DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR 2020 Case Report
Neuropathic Pain

Muhammad Fiqri Fadillah

111 2018 1015
Pembimbing: dr. Fendy Dwimartyono, Sp.An
IDENTITAS

  Nama : Ny. H
 Usia                     : 37 tahun
 Status                   : menikah

 Pekerjaan             : IRT

 Agama                  : Islam

 Tanggal masuk    : 20 Februari 2018

ANAMNESIS

 Keluhan Utama:

Nyeri punggung bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien perempuan masuk RS dengan  keluhan  nyeri punggung bawah  yang
dialami sejak ± 5 hari yang  lalu sebelum MRS. Nyerinya terus-menerus. Sehingga Pasien
tidak dapat duduk dan berjalan terlalu lama. Nyeri yang dirasakan sifatnya yakni seperti
rasa tertusuk-tusuk, rasa tebal, dan kram-kram. Nyeri menjalar ke lutut. Pasien sering
merasakan hal seperti ini setelah pulang dari perjalanan jauh. VAS pasien : 6. Pasien tidak
merasa kelemahan tubuh satu sisi (-), sulit bicara (-), gangguan menelan/tersedak (-),
gangguan penglihatan (-), Demam (-), Kejang (-), pingsan  (-), riwayat trauma (-),
mengkonsumsi obat (-), mual (-), muntah (-). Buang air besar dan buang air kecil dalam
batas normal. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-), Alergi obat (-), riwayat
hipertensi dan  diabetes melitus  tidak diketahui.
PEMERIKSAAN FISIK
A.    Status Present
 Kesadaran : E 4 M6 V5
 Tensi              : 110/70 mmHg
 Nadi             : 84 x/i
 Respirasi : 20 x/i
 Suhu     : 36⁰C
 Gizi                : Baik
 Anemia    : tidak didapatkan
 Ikterus          : tidak didapatkan
 Sianosis     : tidak didapatkan
 Toraks            : dextra/sinistra simetris
 Jantung       : bunyi jantung I/II regular
 Paru-paru      : wheezing (-), rhonki (-)
 Abdomen     : peristaltik usus (+) kesan normal
PEMERIKSAAN FISIK
B.    Status Neurologis - Sikap            : normal

 GCS : E 4 M6 V5 - Pergerakan : normal e. Nervus VII (Nervus Fasialis) :

DBN
1. Kepala :  Kaku kuduk : (-)
f. Nervus VIII (Nervus Okatvus) :
- Bentuk   : Normocephal 3. Urat Saraf Kranial DBN
(Nervus Kranialis)
- Penonjolan : DBN g. Nervus IX (Glosofaringeus) :
a. Nervus I (Nervus olfaktorius) DBN
- Posisi          : DBN : DBN
h. Nervus X (Nervus Vagus) : DBN
- Pulsasi         : DBN b. Nervus II (Nervus optikus) :
i. Nervus XI (Nervus Aksesorius) :
DBN
2.   Leher         : DBN
c. Nervus III, IV, VI (Nervus
j. Nervus XII (Nervus Hipoglosus) :
Okulomotorius, Trochlearis,
PEMERIKSAAN FISIK

4. Badan dan Anggota Gerak 6)      Refleks kremaster :

tde                      tde
a. Badan
7)      Sensibilitas
1)      Bentuk kolumna Vertebralis :
DBN                      - Taktil (raba halus) : +                         +

2)      Pergerakan kolumna vertebralis : - Nyeri : +                         +

DBN                         
- Suhu : tde                      tde 
3)      Refleks kulit perut atas :
tde                      tde          

4)      Refleks kulit perut tengah  : tde

                     tde          

5)      Refleks kulit perut bawah :      

PEMERIKSAAN FISIK

b. Anggota Gerak
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin   :  SGPT                         : 18,0 U/L

- WBC       : 8,58X103/UL  Ureum                      : 17,0 mg/dl

- RBC        : 5,01X106/UL  Kreatinin                  : 0,7 mg/dl

- HGB        : 13,8 G/dl  Asam Urat               : 5,3 mg/dl

-  HCT         : 43,8 %  Kolesterol Total       : 193 mg/dl

- MCV       : 87,4 FL  Trigliserida                : 254 mg/dl (↑)

- PLT          : 444X103/ul (↑)  Kolesterol HDL         : 42 mg/dl

 LED         : 35 mm (↑)  Kolesterol LDL         : 133 mg/dl (↑)

 Glukosa Puasa           : 82 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi : - Discus intervertebralis tidak menyempit

- Jaringan lunak sekitarnya baik

Foto polos lumbosakral AP/Lateral
kanan Kesan:
Hasil pemeriksaan : - Kurva lordosis vertebra lumbalis melurus
- Alignment tulang lumbosakral baik namun kurva lordosis
mungkin suatu muscle  spasme
vertebra lumbalis melurus
- Spondylosis lumbalis
- Tampak osteofit pada aspek anterior CV. L 2

- Tulang-tulang intak tidak tampak tanda-tanda fraktur atau

dislokasi tulang

- Mineralisasi tulang baik

 DIAGNOSIS

Low Back Pain ec. Spondylosis Lumbalis

PENATALAKSANAAN

 Medikamentosa           :

- IVFD RL 20 tpm

- Ketorolac 1 amp/8 jam/iv  Nonmedikamentosa:

- Ranitidin 50 mg/12j/iv •      Edukasi pasien mengenai penyakit

dan prognosisnya
- Gabapentin 100mg 2x1
•      Fisioterapi
- Mecobalamin tab 2x1

- Atorvastatin 20 mg 1x1
Syukron Jazakallah
Khairan