BLOK XVII

PLENO SKENARIO 1
ANGGOTA KELOMPOK 2:
• Arizka Mardya Emha (H1A015008)
• DAA.Adlina Febry Maharani Putri (H1A015014)
• Fitratunnisah (H1A015027)
• Firman Agung Jalaismu (H1A015026)
• Kd Mas Teddy Sabdha B (H1A015033)
• Luh Putu Sintya Primantika (H1A015039)
• Makiyatunnisa (H1A015045)
• Ni Putu Della Diarna (H1A015051)
• Nova Ulyana Oktaviani (H1A015052)
• Rr. Febrinita Indraswari Putri (H1A015058)
• Tri Waliyudin Afif (H1A015065)
 SKENARIO 1
Randy yang Pusing dan Goyah

Randy, 38 tahun, datang ke dokter praktik dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan tersebut juga

kadang-kadang disertai dengan perasaan tidak stabil saat berjalan (dizzy). Dari riwayat penyakit sebelumnya, 10 tahun yang lalu, Randy pernah

mengalami cedera kepala, terjadi benturan di kepala sisi kanan, tidak didapatkan riwayat pingsan, amnesia, dan muntah pasca trauma. 15 tahun yang lalu,

Randy juga pernah dibawa ke dokter dengan keluhan telinga kiri keluar sekret dan didiagnosis dokter dengan infeksi telinga kiri. Randy diketahui rutin

konsumsi coklat sejak kerang lebih 1 tahun terakhir.

Dokter selanjutnya mengidentifikasi lebih lanjut karakteristik keluhan nyeri kepala dan rasatidak stabil saat berjalan (dizziness). Dokter juga melakukan

pemeriksaan untuk mengidentifikasi keterlibatan struktur-struktur peka nyeri di kepala, baik di intrakranial maupun di ekstrakranial, yang paling mungkin

menjadi penyebab nyeri kepala. Dokter juga melakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi ada tidaknya nistagmus dan tes Romberg. Untuk

mengidentifikasi atau menyingkirkan tanda bahaya keluhan nyeri kepala dan dizziness, selain melakukan evaluasi tersebut diatas, dokter juga mengevaluasi

ada tidaknya saraf-sarafkranial, sistem motorik, dan sistem sensorik secara teliti. Dokter masih berpikir, semua keluhan yang dialami Randy bisa saja saling

terkait dan mengarah pada satu diagnosis, atau mungkin juga bisa tidak terkait satu sama lain sehingga mengarah pada beberapa diagnosis.

• Keywords: nyeri kepala, dizziness, struktur peka nyeri, konsumsi coklat, nistagmus, tes Romberg, tanda bahaya keluhan nyeri kepala dan dizziness.
NYERI KEPALA
DEFINISI

Rasa nyeri atau rasa tidak enak pada bagian atas kepala dari
daerah orbita sampai ke daerah belakang kepala (oksiput) yang
berasal dari struktur-struktur peka nyeri.
STRUKTUR-STRUKTUR PEKA NYERI
 Ekstra kranial :
• Kulit kepala : pembuluh darah, otot, periosteum
• Struktur pada orbita
• Membran/mukosa nasal dan sinus paranasal
• Telinga
• Gigi dan ginggiva

 Intra kranial
• Pembuluh darah : sinus venosus, vena cortical, arteri basalis
• Dura mater : fossa anterior, media dan posterior
ETIOLOGI
 Struktural
• Neoplasma/tumor
• Vascular
• Infeksi
• Trauma
 Fungsional
• Tension headache
• Migraine
• Cluster headache
MIGRAIN
• Saki kepala berdenyut atau seperti ditusuk-tusuk
• Nyeri kepala berulang dan serangan nyeri kepala berlangsung 4-72 jam
• Unilateral
• Intensitas sedang-berat
• Bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin
• Nyeri kepala dapat disertai salah satu gejala berikut:
1. Mual dan/atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
MIGRAIN TANPA AURA
A. Minimal 5 kali serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Durasi serangan selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati)
C. Minimal memiliki 2 dari tanda berikut :
a. Lokasi unilateral
b. Kualitas berdenyut
c. Intensitas nyeri sedang sampai berat
d. Bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini :
a. Mual dan/atau muntah
b. Photophobia dan phonophobia
MIGRAIN DENGAN AURA
A. Minimal 2 kali serangan yang memenuhi kriteria B-C
B. Satu atau lebih gejala aura yang reversibel
a. Penglihatan (ganggan visual, sensitif terhadap cahaya, buta)
b. Sensorik (kesemutan, mati rasa)
c. Bahasa/bicara (disfasia)
d. Motorik
e. Batang otak
f. Retina
• C. Minimal 2 dari karakteristik berikut :
a. Sekurangnya satu gelaja aura menyebar secara bertahap ≥ 5 menit. Dan/atau 2 atau lebih gejala terjadi
secara berurutan.
b. Masing-masing gejala aura durasinya sekitar 5-60 menit
c. Minimal satu aura unilateral
d. Aura disertai dengan , atau diikuti oleh nyeri kepala dalam waktu 60 menit.
TENSION TYPE HEADACHE (TTH)
• Rasa nyeri seperti tertekan berat/terikat erat
• Nyeri tumpul yang konstan
• Sering berkaitan dengan stress
• Bilateral
• Intensitas ringan-sedang
• Tidak memberat denga aktivitas fisik rutin
• Mual (-) muntah (-)
• Fotofobia ATAU fonofobia
INFREQUENT EPISODIC TENSION-TYPE
HEADACHE
A. Minimal 10x serangan dengan rata-rata <1 hari/bulan (<12 hari/tahun) dan memenuhi
kriteria B-D
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
C. Minimal terdapat 2 gejala berikut :
a. Lokasi bilateral
b. Rasa seperti tertekan atau terikat (tidak berdenyut)
c. Intensitasnya ringan sampai sedang
d. Tidak diperberat oleh aktivitas fisik rutin
D. Tidak didapatkan :
1. Mual atau muntah (bisa anoreksia)
2. Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia
FREQUENT EPISODIC TENSION-TYPE
HEADACHE
• Minimal 10x serangan dengan rata-rata 1-14 hari/bulan selama >3 bulan
(12 - <180 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D.
CHRONIC TENSION-TYPE HEADACHE

• Nyeri kepala terjadi ≥ 15 hari/bulan, berlangsung selama >3 bulan ( ≥ 180

hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.
CLUSTER HEADACHE
A. Minimal 5x serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri hebat di daerah orbita, supraorbita, dan /atau temporal dengan durasi 15-180 menit (jika
tidak ditangani)
C. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut :
1. Gejala ipsilateral :
 Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi
 Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea
 Edema palpebra
 Berkeringat pada daerah dahi dan wajah
 Miosis dan/atau ptosis
 Gelisah atau agitasi
D. Frekuensi serangan 1-8x/hari
 NYERI KEPALA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN TRAUMA KEPALA
NYERI KEPALA AKUT AKIBAT TRAUMA
A. Semua sakit kepala yang memenuhi kriteria B-D
B. Terjadi trauma kepala
C. Sakit kepala muncul 7 hari setelah 1 dari hal di bawah ini :
a. Benturan di kepala
b. Penurunan kesadaran setelah benturan kepala
c. Pengobatan yang tidak lengkap dari nyeri kepala sebelumnya yang disebabkan juga oleh trauma
D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah trauma kepala.

NYERI KEPALA PERSISTEN AKIBAT TRAUMA

- Seperti kriteria di atas tetapi Nyeri kepala menetap >3 bulan setelah trauma kepala.
 SAKIT KEPALA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KELAINAN VASKULAR

• Sakit kepala baru yang hebat dengan onset tiba tiba

• Nyeri hebat menjalar dari puncak kepala sampai ociput
• Terjadi penurunan kesadaran
SAKIT KEPALA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN TUMOR INTRAKRANIAL

• Nyeri kepala biasanya pada pasien > 50 tahun

• Nyeri kepala pada pasien sebelumnya yang memiliki kanker di organ lain
• Seringkali merupakan gejala yang terlambat
• Nyeri kepala menyerupai tension-type headache
• Pasien yang sudah mengalami sakit kepala sebelumnya, mungkin akan
mengalami perubahan pola sakit kepala atau mengalami progresi
SAKIT KEPALA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN INFEKSI
Abses serebri
A. Sakit kepala disetai demam dan terjadi perubahan keadaan mental
B. Sakit kepala yang memenuhi kriteria C
C. Bukti bahwa abses penyebab sakit kepala dibuktikan dengan minimal 2 dari hal di bawah
ini
a. Sakit kepala di temukan setelah terjadi abses
b. Sakit kepala semakin memberat seiring dengan perluasan abses
c. Sakit kepala memberat ketika abses pecah atau mengalami perluasan
d. Intensitas menigkat secara gradual dari nyeri moderate ke severe dalam hitungan jam
atau hari
e. Memberat dengan valsava manuver
RED FLAGS

• Nyeri kepala mendadak/tiba-tiba

• Penggunaan antikoagulan
• Riwayat trauma kepala beberapa bulan lalu
• Panas
• Terdapat nyeri dan kekakuan prominen pada leher
• Penurunan kesadaran
• Defisit neurologis fokal (mata kabur, diplopia, kejang)
• Nyeri kepala satu sisi pada usia > 50 tahun
PEMERIKSAAN NYERI KEPALA

Pemeriksaan Fisik
 Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala.
 Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan neurologis
yang menilai kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan sensasi.
 Pemeriksaan mata untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan pada bola mata yang bisa
menyebabkan sakit kepala.
 Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental untuk menyingkirkan berbagai penyakit
seperti tumor atau aneurisma dan penyakit lainnya.
 PEMERIKSAAN NYERI KEPALA

Pemeriksaan Penunjang
- X-Ray  untuk melihat adanya infeksi pada thoraks maupun rongga hidung
- CT scan  untuk melihat jika adanya kecurigaan massa atau hematoma
- Lumbar puncture  untuk melihat adanya abnormalitas pada CSF seperti pada penyakit
meningitis maupun hematoma subarachnoid

Note :
Nyeri kepala sekunder berdasarkan onset :

1. Vaskuler : jam-hari
2. Trauma : jam-hari
3. Infeksi : minggu-bulan (timbul dalam 2-3 mnggu)
4. Tumor : bulan-tahun
 ALGORITMA DIAGNOSIS NYERI KEPALA
NYERI KEPALA
AKUT

DEMAM TIDAK DEMAM

DEMAM
TIDAK DEMAM

TEMUAN TEMUAN
TIDAK KAKU KAKU TENGKUK NEUROLOGIS NEUROLOGIS
TENGKUK ABNORMAL NORMAL

TANYAKAN
LUMBAR TIDAK ADA MASSA PENGGUNAAN
PEMERIKSAAN MASSA
UMUM SINUS PUNCTURE OBAT, CEK TD
dan CBC
X-RAY LUMBAR
PUNCTURE JIKA NORMAL,
NORMAL CSF MENINGITIS KEMUNGKINAN
NYERI KRONIK
WBC RBC SAH ATAU LESI
URINALISIS INTRAKRANIAL
CHEST RO
 EPISODIC TEMUAN TEMUAN
NONPROGRESSIVE NEUROLOGI NEUROLOGI CT SCAN NORMAL
HEADACHE NORMAL ABNORMAL

KRITERIA INCREASINGLY MASSA

MIGRAIN SEVERE
HEADACHE
ADA TIDAK ADA
MIGRAIN
CT SCAN NORMAL
TTH
EPISODIC PERSISTANCE
MIGRAIN PENINGKATAN
HEADACHE HEADACHE
PSEUDOTUMOR TEKANAN, LUMBAR
OCCIPITAL NEURALGIA PROTEIN, PUNCTURE
TTH GLUKOSA
SINUS DISEASE
PSYCHOGENIC
OCULAR DISEASE MENINGITIS
SEL-SEL
KRONIK
TATALAKSANA
A. Terapi abortif :
a. Abortif non spesifik : analgetik, obat anti-inflamasi non steroid
(OAINS)
b. Abortif spesifik : triptan, dihidroergotamin, ergotamin (diberikan jika analgetik atau OAINS tidak ada
respon).
 Aspirin 500 - 1000 mg per 4-6 jam
 Ibuprofen 400 – 800 mg per 6 jam
 Parasetamol 500 -1000 mg per 6-8 jam untuk terapi migrain akut ringan sampai sedang
 Kalium diklofenak (powder) 50 -100 mg per hari dosis tunggal
B. Antimuntah (Metokloperamid 10mg , Donperidone 10mg oral, Promethazine)
C. Antibiotik (infeksi)
D. Operasi , kemoterapi (tumor).
DIZZINESS
 DEFINISI
• Dizziness : Kondisi pusing, goyang, seperti ingin jatuh,
lemas, dan perasaan tidak stabil.
• Klasifikasi :
1. Vertigo : seperti pusing berputar
2. Presyncope : merasa ingin jatuh/mau pingsan (feeling
faint) dan gangguan perfusi serebral
3. Disequilibrium : rasa tidak stabil (unsteadiness)/
gangguan keseimbangan (off balance) dan disertai
ganguan motorik atau sensorik.
lighthead
4. Lightheadedness : gangguan psikiatri (anxiety) edness
VERTIGO
Karakteristik Perifer Sentral

Onset Mendadak Gradual

Intensitas Berat Ringan

Durasi Singkat (tidak kontinyu) Kontinyu

Nistagmus Fatigue (+) Fatigue (-)

Arah nistagmus Satu arah, rotatorik Segala arah

Kelainan neurologis Tidak ada Biasanya ada

Penurunan Dapat muncul Tidak ada

pendengaran/tinitus

Mual dan muntah Sering, berat Jarang, ringan

BPVV Menieres disease Neuritis vestibuler
 KRITERIA DIAGNOSIS DIZZINESS
Penyebab Kategori dizziness Patofisiologi Kriteria diagnosis
Benign paroxysmal Vertigo Longgarnya otolith dalam kanalis Temuan positif dengan manuver
positional vertigo semisirkularis menyebabkan Dix-Hallpike; vertigo episodik
kesalahan sense of motion tanpa kehilangan pendengaran

Hyperventilation syndrome Lightheadedness Hiperventilasi menyebabkan Adanya gejala-gejala yang

alkalosis respiratorik; kecemasan dihasilkan voluntary
yang mendasari dapat hyperventilation
memprovokasi hiperventilasi

Meniere disease Vertigo Meningkatnya cairan Vertigo episodik dengan gangguan

endolymphatic di telinga bagian pendengaran
dalam
Migrainous vertigo (vestibular Vertigo
migraine)
Orthostatic hypotension
Parkinson disease
Peripheral neuropathy
Meningkatnya cairan endolymphatic di Vertigo episodik dengan tanda-tanda
telinga bagian dalam migrain, ditambah fotofobia,
fonofobia, atau aura selama setidaknya
dua episode vertigo
Presyncope Penurunan tekanan darah pada Penurunan tekanan darah sistolik 20
perubahan posisi menyebabkan mm Hg, tekanan darah diastolik
penurunan aliran darah ke otak, efek menurun 10 mm Hg, atau peningkatan
buruk dari beberapa obat denyut nadi 30 kali per menit
Disequilibrium Disfungsi dalam gaya berjalan Cara berjalan yang acak dengan
menyebabkan ketidakseimbangan dan berkurangnya ayunan dari lengan
jatuh
Disequilibrium Respons taktil yang menurun ketika Sensasi menurun pada ekstremitas
berjalan menyebabkan pasien tidak bawah, terutama kaki
sadar ketika kaki menyentuh tanah,
menyebabkan ketidakseimbangan dan
jatuh
PEMERIKSAAN FISIK DIZZINESS

1. Tes nistagmus
• Nystagmus : osilasi periodik okular berirama mata.
• Osilasi nistagmus dibedakan menjadi 2 yaitu ampitudo sama dan kecepatan sama (nystagmus
pendular) atau, dengan tahap memulai lambat dan fase korektif cepat (nystagmus jerk)
• Nistagmus digunakan untuk melihat tempat gangguan sistem vestibularis. Hal ini karena dalam
mempertahankan posisi mata, terdapat komponen yang terlibat yaitu: sistem vestibular (untuk
memnginterpretasikan posisi kepala), optikus (untuk fiksasi mata), dan integrator saraf yaitu
cerebellum untuk mempertahankan keseimbangan.
• Tes nistagmus terdiri atas:
• Tes kalori : normalnya COWS (cold Opposite Warm Same) dimana apabila diberikan sensasi dingin di telinga kanan maka fase
cepat ke arah berlawanan dan fase lambat ke arah yang sama. Bia diberi sensasi hangat di telinga kanan maka fase cepat ke
arah yang sama dan fasse ambat ke arah berlawanan.
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga
diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5
menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-
150 detik).
• Dix hallpike test
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-
gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul
dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu
kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).
Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap
seperti semula (non-fatigue).
• Head shake test
tundukkan kepala pasien 30o lalu share kepala pasien ke arah horizontal 45o secara cepat selama 10-5 detik. Interpretasinya
bila norma tidak ada nistagmus dan bila abnormal maka fase cepat akan ke arah yang tidak sakit sedangkan fase lambat ke
arah sakit
- Head trust test
caranya kepala fokus meihat satu titik alu kepala digoyangkan kanan kiri 10-15o secara cepat dan tiba-tiba. Apabila terjadi
penurunan fiksasi visual maka terjadi penurunan fungsi kanalis semisirkularis ipsilatera
TATALAKSANA

• Antihistamin (H-1 blocker) (difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat, meklizin, dan

prometazin.)
• Anticholinergic (skopolamin dan homatropin)
• Histaminergik (betahistin)
• Antidopaminergik
• Benzodiazepine (diazepam, clonazepam, lorazepam, alprazolam)
• Antagonis kalsium (Flunarizin dan sinarizin)
• Antiementic (ondansetron, metoclopramide, domperidone)
DAFTAR PUSTAKA

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. Panduan Praktis Klinis Neurologi [online] Available at:
<http://akreditasi.my.id/ppkneurologi/ppkneurologi.pdf> [Accessed on Wednesday 18th April 2018]
• Konsensus Nasional IV Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. 2013. Kelompok Studi Nyeri Kepala Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).
• Lindsay, K. W., Bone, I., Fuller, G., & Callander, R. 2010. Neurology and neurosurgery illustrated. Edinburgh: Churchill
Livingstone.
• HIS. 2013. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). United Kingdom: Chepalgia
• Robert E. Post, MD. 2010. Dizziness: A Diagnostic Approach. American Academy of Family Physicians [online] Available
at: [https://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.html]
• Post, R.E. and Dickerson, L.M. 2010. Dizziness : A diagnostic Approach. American Family Physician Journal Vol. 82,
Number 4 p.361-368. [pdf]. Available at https://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.pdf . Accessed on April 19th
2018
• Geriatrifastfacts.com. Diagnostic Algorithm for Dizziness and Vertigo. Adapted from Rosen’s Emergency Medicine. [pdf]
Available at https://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.html . Accessed on April 19th 2018.