WEEKLY

MEETING
RS IBNU SINA
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. T
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Ali Moertopo, Dobo, PP Aru
Nama RS : RS Ibnu Sina
No.RM : 203066
Tgl. MRS : 2 Desember 2019
 ANAMNESIS
Keluhan Utama: Lemas
Anamnesis Terpimpin:

Pasien masuk dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 2 minggu terkahir, memberat dalam 3
hari terkahir. Lemas tidak dipengaruhi oleh aktifitas, disertai dengan nyeri kepala dan sesak napas
yang hilang timbul. Ada batuk tidak berdahak sesekali. Demam tidak ada, gusi berdarah tidak ada,
mimisan tidak ada. Nyeri dada tidak ada, mual-mual ada. Muntah tidak ada. Nyeri pada perut ada
hilang timbul. Makan dan minum dirasakan berkurang. BAK lancar, berwarna seperti air teh. BAB
kesan padat lunak, tidak nyeri, berwarna kuning kehitaman. Riwayat BAB kehitaman encer seperti
kopi ada. Riwayat transfusi ada 2 kali bulan September dan Oktober sebanya 8-9 kantung darah
merah. Riwayat keluarga kelainan darah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kebiasaan
Riwayat penyakit yang sama : ada Riwayat Merokok : tidak ada
Riwayat stroke : tidak ada Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat penyakit hati : tidak ada keluarga :
Riwayat batuk lama : tidak ada Tidak ada penyakit yang sama
Riwayat trauma : tidak ada Riwayat pengobatan :
Riwayat penyakit atopi : tidak ada
-
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi Kurang / Sakit Sedang

Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C (Axilla)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala THT
• Bentuk : normocephal • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
• Ekspresi wajah : lemas
lapang, serumen (-/-)
• Simetris wajah : simetris
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Rambut : rambut hitam, tidak mudah di cabut.
• Deformitas : tidak ada • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Mata • Faring : hiperemis (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Lidah : kotor (-), tremor (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Kelopak mata : edema palpebra (-) • Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Konjungtiva : anemis (+/+)
• Sklera : ikterus (+/+)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
• Payudara : tidak ditemukan kelainan.
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal x sinistra
Auskultasi
• Bunyi nafas : Bronchovesikuler
• Bunyi tambahan :
Ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
• Palpasi : Hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
• Perkusi : Timpani
• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas
• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)
• Palpasi : Akral teraba hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 2 Desember
2019
DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 4.8 x103 µL 4.8-10.8

HGB 6.0 g/dL 12.0-16.0
HCT 17.9 % 37.0-47.0

MCV 95.2 fL 80.0-94.0

MCH 31.9 pg 27.0-31.0
MCHC 33.5 g/dL 33.0-37.0
PLT 203 x 103 µL 150-450
LY % 8.9 % 20.0-40.0
GR % 88.3 % 40.0-70.0
Tanggal 2 Desember 2019

Koagulasi Hasil Nilai Rujukan

PT 17.3 detik 10.8-14.4

APTT 30.5 detik 26.4-37.6

Tanggal 3 Desember 2019

Fungsi Hati Hasil Nilai Rujukan

Bilitubin Total 0.70 mg/dl Dewasa (<1.1)
Neonatus (<11.0)
Bilitubin Direk 0.30 mg/dl Dewasa (<0.30)
Neonatus (<3.0)
Tanggal 3 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

PT 15.3 detik 10.8-14.4

APTT 23.7 detik 26.4-37.6

HBsAg Reaktif Non Reaktif

Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif

 EVALUASI GAMBARAN APUSAN DARAH TEPI
• Keterangan Klinik : Suspek Anemia Hemolitik Autoimun
• Data laboratorium :
Hb : 6.0 gr/dl
Leukosit : 4.8 x 103/ul
Trombosit : 203 x 103/ul

• Eritrosit : Normositik normokrom, anisopoikilositosis, ovalosit (+), anulosit (+), fragmented (+),
polikromasia (+), benda inklusi (-), normoblast(-)
• Leukosit : Jumlah cukup, PMN > Limfosit, granulasi toksik (+), vakuolisasi (+), hipersegmentasi (+), sel muda
(-)
• Trombosit : jumah cukup, morfologi normal

Kesan :
 Anemia normositik normokrom suspek kausa anemia hemolitik disertai leukosit dengan tanda-tanda infeksi
Tanggal 4 Desember
2019
DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 6.4 x103 µL 4.8-10.8

HGB 5.2 g/dL 12.0-16.0
HCT 16.1 % 37.0-47.0

MCV 95.3 fL 80.0-94.0

MCH 30.8 pg 27.0-31.0
MCHC 32.3 g/dL 33.0-37.0
PLT 211 x 103 µL 150-450
LY % 5.1 % 20.0-40.0
GR % 93.5 % 40.0-70.0

ALT/SGPT 36 u/L 10-41

AST?SGOT 15 u/L 10-37

 USG ABDOMEN
• Hepar: membesar dengan echo parenkim menurun homogen. Vaskular dan
bile duct tidak dilatasi.
• GB: bentuk, ukuran dan dinding baik. Tak tampak echo batu/SOL di
dalamnya
• Pancreas dan lien: echo normal
• Kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echodifferensiasi kortex dan medulla
dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi dari pelvocalyceal system. SOL (-)
• VU: Bentuk, ukuran dan dinding normal. Tak tampak echo batu/SOL di
dalamnya
Kesan : Hepatomegaly dengan Gambaran Hepatitis
Tanggal 5 Desember 2019

Coomb’s Test Negatif Negatif

 DIAGNOSA KERJA
• ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
• HEPATITIS B INFEKSI

PENATALAKSANAAN
• IVFD RL 20 tpm
• Metilprednison 125mg/12jam/iv
• Biosanbe 1 tab/12jam/oral
• Lasoprazole 30mg/12jam/oral
• Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
 PENGKAJIAN ANEMIA
HEMOLITIK AUTOIMUN
 Anamnesis

Teori Yang Didapatkan

1. Lemas 1. Ada
2. Mudah lelah 2. Ada
3. Sesak napas 3. Ada, hilang timbul
4. Riwayat sakit sebelumya 4. Ada
 Pemeriksaan Fisik

Teori Yang didapatkan

1. Splenomegali 1. Tidak ada
2. Pucat 2. Ada
3. Ikterus 3. Ada
4. Urin berwarna merah gelap 4. Ada
 Pemeriksaan Penunjang

Teori Yang Didapatkan

1. Lab: 1. Lab:
Hb menurun (sekitar 7-10 g/dl) Hb 6.0 g/dl
MCV normal atau meningkat MCV meningkat (95.2 fL)
2. Sediaan darah tepi : Fragmentasi pada eritrosit 2. Fragmented (+)
3. Test Coom (+) 3. Test Coom (-)
 Tatalaksana
1. Kortiko steroid 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2 minggu
2. Splenektomi
3. Rituximab dan alemtuzumab 100mg/minggu selama 4 minggu
4. Imunosupresi
azathioprin 50-200mg/hari
siklofosamid 50-150mg/hari
5. Terapi transfusi