I. PENGANTAR
II. KEPESERTAAN DAN IURAN
III.MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
IV. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
V. REGULASI KERJASAMA FASKES DENGAN BPJS
KESEHATAN
VI. APLIKASI ANTRIAN FASKES
I. PENGANTAR
PENGERTIAN JKN, KIS, DAN BPJS KESEHATAN
Program Jaminan Sosial yang diberikan negara Badan Penyelenggara/Badan hukum publik yang
kepada rakyat Indonesia sesuai amanah Undang- bertanggung jawab langsung kepada Presiden
Undang Nomor 40 Tahun 2004 dan bertugas menyelenggarakan Program JKN
JKN KIS
Tanda kepesertaan/ Identitas Kepesertaan untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang komprehensif pada fasilitas kesehatan melalui mekanisme
sistem rujukan berjenjang dan atas indikasi medis.
9
Nomor 12 Nomor 19 Nomor 82
2013 2016 2018
PERPRES 82 PASAL 14
Pasal 20 ayat:
(1) Status kepesertaan dapat berubah untuk menjamin keberlanjutan
kepesertaan.
(2) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak menghapuskan kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau
Pemerintah Daerah untuk melunasi tunggakan Iuran.
(3) Kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah Daerah untuk
melunasi tunggakan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling lama 6 (enam) bulan sejak status kepesertaan
berubah.
(4) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tetap mewajibkan Peserta untuk mendaftarkan diri dan/atau anggota
keluarganya ke jenis kepesertaan yang baru
(5) Kewajiban membayar tunggakan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan
Kesehatan
MEKANISME PERUBAHAAN STATUS KEPESERTAAN PBPU
MENJADI PPU
MEKANISME PBPU
PESERTA PBPU DAPAT
DIALIHKAN KEPESERTAAN
MENJADI PPU, MESKIPUN
MEMILIKI TUNGGAKAN
KETENTUAN TUNGGAKAN IURAN
KETENTUAN TUNGGAKAN IURAN
1 Peserta PPBU menunggak dapat dialihkan menjadi peserta PPU
Bagaimana Jika
Anggota Tertanggung Melebihi Hak Peserta ?
Penjaminan bayi baru lahir sehat sudah termasuk dalam paket pembiayaan Ibunya.
Penjaminan bayi baru lahir di FKTP dan FKRTL (pembuatan SEP) tetap mengacu wajib lapor 3x24 jam atau sebelum pulang jika dirawat < 2 hari.
HIGHLIGHT
PENJAMINAN
BAYI
IURAN
HAK KELAS PERAWATAN PPU
KELAS II
Pasal 51
(1) Peserta dapat meningkatkan perawatan yang leb ih tinggi dari haknya termasuk rawat jalan eksekutif
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan.
(2) Selisih antara biaya yang di jamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya akibat peningkatan pelayanan
dapat dibayar oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi Kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
29
IURAN & BATAS ATAS, BAWAH
PERHITUNGAN IURAN PPU
Tanggal 1 Maret
dihentikan sementara
Pasal 42
Perpres 82/2018
Kapitasi
RS dan Klinik Utama
Klaim
Faskes Primer
(PKM, Klinik, DPP)
Faskes Sekunder
(RS Kls C, D)
Faskes Tersier
(RS Kls B, A, Ruj. Nas)
SISTEM RUJUKAN ONLINE
Adalah digitalisasi proses rujukan berjenjang untuk kemudahan
dan kepastian peserta dalam memperoleh layanan di rumah sakit
disesuaikan dengan kompetensi, jarak, dan kapasitas rumah sakit
tujuan rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien
Masa Berlaku Rujukan
MASA BERLAKU SURAT RUJUKAN
58
Syarat penjaminan kontrol ulang (lanjutan)
Syarat penggunaan Surat keterangan :
• Memuat informasi yang berisi paling
sedikit
• Identitas Pasien,
• Indikasi medis diperlukannya kontrol
ulang serta
• Rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut dan
• Harus diberikan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) setiap kali pasien
dibutuhkan kontrol ulang
CONTOH
*Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka peserta harus kembali ke FKTP
59
ALUR RUJUKAN DAN RUJUK BALIK
JEJARING
FKTP APOTEK FKTP dan
FKTP PENUNJANG
APOTEK JEJARING FKRTL
FKTP (RITP)
Rujuk Penuh
a b SEMBUH
a
Maksimal kunjungan yang
PRB dapat dilakukan adalah 1
kali dalam 1bulan
Belum Stabil
Penanganan
Membawa surat spesialistik lain yg
terkait dg penyakitnya
pengantar rujuk
balik berupa Peserta Kronis PRB dan penyakit kronis
jawaban tindak lainnya yang telah dapat ditangani diFKTP Penanganan
lanjut dan Resep berkelanjutan
sesuai FORNAS (Hemofili, Ca, Gagal
Ginjal Kronis dst)
Tetap didorong ke
FKTP dalam rangka
penanganan penyakit Kontrol Ulang Surat Kontrol ulang dapat
lainnya dan upaya Jika dibutuhkan diberikan maksimal 3 (tiga
sesuai Indikasi bulan) sejak tanggal rujukan
peningkatan kualitas awal dikeluarkan
hidup peserta Medis
PROGRAM RUJUK BALIK
PROGRAM RUJUK BALIK
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensi
3. Jantung
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa
8. Stroke, dan
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
10.Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat
keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis di RS.
MONITORING DAN EVALUASI
• Dalam hal telah dilakukan upaya konfirmasi dan evaluasi serta pembuktian
adanya tindakan fragmentasi, maka BPJS Kesehatan tidak dapat
membayarkan klaim tersebut.