Anda di halaman 1dari 99

SOSIALISASI PERATURAN PRESIDEN NO 82 TAHUN

2018 DAN KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN


JKN
22 MEI 2020
OUTLINE

I. PENGANTAR
II. KEPESERTAAN DAN IURAN
III.MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
IV. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
V. REGULASI KERJASAMA FASKES DENGAN BPJS
KESEHATAN
VI. APLIKASI ANTRIAN FASKES
I. PENGANTAR
PENGERTIAN JKN, KIS, DAN BPJS KESEHATAN

Program Jaminan Sosial yang diberikan negara Badan Penyelenggara/Badan hukum publik yang
kepada rakyat Indonesia sesuai amanah Undang- bertanggung jawab langsung kepada Presiden
Undang Nomor 40 Tahun 2004 dan bertugas menyelenggarakan Program JKN

JKN KIS
Tanda kepesertaan/ Identitas Kepesertaan untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang komprehensif pada fasilitas kesehatan melalui mekanisme
sistem rujukan berjenjang dan atas indikasi medis.

9
Nomor 12 Nomor 19 Nomor 82
2013 2016 2018

Nomor 111 Nomor 28


2013 2016

PERATURAN PRESIDEN TERKAIT JKN


SISTEM
JAMINAN
SOSIAL
NASIONAL
II. KEPESERTAAN DAN
IURAN
BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN
PUBLIK TERTENTU

PEMBERI KERJA : SETIAP ORANG :


1. Perizinan terkait usaha
2. Izin yang diperlukan dalam
mengikuti tender proyek
1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Izin Mempekerjakan Tenaga
2. Surat Izin Mengemudi (SIM)
Kerja Asing (IMTA)
3. Sertifikat tanah
4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa
4. Paspor
Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)
5. Surat Tanda Nomor Kendaraan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
(STNK)
Pasal 9 ayat (1) PP 86 tahun 2013
1

SUAMI ISTRI SAMA SAMA BEKERJA


PENDAFTARAN SUAMI ISTRI BEKERJA

PERPRES 82 PASAL 14

1. Suami dan Istri Pekerja Wajib Didaftarkan


2. Berhak memilih hak kelas rawat yang paling
tinggi
PASAL 5 AYAT 2
2

PBPU MENUNGGAK MENJADI PPU


PERUBAHAN STATUS KEPESERTAAN

Pasal 20 ayat:
(1) Status kepesertaan dapat berubah untuk menjamin keberlanjutan
kepesertaan.
(2) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak menghapuskan kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau
Pemerintah Daerah untuk melunasi tunggakan Iuran.
(3) Kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah Daerah untuk
melunasi tunggakan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling lama 6 (enam) bulan sejak status kepesertaan
berubah.
(4) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tetap mewajibkan Peserta untuk mendaftarkan diri dan/atau anggota
keluarganya ke jenis kepesertaan yang baru
(5) Kewajiban membayar tunggakan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan
Kesehatan
MEKANISME PERUBAHAAN STATUS KEPESERTAAN PBPU
MENJADI PPU

MEKANISME PBPU
PESERTA PBPU DAPAT
DIALIHKAN KEPESERTAAN
MENJADI PPU, MESKIPUN
MEMILIKI TUNGGAKAN
KETENTUAN TUNGGAKAN IURAN
KETENTUAN TUNGGAKAN IURAN
1 Peserta PPBU menunggak dapat dialihkan menjadi peserta PPU

Perubahan status kepesertaan tidak menghapuskan kewajiban melunasi


2 tunggakan iuran Jaminan Kesehatan

3 BPJSK melakukan pencatatan tunggakan PBPU

Tunggakan saat terdaftar PBPU tetap menjadi tanggungan Peserta dan


4 tetap ditagihkan, bukan tanggungan perusahaan

5 Wajib melunasi tunggakan jika akan kembali menjadi peserta PBPU/BP

Peserta dengan tunggakan kembali menjadi peserta PBPU/BP


6 diberlakukan ketentuan terkait tata cara pembayaran iuran dan denda
KETENTUAN TUNGGAKAN IURAN

Peserta PBPU yang masih memiliki tunggakan


iuran saat perubahan status kepesertaan maka
peserta wajib menandatangani surat
pernyataan bermaterai yang berisi pengakuan
tunggakan iuran dan kesanggupan membayar
tunggakan
3

PBI MENJADI PPU


MEKANISME PERUBAHAAN STATUS KEPESERTAAN PBI
MENJADI PPU

Bagaimana Jika
Anggota Tertanggung Melebihi Hak Peserta ?

Anak keempat dst, mertua dan orang tua

1. Didaftarkan menjadi peserta PBPU


2. Tetap menjadi anggota PBI
KETENTUAN BAYI BARU LAHIR
BPJS Kesehatan paling lama 28 (dua
puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
Kesehatan wajib didaftarkan kepada
Bayi baru lahir dari Peserta Jaminan

Peserta yang tidak mendaftarkan bayi


sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenai sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 16 ayat (1) dan ayat


(2), Pasal 28 ayat (6) dan
Pasal 46 ayat (5)

juga berlaku bagi bayi baru lahir dari


sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Peserta paling lama 28 (dua puluh
delapan) hari sejak dilahirkan.

Manfaat Jaminan Kesehatan


dilahirkan.
28 (dua puluh delapan) hari sejak
Peserta pada saat mendaftar paling lama
oleh Peserta atau pihak lain atas nama
Iuran bagi bayi baru lahir dibayarkan

Bayi yang dilahirkan oleh ibu kandung yang


terdaftar sebagai Peserta PBI Jaminan Bayi yang dilahirkan bukan dari Peserta JKN,
Kesehatan secara otomatis ditetapkan sebagai maka berlaku ketentuan pendaftaran Peserta
Peserta PBI Jaminan Kesehatan sesuai dengan PBPU dan BP (14 hari)
ketentuan peraturan perundang- undangan.
PENJAMINAN BAYI BARU LAHIR
Perpres 12 Tahun 2013 Pasal 46
Manfaat yang dijamin Manfaat yang dijamin
Pasal 20 Perpres 82 Tahun 2018

Manfaat Jaminan Kesehatan


Tidak ada diatur bagi bayi baru lahir dari Peserta
paling lama 28 (dua puluh
delapan) hari sejak dilahirkan

Faskes mendorong agar Peserta dan/atau keluarganya segera mendaftarkan bayinya.

Penjaminan bayi baru lahir sehat sudah termasuk dalam paket pembiayaan Ibunya.

Penjaminan bayi baru lahir di FKTP dan FKRTL (pembuatan SEP) tetap mengacu wajib lapor 3x24 jam atau sebelum pulang jika dirawat < 2 hari.

HIGHLIGHT
PENJAMINAN
BAYI
IURAN
HAK KELAS PERAWATAN PPU

suami istri Pekerja wajib di daftarkan sebagai


KELAS I Peserta PPU oleh masing-masing pemberi
kerja dan membayar iuran serta berhak
Rp 4.000.000,- memilih kelas perawatan tertinggi.

KELAS II

Pasal 13 dan Pasal 50


Perpres 82 Tahun 2018
IURAN & BATAS ATAS, BAWAH
PERHITUNGAN IURAN PPU
Pekerja
Batas paling tinggi Gaji atau
Upah per bulan Rp8Jt

Batas paling rendah Gaji


atau Upah per bulan
UMK/UMP
Pemberi Kerja
PELUANG PENINGKATAN LAYANAN KESEHATAN

• Apabila peserta menginginkan kelas lebih tinggi, maka berdasarkan Pasal 51


Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan :

Pasal 51
(1) Peserta dapat meningkatkan perawatan yang leb ih tinggi dari haknya termasuk rawat jalan eksekutif
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan.
(2) Selisih antara biaya yang di jamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya akibat peningkatan pelayanan
dapat dibayar oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi Kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan.

29
IURAN & BATAS ATAS, BAWAH
PERHITUNGAN IURAN PPU

Pasal 39 Pemberi Kerja wajib memungut Iuran dari Pekerjanya,


membayar Iuran yang menjadi tanggung jawabnya, dan
menyetor Iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
Dalam hal tanggal 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) jatuh pada hari libur maka Iuran dibayarkan pada
hari kerja berikutnya.
PEMBERHENTIAN SEMENTARA PENJAMINAN
Pasal 42 ayat:
1. Dalam hal Peserta dan/atau Pemberi Kerja tidak membayar Iuran sampai dengan
akhir bulan berjalan, maka penjaminan Peserta diberhentikan sementara sejak
tanggal 1 (satu) bulan berikutnya.
2. Dalam hal pemberi kerja belum melunasi tunggakan iuran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) kepada BPJS Kesehatan, Pemberi Kerja wajib bertanggung jawab pada
saat pekerjanya membutuhkan pelayanan kesehatan sesuai dengan Manfaat yang
diberikan
3. Pemberhentian sementara penjaminan Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berakhir dan status kepesertaan aktif kembali, apabila Peserta:
a.telah membayar iuran bulan tertunggak, paling banyak untuk waktu 24 (dua puluh
empat) bulan; dan
b.membayar iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri pemberhentian
sementara jaminan
4. Pembayaran iuran tertunggak dapat dibayar oleh Peserta atau pihak lain atas nama
Peserta
5. Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan
rawat inap tingkat lanjutan yang diperolehnya
PEMBERHENTIAN SEMENTARA PENJAMINAN
LANJUTAN....
Pasal 42 ayat:
6. Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sebesar 2,5% (dua koma lima persen)
dari perkiraan biaya paket Indonesian Case Based Groups berdasarkan diagnosa dan
prosedur awal untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan; dan
b. besar denda paling tinggi Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah).
7. Bagi Peserta PPU, pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) (3)
dan denda sebagaimana dimaksud pada ayat (5) (6) ditanggung oleh Pemberi
Kerja
8. Ketentuan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) (3) dan
denda sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dikecualikan untuk Peserta PBI,
Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, dan Peserta yang tidak
mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang
KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Bayar Nunggak Nunggak


Perpres No.
12/2013 juncto Januari Februari Maret
No. 28/2016
Tanggal 11 Maret
dihentikan sementara

Bayar Nunggak Nunggak


Perpres No.
82/2018 Januari Februari Maret

Tanggal 1 Maret
dihentikan sementara

1. Iuran tertunggak, maks 24 bulan;


2. Iuran bulan tertunggak.
Pasal 42
Perpres 82/2018
DENDA LAYANAN

Pasal 42
Perpres 82/2018

2,5% dari perkiraan biaya paket INA CBG


berdasarkan diagnosa dan prosedur awal untuk
setiap bulan tertunggak

jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua


belas) bulan

besar denda paling tinggi Rp30.000.000,00

dikecualikan untuk Peserta PBI, Peserta yang


didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, dan Peserta
yang tidak mampu
III. MANFAAT PELAYANAN
KESEHATAN
Peserta
Alur Pelayanan Kesehatan
Rujuk/Rujuk Balik
Faskes Tingkat Pertama

Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan RS


Pratama

Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan


Kegawatdaruratan

Kapitasi
RS dan Klinik Utama

Klaim

Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan


Kantor Cabang kesehatan tingkat pertama, kemudian dilanjutkan ke Tingkat Lanjutan (RS)
BPJS Kesehatan sesuai indikasi (*PMK No 28 th 2014)
PASAL 46 MANFAAT YANG DIJAMIN
PASAL 47 MANFAAT YANG DIJAMIN
PASAL 52 PELAYANAN KESEHATAN
YANG TIDAK DIJAMIN
PASAL 52 PELAYANAN KESEHATAN
YANG TIDAK DIJAMIN
MANFAAT PELAYANAN AMBULANCE
PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
PASAL 51 PESERTA YANG NAIK
KELAS PERAWATAN
KETENTUAN NAIK KELAS RAWATAN
PASAL 53 KOORDINASI ANTAR
PENYELENGGARA JAMINAN
IV. PROSEDUR PELAYANAN
KESEHATAN
PASAL 55 PROSEDUR PELAYANAN
KESEHATAN
PASAL 55 PROSEDUR PELAYANAN
KESEHATAN
SISTEM RUJUKAN Peserta

Faskes Primer
(PKM, Klinik, DPP)

Faskes Sekunder
(RS Kls C, D)

Faskes Tersier
(RS Kls B, A, Ruj. Nas)
SISTEM RUJUKAN ONLINE
Adalah digitalisasi proses rujukan berjenjang untuk kemudahan
dan kepastian peserta dalam memperoleh layanan di rumah sakit
disesuaikan dengan kompetensi, jarak, dan kapasitas rumah sakit
tujuan rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien
Masa Berlaku Rujukan
MASA BERLAKU SURAT RUJUKAN

Apabila dokter spesialis/subspesialis (DPJP) tidak


memberikan surat keterangan bahwa pasien masih
memerlukan perawatan maka pada kunjungan
berikutnya pasien harus kembali melalui FKTP.
*PMK No. 28 Th 2014

1. Surat Rujukan berlaku 1 (satu) kali


2. Kecuali apabila DPJP memberikan
pertimbangan harus kontrol ulang pada
lembar SURAT REKOMENDASI DPJP
3. Lembar SURAT REKOMENDASI DPJP
yang telah diisi dilegalisasi oleh Petugas
BPJS
Berlaku Th 2018
*SE DIRJAMPELKES N0.63 TH 2017

1. Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa dan


tujuan rujukan yang sama.
2. Pasien dengan Diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) tunggal tanpa
komplikasi, maksimal kunjungan yang dapat dilakukan adalah 1
(satu) kali dalam 1 (satu) bulan (kebutuhan obat dengan mekansime
obat kronis untuk 1 bulan).
3. Peserta yang dirujuk baik penyakit akut atau kronis yang sudah stabil
atau termasuk diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) tunggal tanpa
komplikasi, maka FKRTL wajib merujuk kembali peserta ke FKTP
4. Kontrol ulang dapat dilakukan maksimal 3 (tiga bulan) sejak
tanggal rujukan awal dikeluarkan.
a. Contoh surat rujukan awal dikeluarkan tanggal 1 jan 18, SEP kontrol berikutnya
dapat diterbitkan maksimal tanggal 31 Mar 18 dengan melampirkan surat kontrol
ulang sesuai syarat
Syarat penjaminan untuk kontrol ulang yang dapat dilakukan
makasimal 3 Bulan :
1) Dokter spesialis/ subspesialis memberikan surat keterangan bahwa
pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL dan
2) Merupakan Diagnosa PRB atau Penyakit kronis lain yang masih
memerlukan perawatan lanjutan (belum stabil) atau
3) Membutuhkan konsultasi dengan pelayanan spesialistik lain yang
terkait dengan penyakitnya atau
4) Membutuhkan penanganan berkelanjutan seperti penanganan
kasus dengan diagnosa thalassemia, hemophilia, kanker dan gagal
ginjal kronik yang memerlukan hemodialisa

 Untuk poin 4) dapat diberikan surat keterangan oleh DPJP


setiap kali pasien membutuhkan kontrol ulang, dimana dapat
lebih dari 3 bulan sesuai dengan kebutuhan medis pasien.

58
Syarat penjaminan kontrol ulang (lanjutan)
Syarat penggunaan Surat keterangan :
• Memuat informasi yang berisi paling
sedikit
• Identitas Pasien,
• Indikasi medis diperlukannya kontrol
ulang serta
• Rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut dan
• Harus diberikan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) setiap kali pasien
dibutuhkan kontrol ulang

CONTOH
*Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka peserta harus kembali ke FKTP
59
ALUR RUJUKAN DAN RUJUK BALIK
JEJARING
FKTP APOTEK FKTP dan
FKTP PENUNJANG
APOTEK JEJARING FKRTL
FKTP (RITP)
Rujuk Penuh

a b SEMBUH

Rujukan ke Rawat c Rujuk Parsial


Peserta Jalan/Rawat Inap

a
Maksimal kunjungan yang
PRB dapat dilakukan adalah 1
kali dalam 1bulan

Belum Stabil

Penanganan
Membawa surat spesialistik lain yg
terkait dg penyakitnya
pengantar rujuk
balik berupa Peserta Kronis PRB dan penyakit kronis
jawaban tindak lainnya yang telah dapat ditangani diFKTP Penanganan
lanjut dan Resep berkelanjutan
sesuai FORNAS (Hemofili, Ca, Gagal
Ginjal Kronis dst)
Tetap didorong ke
FKTP dalam rangka
penanganan penyakit Kontrol Ulang Surat Kontrol ulang dapat
lainnya dan upaya Jika dibutuhkan diberikan maksimal 3 (tiga
sesuai Indikasi bulan) sejak tanggal rujukan
peningkatan kualitas awal dikeluarkan
hidup peserta Medis
PROGRAM RUJUK BALIK
PROGRAM RUJUK BALIK

Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis:

1. Diabetes mellitus
2. Hipertensi
3. Jantung
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa
8. Stroke, dan
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
10.Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi

wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat
keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis di RS.
MONITORING DAN EVALUASI

• Terkait dugaan fragmentasi di FKRTL pada kasus kontrol ulang ataupun


kasus Program Rujuk Balik (PRB) tunggal tanpa komplikasi yang sudah stabil
atau layak dirujuk balik namun masih dilayani di FKRTL

• Melakukan konfirmasi atau umpan balik kepada FKRTL yang belum


merujuk balik pasien yang sudah stabil atau layak dirujuk balik

• Dalam hal telah dilakukan upaya konfirmasi dan evaluasi serta pembuktian
adanya tindakan fragmentasi, maka BPJS Kesehatan tidak dapat
membayarkan klaim tersebut.

• Fragmentasi termasuk dalam salah satu jenis kecurangan di FKRTL, tindakan


fragmentasi yang terbukti ditindaklanjuti sesuai dengan Peraturan BPJS
Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
 
63
64
PASAL 58-62 PELAYANAN OBAT,
ALKES DAN BMHP
PASAL 58-62 PELAYANAN OBAT, ALKES
DAN BMHP
PASAL 63 PELAYANAN GAWAT
DARURAT
PASAL 76 MEKANISME PENGAJUAN
KLAIM FKRTL
PASAL 77 KADALUARSA KLAIM
PASAL 92-95 PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD)
Sesuai :
Peraturan Presiden no 82 tahun 2018
Permenkes No 16 tahun 2019 tentang pencegahan dan
penanganan kecurangan
PENGELOLAAN PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN OLEH BPJS KESEHATAN
PENGELOLAAN PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN OLEH FASILITAS
KESEHATAN
SUMBER DATA DAN METODE
DETEKSI KECURANGAN
ALUR PENYELESAIAN KECURANGAN
(FRAUD)
INTEGRASI SISTEM INFORMASI DALAM
ADMINISTRASI KLAIM
V. REGULASI KERJASAMA
FASKES DENGAN BPJS
KESEHATAN
PERSYARATAN KREDENSIALING/
REKREDENSIALING
VI. APLIKASI ANTRIAN
FASKES
PENDAFTARAN ANTRIAN RS MELALUI
MOBILE JKN
DISPLAY KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR
RS DI MOBILE JKN
DISPLAY JADWAL TINDAKAN OPERASI
DI MOBILE JKN
PENUTUP

• Perlunya keseragaman dan memahami regulasi yang berlaku


tentang JKN dalam menjalankan pelayanan kepada peserta JKN
• Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum
melakukan klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan
analisa data klaim
• Membuat secara jelas dokumentasi di rekam medis indikasi
medis baik rawat inap, indikasi kontrol rawat jalan, tindakan
atau operasi.
• Menghindari potensi fraud yang akan berakibat kepada rumah
sakit dan perorangan.