Dokument

asi
Pendahuluan
Komunikasi Bukti dlm
scra lisan & kekuatan hukum,
penelitian, jasa
t’tulis profesi

Farklin → PTO,
rekonsiliasi

Tuj. Pertnggng jwbn evaluasi

plynan pendidikan &
penelitian
Dokumentasi

Dokumentasi adalah bagian dari sistem informasi

manajemen yang meliputi :
- Panduan ( Pedoman) mutu
- Standar Prosedur Operasional (SPO)
- lnstruksi kerja, protokol kerja
- Catatan, laporan, label / penandaan,
 Tujuan pendokumentasian
1. Merupakan bukti yang dapat dipercaya terhadap pemenuhan ki
nerja
2. Sebagai dokumentasi catatan mutu terhadap semua aspek pel
ayanan, pengawasan mutu dan jaminan mutu
3. Bahan pendidikan dan penelitian kegiatan
4. Dokumentasi tertulis yang jelas mencegah terjadinya kesalahan
5. Menyediakan jaminan bahwa aktivitas yang berhubungan deng
an mutu telah dilaksanakan secara tepat sesuai dengan prosed
ur yang telah direncanakan dan disetujui.
6. Karyawan mengetahui apa yang harus dilakukan
7. Tanggung jawab dan wewenang diidentifikasi
8. Format untuk dasar perbaikan
Dokumen Pelayanan Kefarmasian
Pedoman Cara Pelayanan
Kefarmasian yang Baik,

Sumber informasi yang ditetapkan

oleh peraturan perundangan yang
berlaku,

Patient Medication Record (PMR),

Monitoring Efek Samping Obat

(MESO).

Standar Prosedur Operasional

(SPO).
Dokumentasi praktik visite

Pendokumentasian adalah kegiatan merekam

praktik visite yang meliputi:
• Informasi penggunaan obat
• Perubahan terapi
• Catatan kajian penggunaan obat → masalah
terkait penggunaan obat, rekomendasi, hasil
diskusi dengan dokter yang merawat, imple
mentasi, hasil terapi
 Penyimpanan dokumen
Nama pasien
Disusun
dan tanggal Nomor MR
berdasarkan
lahir

Harus dikelola Hal yang harus

dengan baik diperhatikan Agar mudah
sehingga oleh apoteker → ditelusuri
terjaga dokumen kembali
kerahasiaannya bersifat rahasia

Etik penelitian →
publikasi hasil
penelitian → identitas
pasien harus
disamarkan.
 Metode PTO
Salah satu metode sistematis yang dapat
digunakan dalam PTO adalah Subjective
Objective Assessment Planning
(SOAP).
 S : Subjective

Data Subyektif
• gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
• Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak
Langkah-Langkah
nafas.
Pelaksanaan
• Lakukan penelusuran rekam medik
→ rwyt alergi, obat, sosial
• Lakukan interview
• Lakukan pencatatan hasil temuan
pada a dan b pada lembar CPPT
O : Objective
Data obyektif adalah tanda/gejala yang
terukur oleh tenaga kesehatan

Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan

darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan),
hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

Langkah Pelaksanaan

Data Tanda-Tanda Vital (TTV) disalin dari hasil

observasi profesi lain yang terkait dengan
penggunaan obat.

Data laboratorium disalin dari hasil

pemeriksaan laboratorium terkait dengan
penggunaan obat.

Data farmakokinetik obat disalin dari buku

teks yang terpercaya.

Data klinis → gejala klinis yang ditimbulkan

akibat dari penggunaan obat.
 A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan
analisis

Tuj → untuk menilai keberhasilan terapi, meminimalkan

efek yang tidak dikehendaki dan kemungkinan adanya
masalah baru terkait obat.

Lakukan penilaian terhadap data S dan O dengan

mengacu pada prinsip farmakoterapi, EBM, guideline
terkait untuk menentukan ada-tidaknya DRP.

DRP yang ditemukan dituliskan dengan menggunakan

kalimat yang tidak menjustifikasi profesi tertentu namun
dapat menampilkan permasalahan terkait obat

Contoh penulisan DRP pada lembar CPPT dalam RM

terkait hasil asesmen di atas adalah “dosis glimepiride
belum cukup....” atau “ dosis glimepiride perlu
ditingkatkan......”.
 P : Plans
Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adal
ah menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk
menyelesaikan masalah.

Plan dapat memuat hal-hal berikut:

a. Rekomendasi Terapi obat untuk setiap DRP lengka
p dengan dosisnya
b. Rencana Monitoring Terapi Obat (MTO)
c. Rencana Konseling
Rekomendasi
Memberikan alternatif terapi → stop obat, memodifikasi dosis atau interval pemberian,
merubah rute pemberian.

Mengedukasi pasien.

Pemeriksaan laboratorium.

Perubahan pola makan atau penggunaan nutrisi

Pemeriksaan parameter klinis lebih sering.

Petunjuk praktis dalam pencatatan
dokumentasi
Dokumentasi dibuat dalam formulir
khusus yang telah disepakati
Informasi sebaiknya ditulis singkat dan
jelas (bentuk frase bukankalimat
lengkap)
Informasi yang ditulis hanya berisi data
untuk mendukung assessment dan plans
Setiap masalah dan rekomendasinya
dibuat secara sistematis

Singkatan yang lazim

Data dikategorikan dengan tepat

Parameter yang digunakan sedapat

mungkin terukur
 Tindak Lanjut
• Hasil identifikasi masalah terkait obat dan rekomen
dasi yang telah dibuat oleh apoteker → harus diko
munikasikan kepada tenaga kesehatan terkait.
• Kerjasama dengan tenaga kesehatan → untuk men
goptimalkan pencapaian tujuan terapi.
• Informasi dari dokter tentang kondisi pasien →
untuk menetapkan target terapi yang optimal.
• Komunikasi yang efektif dengan tenaga kesehatan l
ain → untuk mencegah kemungkinan timbulnya ma
salah baru.
Hal yang penting untuk diketahui
1. Lembar daftar pemberian obat pasien Rajal dan Ranap
merupakan dokumen layanan kefarmasian yang paling penting
dalam lingkungan Rumah Sakit
2. Penggunaan lembar daftar pemberian obat pasien rawat inap
yang terancang dengan baik akan mengurangi risiko klinis
pengobatan, serta menunjang farmasi klinis dan pelayanan
kefarmasian
3. Tujuan lembar daftar pengobatan pasien adalah untuk :
- menyatakan dengan jelas pengobatan apa yang diberikan
kepada pasien
- Memastikan bahwa pengobatan yang diberikan telah sesuai
dengan instruksinya
- mencatat apa yang telah dilakukan dan apa yang tidak
dilakukan (disertai alasan)
- memungkinkan pemantauan klinis
- Membantu menjaga standar kualitas
4. Setiap lembar daftar pengobatan pasien rawat inap harus di cek
secara rutin oleh farmasis untuk memastikan bahwa :
-Instruksi penulis resep sudah jelas dan akurat
-Dosis, bentuk sediaan dan frekuensi pemberian sudah tepat
- keseluruhan pengobatan yang diterima merupakan yang paling
tepat begi tiap individu.

5. Alasan utama pengesahan resep yaitu untuk :

-Memastikan bahwa apa yang dimaksudkan oleh dokter tidak
menimbulkan kemungkinan terjadinya kekeliruan penafsiran.
- meminimalkan risiko kesalahan pemberian obat
-Memastikan pemberian obat yang tepat

6. Untuk memantau efek pengobatan pada pasien, farmasis harus

melakukan cek klinis yang rutin dan seksama pada lembar daftar
pengobatan pasien rawat inap, sebagai akibatnya farmasis harus
memperhatikan SEMUA pengobatan yang diterima pasien yang
diresepkan dan yang dibeli sendiri.
Dokementasi tertulis yang jelas akan mencegah resiko kesalahan
akibat komunikasi lisan saja dan kesalahan akibat tulisan tangan yang
tidak jelas, sangatlah penting bahwa semua resep untuk pasien ditulis
pada satu lembar daftar pemberian obat, terutama jika lebih dari satu
dokter yang terlibat. Instruksi yang ditulis pada secarik kertas TIDAK
DAPAT diterima. Semua pengobatan yang diresepkan harus ditulis
pada lembar daftar tertentu.

Legibilitas (sifat mudah dibaca) suatu dokumen juga menjadi amat

penting. Segala hal yang tidak pasti dan potensial menimbulkan
kekeliruan penafsiran harus dihilangkan. Dokumentasi merupakan
jaminan mutu yang dibuat tampak.

“Medicines Control Agency (inggris)” : “if it isn’t documented it’s a

rumour” yang artinya apapun yang tidak diresepkan secara tertulis
dan ditanda tangani oleh dokter TIDAK boleh diberikan kepada
pasien.
Peran Farmasis memastikan bahwa semua penulisan resep
obat adalah rasional, berbasis bukti dan tepat bagi
individu. Farmasis klinis harus bertujuan memaksimalkan
khasiat obat, meminimalkan toksisitas obat,
mempromosikan efektivitas biaya obat ( cost –
effectiveness) dan menghormati pilihan pasien. Dalam
kaitannya dengan pengelolaan resiko klinis ( Clinical risk
management) farmasis mempunyai tanggung jawab untuk
melindungi pasien dari bahaya yang tidak diharapkan
akibat penggunaan obat yang tidak tepat.
Banyak pasien mungkin menggunakan obat – obat herbal atau
tradisional, yang mungkin tidak tercatat pada lembar daftar
pemberian obat. Obat – obat tersebut tetap harus menjadi
pertimbangan, dalam lingkungan RS, farmasis harus diberi akses ke
semua rekam medis pasien dan melakukan komunikasi secara rutin
dengan pasien, kerabat pasien maupun tenaga kesehatan professional
lainnya.

Kunjungan rutin farmasi klinis ke bangsal memungkinkan pemeriksaan

dan pengesahan semua lembar daftar pemberian obat pasien rawat
inap. Staf bangsal harus menyimpan lembar daftar pemberian obat di
bangsal dan mendiskusikan masalah pengobatan yang ada dengan
farmasis. Sangat penting bahwa lembar daftar pemberian obat
seharusnya tersedia untuk staf medis, hal ini untuk menghindari dosis
yang tertinggal, kehadran farmasis dapat digabungkan dengan fungsi
suplai obat. Sebagai contoh farmasis dapat memesan suplai obat dari
instalasi farmasi untuk obat – obat yang tidak disediakan secara rutin
di bangsal.
Hal – hal yang disarankan pencantumannya dalam rancangan
lembar daftar pemberian obat pasien

1. Demografi pasien (nama, jenis kelamin, alamat, tanggal lahir, berat badan,
nomor MR, nama bangsal, dokter yang menangani, tanggal paien masuk
RS, diet dan instruksi khusus, sensitivitas terhadap obat).
2. Obat – obat yang hanya diberikan sat kali dan obat-obat pra medikasi
3. Resep variasi dosis ( contoh warfarin)
4. Variasi dosis insulin (skala perhitungan dimana dosis dapat disesuaikan
keadaan / sliding scale) dan catatan pemberian.
5. Pemberian obat rutin (termasuk tanggal pertama kali diresepkan, nama
obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, petunjuk lain, tanggal obat
dihentikan, pengesahan oleh farmasis)
6. Resep antibiotik (termasuk jumlah hari pemberian / Tanggal evaluasi)
7. Resep obat hanya jika perlu (termasuk frekuensi / jumlah dosis
maksimum)
8. Lembar pencatatan infus intravena / terapi dialisis (termasuk jenis cairan,
volume, jangka waktu pemberian, obat yang ditambahkan beserta
dosisnya, waktu mulai / selesai)
9. Pengecualian terhadap perintah resep. Hal tersebut dicatat oleh
perawat, disertai alasan ketidakpatuhannya (misal : obat tidak
tersedia, pasien tertidur.
10. Ringkasan penghentian terapi secara mendadak, termasuk
alasannya ( contoh efek samping obat)
11. Resep obat – obat yang dibawa pulang.

Tidak ada rancangan umum yang dapat memenuhi kebutuhan

setiap RS, isinya harus dibuat sesuai kebutuhan masing – masing
RS
 Pemantauan Lembar Daftar Pemberian Obat oleh Farmasis

Setiap lembar daftar pemberian obat pasien rawat inap harus dicek secara
rutin untuk memastikan bahwa :
1. Instruksi dokter sudah jelas dan akurat
2. Dosis, bentuk sediaan dan frekuensi pemberian sudah tepat
3. Keseluruhan pengobatan yang diterima merupakan yang paling tepat
bagi tiap individu
 Hal – hal yang perlu dipertimbangkan dalam pemeriksaan resep

1. Apakah oabt tersebut paling berkhasiat untuk pasien ?

2. Tepatkah dosis dan frekuensi pemberian obat yang diresepkan ?
3. Tepatkah rute pemberian obat ? Contohnya oral, bolus atau IV, IM,
Subkutan, topikal atau rektal ?
4. Apaka pasien mempunyai sensitivitas terhadap obat atau alergi ?
5. Adakan instruksi tambahan yang diperlukan ? Contoh dengan
makanan untuk obat AINS atau saat perut kosong untuk penisilin
6. Adakah kontraindikasi ?
7. Adakah Interaksi obat atau efek samping obat
8. Adakah diantara obat – obat tersebut yang memerlukan pemantauan
pasien (contohnya hasil biokimia, konsentrasi serum, titrasi dosis)
9. Apakah suatu obat diresepkan untuk mengatasi efek samping obat lain
? Contoh antihistamin untuk mengatasi ruam yang disebabkan obat
10.Apakah lembar daftar pemberian obat ditulis secara legal,
ditandatangani dan diberi tanggal ? (hal ini terutama menjadi
perhatian pada obat – obat yang penggunaannya di control ketat
misalnya analgetik opioid)
11. Apakah bangsal mempunyai suplai semua obat tersebut ? Dalam
hal ini termasuk stok bangsal, obat yang disiapkan oleh instalasi
farmasi untuk pasien atau obat yang dibawa oleh pasien ke RS (obat
pasien itu sendiri).
12. Tersediakah obat tersebut secara komersil atau apakah produk
tersebut perlu dibuat secara khusus untuk pasien ?
13. Siapakah yang memberikan obat ? Apakah pasien yang
memberikannya sendiri ataukah staff keperawatan yang
memberikannya ?
Perlu diingat bahwa pemantauan suatu lembar daftar pemberian obat
bermanfaat untuk 2 fungsi yaitu :
1. Komponen Klinis
2. Komponen Suplai obat
Farmasis harus di dorong untuk memperhatikan keduanya secara
bersamaan dan tidak secara terpisah. Tanpa suplai obat, pasien tidak
adapat diobati, sebaliknya tanpa masukan klinis, pasien mungkin
tidak mendapatkan pengobatan yang optimal dan bahkan dapat
berisiko.

Pasien – Pasien rentan pengobatan

1. Yang sangat muda, terutama jika dilahirkan prematur
2. Yang lanjut usia
3. Pasien yang gagal ginjal, hati dan jantung
4. Pasien dengan penyakit akut
5. Pasien dengan penyakit yang tidak stabil
6. Pasien yang memiliki kecenderungan secara genetik
7. Pasien yang ditangani lebih dari satu dokter