Kehamilan dengan

Diabetes Mellitus

Dr. Rosdiana Sahabuddin, Sp.OG, M.Kes

Pendahuluan

• Menurut NCHS ( National Center for Health

Statistics) 2013 , angka kejadian diabetes di
Amerika meningkat 3x dari 6,9 juta tahun 1991
 20,9 juta tahun 2011.
• Menurut CDC ( Centers for Disease Control and
Prevention ) 2010 angka kejadian DM di
Amerika akan berkisar dari 1 dari 3 orang
menjadi 1 dari 5 orang pada tahun 2050.
• DMG terjadi 3-5% dari jumlah kehamilan normal
• Prevalensi global DM diperkirakan akan mencapai 380
juta pada tahun 2025

• Tahun 2002, di Amerika terdapat > 131.000

perempuan hamil yang menderita komplikasi DM

• Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya

pada penduduk yang lebih muda  kehamilan dengan
diabetes juga meningkat
Batasan

• Diabetes Mellitus  penyakit metabolik

dengan penyebab yang beragam, ditandai
adanya hiperglikemi kronis serta perubahan
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein
akibat defek sekresi atau kerja insulin atau
keduanya
• Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) 
intoleransi glukosa yang dimulai atau baru
ditemukan pada saat hamil. Setelah ibu
melahirkan, DMG sering kembali ke regulasi
glukosa normal.
Klasifikasi

• Pregestational/ overt : wanita yang diketahui

mengidap diabetes sebelum kehamilan
• Gestational diabetes: wanita yang diketahui
mengidap diabetes saat hamil.
Klasifikasi Penyebab Diabetes
Mellitus

• Tipe 1  Destruksi sel B ( biasanya

defisiensi insulin absolut )
a. Immune-mediated
b. Idiopatik
• Tipe 2  Bervariasi dari resistensi
terhadap insulin atau defek pada sekresi
insulin disertai resistensi insulin
• Tipe Lain
Lanj …
a. Mutasi Genetik pada fungsi sel B
b. Defek Genetik pada kerja insulin
c. Sindrom Genetik – Down, Klinefelter, Turner
d. Penyakit pada kelenjar pankreas (eksokrin pancreatitis,
fibrosis kistik. Endokrinopati – Sindrom Cushing,
pheochromocytoma,dll)
e. Obat obatan –glucocorticoid, thiazide, B adrenergic agonis,dll
f. Infeksi Rubella Kongenital

• Gestational Diabetes
Patofisiologi

 Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya

resistensi insulin dan hiperinsulinemia yang pada
beberapa perempuan akan menjadi faktor
predisposisi untuk terjadinya DM selama
kehamilan.
 Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik
hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon
pertumbuhan ( growth hormone) , corticotropin
releasing hormone, placental lactogen, dan
progesteron.
Lanj …

 Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta

metabolik akan menyebabkan perubahan dan
menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi janin
sepanjang waktu.

 Akan terjadi diabetes mellitus gestasional

apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk
mengatasi keadaan resistensi insulin yang
diakibatkan oleh perubahan hormon
diabetogenik selama kehamilan.
Menurut ADA (American Diabetic
Association)

• Kadar glukosa > 200 mg/dl

• Trias polidipsi, poliuri dan penurunan berat
badan
• Kadar glukosa puasa >126 mg/dl.
• HbA1c 6,5 %
 Menurut PERKENI (Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia)
• PERKENI menganjurkan pemeriksaan gula darah pada awal kehamilan dan
diulangi pada uk. 26-28 minggu jika hasil pemeriksaan pertama normal

• PERKENI menggunakan metode TTGO menurut WHO  menggumakan 75 g

glukosa untuk mengukur kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah pemberian
glukosa
• Hasil TTGO :
- Kadar glukosa darah setelah 2 jam < 140 mg/dl : Normal
- Kadar glukosa darah setelah 2 jam 140-199 mg/dl : Toleransi glukosa oral
terganggu
- Kadar glukosa darah setelah 2 jam ≥ 200 mg/dl  DM
• Target kadar glukosa pada ibu hamil dengan DMG
menurut PERKENI :
- Kadar gula darah puasa : 95 mg/dl
- Kadar gula darah 2 jam post prandial : 120 mg/dl
Pengaruh Diabetes pada
kehamilan
1. Abortus Spontan
Resiko tinggi bila konsentrasi glycohemoglobin A1c>12 persen
atau konsentrasi glukosa preprandial >120 mg/dl.
2, Persalinan prematur
3. Malformasi/kelainan kongenital
Resiko meningkat dua kali lipat pada kelainan kongenital mayor
dengan diabetes pregestasional termasuk malformasi
kardiovaskular , terutama pada ibu dengan hiperglikemi berat
( GDP >120 mg/dl)
Sekuens regresi kaudal(SRK) : Perubahan pada ikatan rantai
molekul berhubungan dengan hiperglikemia maternal
Lanj …

SRK : merupakan penyebab terjadinya peningkatan resiko

malformasi kongenital mayor. Termasuk perubahan
metabolisme lemak selular, produksi radikal super-oxide
toksik yang berlebihan, dan aktivasi program kematian sel.
4. Perubahan perkembangan janin
Fetal overgrowth: salah satu ciri khas gestational diabetes.
Hyperglikemia maternal menyebabkan glukosa janin yang
berlebihan pertumbuhan sel somatik yang berlebihan
/makrosomia. Kecuali otak, kebanyakan organ pada fetus
menjadi besar, seperti penimbunan lemak berlebih pada bahu
& ekstremitas badan sehingga cenderung menyebabkan
terjadinya distosia bahu & meningkatkan insidensi terjadinya
operasi caesar.
Insidensi terjadinya makrosomia meningkat ketika konsentrasi
glukosa ibu melebihi 130 mg/dl
Lanj …

5. Kematian Janin tanpa sebab yang jelas disebut kematian

tanpa sebab jelas karena tidak ditemukan faktor faktor
seperti insufisiensi plasenta, solusio plasenta, hambatan
pertumbuhan janin/ oligo-hidramnion. Biasanya bayi
berukuran besar untuk masa kehamilan dan meninggal
sebelum persalinan, biasanya pada usia kehamilan 35
minggu atau lebih.
6. Hydramnion Kehamilan dengan diabetes melitus sering
mempunyai komplikasi cairan amnion yang berlebih( AFI>
24 cm )
Patofisiologi: Hiperglikemia fetus polyuri
Efek ke neonatus

1. Respiratory Distress Syndrome

2. Hypoglikemia
Produksi insulin janin meningkat sebagai reaksi terhadap
kadar glukosa ibu yang tinggi. Glukosa darah pada plasma
menurun, Hal ini berhubungan dengan hyperplasia dari sel
islet B pada fetus yang disebabkan karena hiperglikemia
kronis pada maternal. Kadar glukosa yang rendah <45
mg/dl sering terjadi pada bayi baru lahir pada wanita
dengan konsentrasi glukosa yang tidak stabil.
3. Hypokalsemia
Konsentrasi total serum kalsium <8 mg/dl pada bayi aterm.
Lanj …

4. Hyperbilirubinemia dan Polisitemia

Polisitemia disebabkan karena respon
dari fetus akibat hipoksia. Hipoksia
menyebabkan peningkatan dari kadar
eritropoietin pada fetus dan produksi
dari sel darah merah.
5. Kardiomiopati
6. Perkembangan kognitif jangka panjang
Efek pada maternal

1. Hipertensi
Insidensi terjadinya hipertensi gestasional dan kronik hipertensi
meningkat pada wanita diabetes
Patofisiologi;stress oksidatif
2. Nefropati Diabetik Nefropati 30-300 mg/24 jam mikroalbumin
Makroalbumin  300 mg/24 jam--.End stage renal disease.
3. Retinopati Diabetik
4. Neuropati Diabetik : Neuropati diabetik sensorik motorik simetris
perifer jarang terjadi pada wanita hamil.Bentuk kelainan yang
sering adalah gastropati diabetik  mual muntah/ gangguan gizi.
Lanj …

5. Preeklampsia
Menurut Garner angka kematian perinatal meningkat 20 kali
lipat pada wanita dengan preeclampsia dan diabetes
dibandingkan dengan mereka yang tetap normotensif.
6. Ketoasidosis diabetic
Penyulit ini khas untuk diabetes tipe 1 dan ketoasidosis ini
dapat terjadi bersamaan dengan hiperemesis gravidarum,
pemberian obat anti mimetik untuk tokolisis , infeksi dan
kortikosteroid yang diberikan untuk menginduksi pematangan
paru janin. Insiden kematian janin pada ketoasidosis adalah
sekitar 20%
Penatalaksanaan Diabetes pada
kehamilan
• Pada wanita dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah
pre dan postprandial
• Wanita dengan diabetes gestasional , pemakaian obat obatan bila
dengan diet tidak mencapai kadar glukosa puasa > 95 mg/dl atau
gula 2 jam PP >120 mg/dl. ( ACOG, 2013 ).
• Masih belum jelas apakah Pemakaian obat obatan digunakan bila
kadar glukosa puasa 105 mg/dl atau kurang sebelum diet.
Diet
•Membatasi asupan karbohidrat 40-50%, protein 20%, lemak 30-40%
(saturated <10%), tinggi serat
•Kalori untuk berat badan kurang 35-40 kkal/kg
•Kalori untuk berat badan normal 30—35 kkal/kg
•Kalori untuk berat badan yang overweight 23-25 kkal/kg
•Rekomendasi ADA wanita obes dengan BMI >30 mg/m2- diet
restriksi 30 persen kalori rata rata 25 kkal/kg/hari. Diet ini
mencegah ketonemia Harus memonitor kadar keton.
Lanj …

 Olah raga
Olah raga meningkatkan aktivitas kardiorespirasi tanpa
berpengaruh ke luaran kehamilan.
Rekomendasi ACOG  olah raga sebagai bagian dari terapi
wanita dengan diabetes gestasional.
Olahraga dianjurkan minimal 30 menit setiap hari
 Monitoring Glukosa
Wanita yang memonitor kadar gula darah sendiri di-rumah
(dengan alat pengukur gula yang ada di pasaran) secara
signifikan lebih sedikit yang memiliki bayi makrosomia &
kenaikan berat badan > sedikit.
Rekomendasi ACOG  monitoring kadar glukosa darah puasa 4
kali sehari dan 1-2 jam setelah makan.
 Terapi Insulin
Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia dan morbiditas
perinatal
Insulin digunakan sebagai terapi pada wanita diabetes gestasional ketika
kadar glukosa tidak mencapai target meskipun telah diet dan olah
raga. Insulin tidak melalui plasenta.
Rekomendasi ACOG  pemakaian insulin digunakan pada wanita yang
kadar glukosa 1 jam pp mencapai 140 mg/dl, 2 jam PP >120 mg/dl.
Dosis awal 0,7-1,0 /kg/hari dalam dosis terbagi.
 OHA ( Obat Antihipoglikemia Oral )
Rekomendasi ACOG  Glyburide dan Metformin sebagai first line
terapi wanita diabetes gestasional.
Penggunaan OHA pada fasilitas yang kurang dan tidak tersedia insulin
Penatalaksanaan Antepartum

Penatalaksanaan antepartum pada wanita dengan DMG bertujuan untuk :

Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga  mencegah
bayi lahir mati/asfiksia, menekan morbiditas ibu & janin akibat
persalinan
Memantau pertumbuhan janin secara berkala (dengan USG) 
mengetahui perkembangan & pertumbuhan ukuran janin menentukan
saat & cara persalinan yang tepat
Memperkirakan maturitas paru-paru janin jika rencana terminasi
dengan seksio sesarea pada usia kehamilan 39 minggu
Pemeriksaan ANC dilakukan usia kehamilan 32-40 minggu. ANC lbih
sering dilakukan pada wanita hamil yang kadar gula darah tidak
terkontrol, mendapat insulin atau menderita hipertensi. Anjuran
pemeriksaan nonstress test, profil biofisik janin, indeks cairan amnion
Penatalaksanaan
• Wanita hamil dengan DMG bukan merupakan indikasi seksio sesarea
• Penanganan persalinan berdasarkan indikasi ibu dan janin
• Bayi makrosomia  distosia bahu, fraktur tulang & kerusakan pleksus
brakhialis, hipoglikemia
• Pertimbangan persalinan pada uk. 38 minggu dengan pengobatan
insulin  menurunkan risiko kematian perinatal, morbiditas perinatal
(makrosomia, distosia bahu, gawat janin, sindrom distres respirasi)
• Tidak ada manfaat menunda persalinan melampaui uk. 38-39 minggu
pada wanita dengan DMG  persalinan pada kehamilan 38-39 minggu
menurunkan kejadian makrosomia
 Penatalaksanaan

 Penanganan Obstetri
Rekomendasi ACOG : dipertimbangkan untuk dilakukan
operasi seksio sesaria pada wanita dengan diabetes
gestasional bila taksiran berat janin ≥4500 gram dari
hasil USG untuk mengurangi resiko cedera pleksus
brachialis permanen.
 Evaluasi post partum
 5th International Workshop Conference on gestasional
Diabetes ( ) menganjurkan agar wanita yang
didiagnosis diabetes gestasional menjalani evaluasi
dengan tes toleransi glukosa
Komplikasi

• Efek jangka panjang pada ibu : peningkatan risiko

toleransi glukosa terganggu dan DM tipe 2

• Efek jangka panjang pada bayi : Peningkatan risiko

obesitas, toleransi glukosa oral terganggu
Terima Kasih