ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA KLIEN LUKA
BAKAR.

AR
PATHOFISIOLOGI:

 Luka bakar disebabkan pengalihan

energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh.
 Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radia
elektromagnetik.
 Luka bakar dapat dikelompokkan
menjadi LB termal, radiasi atau
kimia.
 Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel.
 Kulit dan mukosa saluran nafas
atas merupakan lokasi destruksi
jaringan.
 Jaringan yang dalam termasuk
organ visera dpt mengalami
kerusakan karena luka bakar
elektrik atau kontak lama dengan
agen penyebab.
 Dalamnya LB bergantung pada
suhu agen penyebab.
 Nekrosis dan kegagalan organ
dapat terjadi.
Luka bakar mengakibatkan
peningkatan permeabilitas
pembuluh darah terhadap :
air, Natrium, Klorida, Protein
tubuh.

Kesemuanya meninggalkan sel

dan menyebabkan terjadinya
oedema. Kemudian dapat terjadi
hipovolemia dan
hemokonsentrasi.
 Faktor-faktor kehilangan Cairan
tubuh :

1. Peningkatan Mineralokortikoid.
- Retensi air, natrium, klorida.
- Ekresi kalium.
2. Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah: keluarnya
elektrolit dan protein dari
pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotik intra
sel dan ekstra sel.
Luka Bakar akan mengakibatkan , tidak
hanya kerusakan kulit, tetapi juga
mempengaruhi seluruh sistem tubuh
klien.

Seluruh Sistem tubuh klien

menunjukan perubahan reaksi fisiologis
sebagai respon kompensasi terhadap
lukabakar.

Pada luka bakar yang luas (mayor)

tubuh tidak mampu lagi untuk
mengkompensasi sehingga timbul
berbagai macam komplikasi.
Manifestasi Sistemik Tubuh
meliputi

 Respon Kardio Vaskuler.

Perpindahan cairan dari

intravaskuler ke ekstravaskuler
melalui kebocoran kapiler yang
mengakibatkan kehilangan natrium,
air dan protein plasma serta oedema
jaringan yang diikuti dengan;
penurunan curah jantung,
hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor,
oedema menyeluruh.
 Respon Renalis .

Dengan menurunnya
volume intra vaskuler,
maka aliran plasma ke
ginjal dan GFR (Laju
Filtrasi glomerulus akan
menurun yang
mengakibatkan haluran
urine menurun. Jika
resusitasi cairan tidak
adekuat/terlambat maka
kemungkinan terjadi
gagal ginjal akut.
• Respon Gastrointestinal.

Respon umum yang biasa

terjadi pada klien luka bakar
>20 % adalah penurunan
aktivitas gastrointestinal. Hal
ini disebabkan oleh kombinasi
efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon
endokrin terhadap adanya
perlukaan yang luas.
Pemasangan NGT akan
mencegah terjadinya distensi
abdomen, muntah dan
potensial aspirasi.
• Respon Immunologi:

Respon immunologi dibedakan

dalam dua , yaitu :
1. Respon barier mekanik. Sebagai
barie mekanik, kulit berfungsi
sebagai mekanisme pertahanan
diri yang penting dari
organisme yang mungkin
masuk.
2.Respon immun selular.
 Respon Pulmoner

- Meskipun tidak terdpt cedera pulmoner,

hipoksia dapat dijumpai.
- Pada kondisi berat konsumsi Oksigen
oleh tubuh akan meningkat dua kali lipat.
- Cedera pulomer : saluran nafas atas dan
cedera dibawah glotis.
- Karbonmonoksida merupakan gas yang
paling sering menimbulkan cedera
inhalasi.
- Penurunan kelenturan paru, penurunan
kadar Oksigen serum dan asidosis
respiratorik dpt terjadi dalam 5 hari
pertama setelah LB.
 Indikator Kemungkinan Kerusakan
Paru :
 Riwayat LB di daerah yg tertutup.
 LB pada wajah dan leher.
 Rambut hidung gosong.
 Suara yg menjadi parau,
perubahan suara, batuk kering,
stridor, sputum yg penuh jelaga.
 Sputum yg berdarah.
 Pernafasan yg berat atau takipnea
dan tanda-tanda penurunan kadar
oksigen lain.
 Eritema dan pembentukan lepuh
pd mukosa oral atau faring.
 Kedalam Luka Bakar

 LB Derajat Satu :
Epidermis mengalami kerusakan,
dan sebagian dermis turut cedera.
Luka tersebut bisa terasa nyeri,
tampak kemerahan, dan kering.
 LB Derajat Dua:
Destruksi epidermis serta bagian
atas dermis dan cedera pada
bagian dermis yang lebih dalam.
Luka terasa nyeri, merah , eksudasi
cairan. Pemutihan jaringan yang
terbakar diikuti oleh pengisian
kembali kapiler, folikel rambut
masih utuh.
 LB Derajat Tiga :
Destruksi total epidermis serta
dermis dan pada sebagian kasus,
jaringan yang ada dibawahnya.
Warna LB sangat bervariasi.
Daerah yang terbakar tdk terasa
nyeri karena serabut saraf
hancur. Folikel rambut dan
kelenjar keringat rusak.

Umumnya LB memiliki kedalaman

yang tidak seragam.
 PENENTUAN LUAS LUKA BAKAR:

 Rumus Sembilan (role of Nines).

Cara cepat menghitung Luas LB.
Menggunakan persentase dlm
kelipatn sembilan terhadap
permukaan tubuh yg luas.
 Metode Lund dan Browder;
Metoda yg lebih tepat. Mengakui
presentasi luas LB pd berbagai
bagian anatomik, khususnya
kepala dan tungkai, akan
berubah menurut pertumbuhan.
 Metode Telapak Tangan. Lebar
telapak tangan pasien sebesar 1
%.
Rule of nine
 Perawatan Luka Baka
FASE RESUSITASI/DARURAT:

Perawatan Di Tempat Kejadian

 Mematikan Api.

 Mendinginkan LB.

 Melepaskan benda

Penghalang.
 Menutup LB.

 Mengirigasi LB kimia.

 Air way, breathing dan

circulation manajemen.
Penetalaksanaan Medik

 Prioritas Utama tetap ABC.

 Sesudah Respirasi dan sirkulasi
adekuat, perhatikan luka
bakarnya.
 Tentukan luas Luka Bakar.
 Pasang kateter urin indwelling
 Jika LB luas pasang NGT.
 Propolaksis Tetanus.
 Perhatikan kebutuhan psikologis
pasien.
 Penggantian Cairan
 Kebutuhan cairan yg diproyeksikan
dalam 24 jam pertama dihitung
berdasarkan luas luka bakar.
 Rumus konsensus :
2-4 ml X kg berat badan X % LB.
 Kombinasi cairan :
1. Koloid: whole blood, plasma,
dll.
2. Kristaloid/elektrolit: NaCl, RL
 Rumus ini hanya sebagai panduan:
determinan yg utama adalah respon
pasien yaitu :
Frekuensi jantung, tekanan
darah dan haluaran urine.
Tujuan pemberian cairan
adalah;
 Tekanan sistolik melebihi 100

mmHg.
 Frekuensi nadi kurang dari

110/mnt.
 Keluaran urine: 30-50

ml/jam.
 Indikator lain nilai

hematokrit, Hb, dan kadar

Natrium serum.
Perencanaan Keperawatan:
1. Meningkatkan pertukaran gas dan
bersihan jalan nafas.
2. Memulihkan Keseimbangan cairan
dan Elektrolit.
3. Mempertahankan suhu tubuh
normal.
4. Mengurangi nyeri dan Ansietas.
5. Pemantauan dan Penatalksanaan
Komplikasi:
- Gagal Nafas akut.
- Syok Sirkulasi.
- GGA
- Sindrom kompartemen.
- Ileus Paralitik & Tukak Curling
 Perawatan Luka Bakar
Fase akut / Intermediet
 Fase akut berlangsung setelah fase
resusitasi, dimulai 48-72 jam setelah
terjadi LB.
 Perhatian ditujukan pada pengkajian
dan pemeliharaan status respirasi,
sirkulasi, keseimbangan cairan
elektrolit, dan prioritas utama pada
perawatan luka bakar dan pengendalian
nyeri.
 LB merupakan luka yang unik. Dengan
cepat akan didiami bakteri patogen,
mengalami eksudasi dengan
perembesan sejumlah protein, air serta
elektrolit, dan kerap kali memerlukan
pencangkokan.
 Perencanaan Keperawatan:

1. Memulihkan keseimbangan Cairan.

Cegah terjadi kelebihan cairan. Pantau
ketat intake dan out put cairan.
2. Mendeteksi dan mencegah infeksi.
Penerapan tehnik aseptik dalam
prosedur perawatan luka.Pemberian
terapi antibiotik topikal.
3. Mempetahankan nutrisi yang adekuat.
4. Memperbaiki integritas kulit dengan
Perawatan Luka. Perawatan luka
terbuka dan tertutup.Debridemen,
Perawatan Skin Graft.
5. Mengurangi nyeri dan
ketidaknyamanan. Gunakan
analgetik sebelum ganti
balutan. Lakukan teknik
manajemen nyeri.
6. Meningkatkan mobilitas fisik.
Untuk mencegah komplikasi
akibat immobilisasi.
7. Memperkuat strategi koping.
8. Mendukung pasien dan proses
dlm Keluarga.
Pemantauan dan
Penatalaksanaan
Komplikasi Potensial:
 GGK, jantung kongestif dan
edema Paru.
 Sepsis.
 Gagal nafas akut dan ARDS
(acute respiratory distress
syndrome).
 Kerusakan organ visera.
 Prinsip Perawatan
Luka

A. Perawatan Luka bakar secara Terbuka.

Perawatan secara terbuka dilakukan dengan

tidak menutup luka bakar tersebut.
Perawatan secara terbuka ini kurang sesuai
untuk kondisi di Indonesia, karena
tingginya kelembaban udara memudahkan
timbulnya infeksi pada luka bakar yang dirawat
secara terbuka. Selain itu perawatan luka
secara terbuka memudahkan penguapan yang
akan berakhir dengan mudah terjadinya
dehidrasi berulang.
B. Perawatan Luka bakar secara
Tertutup.

Perawatan dilakukan dengan menutup

luka bakar.
Keuntungan dengan cara ini adalah
berkurangnya penguapan dan
memperkecil kemungkinan infeksi
dengan mengurangi pemaparan terhadap
mikroorganisme.
Tehnik Mengganti
Balutan
 Identifikasi kondisi luka
 Mencuci tangan
 Persiapkan alat luka
(dressing kit)
 Jelaskan pada pasien
 Setting alat (steril, bersih,
kotor)
 Mengatur posisi pasien
 Lindungi alas tempat tidur
agar tidak tercemar kotoran
Irigasi Luka
 Menggunakan sarung tangan
steril
 Masukkan cairan irigasi
dalam tempatnya dan
gunakan spuit yang sesuai
 Irigasi pada luka dari arah
proksimal ke distal
 Bila sarung tangan terinfeksi,
ganti dengan yang baru
Aseptik universal
precaution
 Tehnik & sikap perawat
adalah peran utama dalam
kontaminasi luka
 Tehnik aseptik menurunkan
resiko bertambahnya jumlah
mikroba pada luka
 Asepsis universal adalah
sesuai dan esensial untuk
perawatan luka.
Beberapa sediaan
untuk perawatan luka
bakar
 Sediaan perak (Silver)
 Feracrylum 1%
 Calsium Alginate
 Hidrokoloid
 Grasstule
 Hidrogel
 Zinc atau Copper
ICU/ Centre BURN /
Split thickness skin
graft
edema pada luka
bakar
Luka bakar terinfeksi
 Jaringan yang Tes Jarum “Pin
Klasifikasi Klinis Waktu Sembuh Hasil
rusak prick”

I Epidermis •Sakit Hiperalgesi 7 hari Normal

•Merah
•Kering

II Sebagian dermis, Sakit merah/kuning, Hiperalgesi atau 7 – 14 hari Normal, pucat,

Dangkal folikel, rambut dan basah, bula normal berbintik
kelenjar keringat
utuh

Dalam Hanya kelenjar Sakit merah/kuning, Hipoalgesi 14 – 31 hari Pucat,

keringat yang utuh basah, bula depigmentasi,
rata, mengkilat,
rambut (-),
cicatrix, hipertropi

III Dermis seluruhnya Tidak sakit, putih, Analgesi 21 hari Cicatrix, hipertro
coklat, hitam, kering persekundam
Resistensi = Meninggi dengan cepat dan turun perlahan-lahan
pembuluh
pulmonal

Fungsi paru = Menurun sebanding dengan beratnya LB, sekalipun

tanpapneumonia tanpa trauma inhalasi

BSP = Terdapat retensi sebanding dengan luas LB, naik

dengan cepat dan berlangsung berminggu-minggu
Renin =Meningkat sebanding dengan luas
angiotensin LB, terutama pada anak-anak
ACTH =Meningkat tes toleransi glukosa
Glukagon abnormal gula tetapi dalam puasa
tidak begitu meningkat
GH =Naik selama 2 minggu pertama
kemudian agak turun (tetap di atas
normal sampai 6-8 minggu)
insulin =Sampai 2-3 minggu berkurang,
SGOT, SGPT = Segera naik, mencapai puncaknya dalam 2-3 hari,
kadar terendah dalam minggu
pertama
berlangsung berminggu-minggu. Akibat kerusakan hati
Kortisol =Segera meningkat sampai 2-4 kali
Aldosteron =Naik, biasanya normal kembali
setelah 1 minggu
Protein =Menurun dengan cepat dan untuk
waktu lama
Albumin =Idem, sampai luka tertutup.
Produksi berkurang dan
katabolisme 2-3 kali dan normal
Globulin =Menurun pada fase awal I lalu
meningkat 5-7 kali. Katabolisme 2-3
kali normal tapi produksi bertambah
dengan cepat
Fungsi ginjal = Menurun karena sirkulasi darah ke ginjal menurun.
IgG =Segera berkurang, diikuti dengan
peningkatan yang lambat
Fungsi kembali normal dengan resusitasi adekuat
IgM =Pada orang dewasa tidak banyak
berubah, tetapi pada anak-anak
perubahan seperti pada IgG
Asam lemak =Meningkat sebanding dengan luas
bebas LB tetapi tidak lama

Trigliserid=Idem
Kolesterol =Berkurang sebanding dengan luas
Penguapan air = LB yang mengenai sebagian tebal kulit dan daerah
LB
Fosfolipid =Idem
donor kulit menguapkan air dengan kecepatan sedang
Eritrosit =Segera berkurang sebanding
dengan luas dan adalam LB. Masa
LB yang mengenai seluruh tebal kulit menguapkan air
Lekosit
hidupnya hanya 30% dan normal
=Sejak awal meningkat dan

sangat cepat, besarnya 15-20 kali normal. Perhitungan

berlangsung lama. Menurun pada
keadaan sepsis LB

klinis : (25+%LB) x m  luas tubuh/jam

Fibrinogen =Segera berkurang
2 disusul dengan
kenaikan untuk jangka waktu yang
lama
Viskositas =Naik dengan cepat sesuai dengan
darah nilai hematokrit
Cardiac =Menurun cepat sampai 20-40%
Output kembali secara spontan dan
perlahan 24-36 jam
Resistensi =Meninggi dengan cepat dan turun
perifer perlahan-lahan