Metodologi keperawatan

Dosen pembimbing : Ns rahma anisa S.Kp MKep

Kelompok 7
• Ayu widya sari
• Dian anantya
• Nurul afni
• Vivi octaviani
• Widya andriani
 Tinjauan kasus

Bab ini menjelaskan tentang asuhan

keperawatan yang dilakukan pada An.R dengan
diagnosa medis diare yang dilakukan pada
tanggal 6-8 Agustus 2018. Asuhan keperawatan
dimulai dari pengkajian, analisa data,diagnose
keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan. Pengkajian ini dilakukan dengan
metode auto anamnesa ( wawancara dengan
klien langsung), dan allo anamnesa
( wawancara dengan keluarga atau orang
terdekat ), tenaga kesehatan lain ( perawat
ruangan ), pengamatan, observasi,
pemeriksaan fisik, penelaan catatan medis, dan
catatan keperawatan.
 A. Pengkajian Kasus

1. Identitas Klien
Pengkajian melalui anamnesa pada tanggal 6 Agustus 2018 jam 08:30
di ruang rawat ianap Mawar RSUD Muko-muko, dan dari rekam medis
hasil pengkajian didapat An.R usia 18 bulan, jenis kelamin laki-laki,
agama islam, berasal dari praja SP6 Mukomuko, penanggung jawab
Ny. Y selaku ibu klien, pasien masuk melalui IGD RSUD mukomuko ke
ruang rawat inap mawar pada tanggal 5 Agustus 2018.
2. Riwayat kesehatan
a). Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan BAB 7x dan Muntah > 3x dalam sehari disertai
dengan demam.
b). Keluhan saat dikaji
pada saat pengkajian pada tanggal 6 Agustus 2018 di ruangan mawar
di dapatkan keluhan : keadaan umum klien tampak lemah, Ibu klien
mengatakan anaknya deman, tubuh terasa hangat, suhu : 37,7 derajat
celcius, warna kulit kemerahan, ibu klien mengatakan anaknya rewel,
klien tampak rewel dan menangis, ibu klien mengatakan
anaknya sering menangis, ibu klien mengatakan setiap melihat petugas rumah sakit anaknya
menangis, ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan, ibu klien mengatakan anaknya
memuntahkan makanan yang di suapkan, ibu klien mengatakan anaknya hanya meminum susu,
ibu klien mengatakan berat badan anaknya turun dari 8,9 kg menjadi 8,5 kg, berat badan klien
menurun 0,4 kg, ibu klien mengatakan hari ini anaknya sudah BAB sebanyak 4 kali, tanda – tanda
vital, suhu : 37,7 derajat celcius, pernafasan : 26x/ menit , nadi : 120x/menit
c. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami diare atau sakit lain sebelumnya.
e). Riwayat Imunisasi ( imunisasi lengkap )
No.
Jenis Imunisasi Waktu pemberian
Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Frekuensi
1. BCG Usia 3 bulan 1x Demam 1x
2. DPT (1) Usia 4 bulan 1x Demam 1x
3. Polio (1) Baru lahir, 5 1x - 1x
4. Campak
5. Hepatitis 2 bulan 1x Demam 1x

f). Riwayat Pertumbuhan Fisik

Berat Bada : lebih dari 8,5 kg
Panjang Badan : lebih dari 90 cm
g). Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
h) Riwayat psikososial
a. Anak tinggal bersama :orang tua
b. Keadaan lingkungan : lingkungan dengan padat penduduk
c. Kamar klien : gabung bersama ibu dan ayahnya
d. Rumah ada tangga : tidak
e. Hubungan antar keluarga : harmonis
i) Riwayat Spiritual
a. Suport system dalam keluarga : baik
b. Kegiatan keagamaan : anak belum bisa melaksanakan kegiatan
keagamaan
j) Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga sakit dan rawat inap
Keluarga mengatakan jika anaknya belum pernah di rawat di RS dan baru
kali ini anaknya di rawat di RS
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap keluarga mengatakan
tidak pahan tentang prosedur pengobatan di RS serta kurang memahami
tentang sakit yang
 k) Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

KondisiKondisi Sebelum Sakit

Sebelum Sakit Saat
Saat Sakit Sakit
1. Selera makan Baik Klien tampak tidak nafsu
1. Selera  makan Baik
  makan Klien tampak tidak nafsu
2. Jenis Nasi tim, kentang,   makan
  wortel,pucuk kutu Diit RS ( nasi, lauk, pauk, dan
2. Jenis Nasi tim, kentang,
3. Frekuensi 3x/hari buah )
  wortel,pucuk
  kutu MakananDiit RSmasih
dari RS ( nasi,
utuh lauk, pauk,
4. Porsi
3. Frekuensi 1 porsi
3x/hari   dan buah )
    -
Makanan dari RS masih utuh
5. Masalah Tidak ada  
4. Porsi 1 porsi Klien memuntahkan makanan
yang di suapkan
-
5. Masalah Tidak ada
Klien memuntahkan
makanan yang di suapkan
 . Eliminasi ( BAK & BAB )

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan WC Popok

2. Frekuensi BAB 2x/ hari BAK 4-6x/ hari BAB 4x/hari/BAK
menghabiskan 4 popok, lebih
3. Konsistensi Lembek kurang 1.040 ml
Cair +serat
4. Kesulitan Tidak ada
5. Obat pelancar Tidak ada Rewel
Tidak ada

d. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
a. Siang 2 jam 1 jam
b. Malam 10 jam 11 jam
2. Pola tidur Teratur Teratur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur Tidak tidur Tidak ada
4. Kesulitan tidur
 e. personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi 2x sehari menggunakan air Dilap menggunakan air

hangat hangat
2. Cuci rambut 2 hari 1 kali
Belum pernah cuci rambut
3. Gunting kuku 1x/ minggu dengan orang tua
Belum pernanh gunting kuku
4. Gosok gigi Belum memiliki gigi
Belum memiliki gigi

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran : lemah

c. Tanda tanda vital : compos mentis

1. Suhu : 37, 7 derajat celcius
2. Pernafasan :26x/menit
3. Nadi : 120x/menit

d. Berat badan : sebelum sakit 8,9 kg saat sakit 8,5 kg

e. Panjang badan : 60 cm
f. Kepala
Keadaan rambut dan hygiene kepala bersih, warna rambut hitam kecoklatan,
ubun ubun terlihat cekung, penyebaran merata, tidak mudah rontok, tekstur
rambut halus, kening terasa hangat, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri
tekan
g. Muka
Simetris, tidak ada gerakan abnormal, bentuk wajah oval, anak terlihat rewel,
tidak ada nyeri tekan.
h. Mata
Mata tampak cekung, tidak ada peradangan pada pelpebrae,sclera anikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor, midriasis, reflek pupil terhadap cahaya ada,
posisi mata simetris, gerakan bola mata normal tidak ada ptosis atau
exopthalmus.
i. Hidung
Posisi hidung normal, bentuk hidung simetris, keadaan septum tidak ada
peradangan, secret / cairan tidak ada.
j. Telinga
Posisi telinga normal, ukuran / bentuk telinga simetris, lubang telinga bersih,
pemakaian alat bantu tidak ada, dan tidak ada nyeri tekan
a. Mulut
Keadaan gigi sudah ada dan tumbuh di beberapa gigi, gusi merah, lidah bersih,
mukosa bibir tampk kering.
b. Leher
Tidak ada pembengkakan / pembesaran kelenjar thyrlid
c. Thorax dan pernafasan
Bentuk dada simetris, irama pernafasan normal, pengembangan diwaktu
bernafas normal, bunyi ferkusi resonan.
d. Jantung
Teraba ictus cordis, tidak ada pembesaran jantung, auskultasi normal
e. Abdomen
Tidak ada pembesara abdomen, tidak ada pembesaran hati dan lien, tidak ada
nyeri tekanan, bising usus 40x/menit, hasil perkusi di daerah kuadran kiri atas
tympani
f. Inegumen
Kuit tampak kering dan warna kulit kemerahan turgor kelit kembalu lambat,
kulit tidak berkeringat dan teraba hangat
g. Genetalia dan anus
Daerah anus tampak kemerahan
h. Ekstremitas
Terpasang intravena (RL) di ekstremitas atas sinistra, tidak ada pergerakan
abnormal, tonus oto baik, koordinasi gerak terkendali, CRT kembali dalam
tiga detik.
1. Test Diagnosatk

Nama : An.R

Ruangan : Mawar

Tanggal : 06 Agustus 2018

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Rujukan

1 2 3 4
FECES
Makroskopis
- 1 ujud Kuning lembek visual
Mikroskopis +
- leokosit + Eosin 7%
- Telur cacing _
- Amoeba +
- Bakteri +
- Serat makan +
1. Terapi
Nama : An.R
Ruangan : Mawar
Tanggal 07 Agustus 2018

No Nama Obat Dosis Rute Tanggal…Agustus

2029

06 07 08
1 IVFD (RL) 20 tts/menit IV V V V
2 Ondansenteon 3x1 mg IV V V V
3 Ampicilin inj 3x200 mg IV V V V
4 Paracetamol syr 3x3/4 sdt Oral V V V
5 Zine kids syr 1x2 sdt Oral V V V
 B. Analisis data

Nama An.R Dx. : diare

Umur 18 bulan No.RM20 87 31

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subyektif Kehilangan Defisit volume
1. Ibu klien mengatakan anaknya cairan cairan
mencret dan di sertai dengan muntah
sejak 1 minggu yang lalu
2. bu klien mengatakan 1 hari sebelum
masuk RS anaknya BAB 7x dalam sehari
3. lbu klien mengatakan anaknya
kencing menghabiskan 4 popok dalam
satu hari
4. Ibu klien mengatakan jika anaknya
minum susu 7x dalam sehari 5. Ibu klien
mengatakan anaknya hanya minum asi

Data obyektif :
1. Mukosa bibir tampak kering
2. Mata tampak cekung
3. Kulit tampak kering
4. Turgor kulit kembali lambat
5. Ubun-ubun terlihat cekung
6. Urine berwarna kuning pekat
7. Pengeluaran urine lebih kurang 1040
ml dalam sehari
8. BAB 4 kali konsistensi cair dan
berlendir
9. Hasil laboratorium terdapat leukosit
pada feses
10. Suhu tubuh meningk at T: 37,7°C
11. Berat badan klien turun 0,4 Kg
2. Data subyektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya
demam
2. 2. Ibu klien mengatakan anaknya
rewel
Data obyektif
1. Bayi mengangis
2. Kulit tubuh teraba hangat
3. Warna kulit tubuh kemerahan
4. Tanda-tanda vital
5. A. T :37,7°C
6. B. RR: 26 x/menit
7. C. P 120x/menit
3. Data subyektif
1. Keluarga mengatakan bingung
terhadap kondisi anaknya
2. 2 Keluarga mengatakan tidak
paham perawatan di RS
3. 3. Ibu klien mengatakan tidak
tau penyebab dari sakit yang
anaknya alami tentang prosedur
Data obyektif
1. 1.Keluarga tampak dengan
kondisi anaknya
2. Keluarga tampak gelisah
3. Keluarga tampak bertanya
mengenai kondisi anaknya
4. 4. Pendidikan terakhir ibu
SLTA
4. Data subyektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya
rewel
2. Ibu klien mengtakan anaknya
C. Diagnosa Keperawatan

Nama : An.R Dx. : diare

Umur :18 bulan No.RM20 87 31

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
ditemukan teratasi
1. Deficit volume cairan 06 Agustus 08 Agustus Su
yon
o
berhubungan dengan 2018 2018
kehilangan cairan tidak
normal
2. Hpertermi berhubungan 06 Agustus 07 Agustus Su
yon
o
dengan peningkatan 2018 2018
metabolisme
3. Kurang pengetahuan 06 Agustus 06 Agustus Su
yon
o
berhubungan dengan kurang 2018 2018
informasi
4. Ketakutan berhubungan 06 Agustus 06 Agustus Su
yon
o
dengan hospitalisasi 2018 2018
5. Risiko untuk 06 Agustus 08 Agustus Su
yon
o
ketidakseimbangan nutrisi 2018 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
kehilangan nasfu makan,
mual dan muntah
 E. Impleme ntasi Ke pe rawatan

Nama : An.R Dx : Diare

Umur : 18 tahun NO. Reg : 20 87 31

Ruangan : Mawar

No HARI N JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF

TANGG O (WIB
AL D )
K
1. 06 1,2 14.20 1. Mengkaji 1. T : 37,7°C Su
yon
o
Agustus Tanda-tanda RR : 26x/menit
2018 vital P : 120x/menit
5 14,25 2. BB : 8,5 Kg

2. Menimbang
2 14,28 berat badan 3. Klien meminum
An.G serta obat yang
2,1 14.30 menanyaka n diberikan
kepada
keluarga 4. Terpasang IVFD
5,2 14.32 berat badan Ringer Laktat
sebelum dengan
sakit kebutuhan cairan
3. Memberika 30 cc/jam
1 16.05 n dengan infus set
5 16,15 paracetamol makro
per oral 5. Turgor kulit
1 16.20 sebanyak kembali lambat,
3ൗ kulit kering.
4 sendok
teh Tidak

4. Memonitori berkeringat, kulit

5 16.25 ng teraba hangat,
2. 07 5 8.30 1. Menimbang 1. BB : 8,6 Kg su
yon
o
Agustus 1,2 8.32 berat badan 2. T : 36,8°𝐶
2018 klien RR : 22 x/menit
2. Mengukur P : 115
1,5 8.36 benda- x/menit
benda vital 3. Kulit teraba
1 8.40 hangat, turgor
kulit elastis,
3. Memeriksa mukosa bibir
5 9.30 turgor kulit sedikit lembab
dan mukosa 4. Keluarga
bibir mengatakan
2 9.55 anaknya makan
1,2 11.25 4. Menanyaka namun hanya
n kepada sedikit sekitar 2
1 11.30 keluarga sendok
apakah anak
5 13.20 sudah mula i
makan 5. Ibu klien
5 13.22 makanan mengatakan
dari rumah anaknya sudah
1 13.25 sakit atau tidak mual lagi
belum 6. Obat masuk
secara IV
5. Menanyaka 7. Klien meminum
n kepada air yang
ibu apakah disuapkan sekitar
anak masih 100ml
mengala mi 8. Ibu klien
mual mengatakan
6. Injeksi anaknya bab
intravena sebanyak 3 kali
antibiotic 9. Keluarga
E. Evaluasi Keperawatan
Nama : An.R Dx. : diare
Umur :18 bulan No.Reg : 20 87 31
Ruangan : Mawar
NO. HARI/ DIAGNOSA EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN
1 06 Agustus Deficit volume S: Su
yon
o
2018 cairan 1. Ibu klien mengataka n
berhubunga n anaknya masih
dengan kehilanga n mengala mi mencret
cairan tidak 2. Ibu klien mengataka n
normal anaknya hari ini bab 4x
3. Ibu klien mengataka n hari
ini anaknya kencing
menghab iska n 4 popok
4. Ibu klien mengataka n hari
ini anaknya minum susu
7x
5. Ibu klien mengataka n
anaknya belum mau
minum air putih dan
hanya mau minum susu
O:
1. Bibir tampak kering
2. Kulit tampak kering
3. Tugor kulit kembali
lambat
4. Urine berwarna kuning
pekat
5. Suhu tubuh meningk at
T: 37,7 derajat C
A: Tingkat deficit volume cairan,
sedang
2 Hpertermi S: Suyono
berhubungan 1. Ibu klien mengatakan
dengan peningkatan badan anaknya tidak
metabolism terlalu panas
2. Ibu klien mengatakan
anaknya tidur setelah
minum obat
3. Ibu pasien mengatakan
sekarang anaknya tidak
terlalu rewel
O:
1. Anak tidak terlihat rewel
2. TTV
T: 37,3 derajat C
RR: 24 x/menit
P: 120 x/menit
A: hipertermi, sedang
P: lanjutkan intervensi (5,9)
3 Kurang S:
pengetahuan 1. Keluarga mengatakan
berhubungan mengerti dengan
dengan kurang penjelasan mengenai diare
informasi 2. Keluarga mengatakan dari
beberapa tanda gejala
yang dijelaskan ada
beberapa yang dialami
anaknya
3. Keluarga mengatakan
mengetahui kondisi yang
anaknya alami

O:
1. Keluarga tampak
menyimak penjelasan
yang diberikan
2. Keluarga tampak
mengerti dengan
penjelasan mengenai diare
A: masalah teratasi
P: hentikam intervensi
5 Risiko S: Su
yon
o
ketidakseimba nga n 1. Ibu klien mengataka n
nutrisi kurang dari klien tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 2. Ibu klien mengataka n
berhubunga n klien muntah setelah
dengan kehilanga n makan
nafsu makan, mual, 3. Ibu klien mengataka n
Muntah klien hanya mengonsumsi
asi saja
4. Ibu klien mengataka n
bahwa berat badan
anaknya turun dari 8,9kg
menjadi 8,5kg
O :
1. Keadaan umum lemah
2. Konjungtiva anemis
3. Mukosa bibir kering
4. Klien menolak untuk
makan
5. Makanan dari RS
masih utuh
6. BB : 8,6 kg
7. Bising usus 40 x/menit
8. Tampak terpasang
infuse
A: Resiko ketidakseimba nga n
nutris i belum teratasi
P: Lanjutan interve ns i
(5,6,7,9,14)