LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
PEPI ARIFIYANI

Pembimbing : dr. Defa Rahmatun Nissa, Sp.A., M.Kes

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : By. Ny. Asni

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 1 bulan 5 hari
• Alamat : Pabedilan
• Tanggal pemeriksaan : 28-02-2020
 ANAMNESIS

• Sesak berat (+) sejak 1 hari SMRS

• Kulit kebiruan (+) sejak 1 hari SMRS
• Merintih (+) sejak 1 hari SMRS
• Gerak kurang aktif (+) sejak 1 hari SMRS
• Batuk (+) dahak (+) sejak 3 hari yang lalu
• Demam (-), riwayat demam 3 hari SMRS
• Tidak dapat menyusu
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN
KELUARGA
• Pasien di rawat di perinatologi RSUD Waled sekitar 9 hari atas
indikasi Hipoglikemia persisten, BBLR dan lahir kurang bulan
(32 minggu).

• Riwayat hipertensi, DM, jantung pada keluarga disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

ibu pasien rajin kontrol sejak usia kehamilan 3 bulan,

muntah muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-),
riwayat trauma (-), minum tablet penambah darah dan
vitamin (+), minum obat obatan bebas (-)
Anak lahir spontan, kurang bulan ditolong oleh bidan
presentasi kepala, tidak segera menangis, BBL: 2.100
gram, gerak tidak aktif, sianosis. PB:tidak diketahui.
Tidak ada tanda tanda ikterik.
 RIWAYAT MAKANAN

• 0-1 bulan : ASI dan Susu Formula

 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

• 0 – 1 bulan: reflek hisap (+) lemah

RIWAYAT IMUNISASI

Hep. B
Usia 1 hari
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum: State II

• Tanda Vital :
• Nadi : 172 x/menit
• Frekuensi Napas : 65 x/menit
• Suhu : 37,2 0C
• SPO2 : 93%
• Status antopometri
• BB : 2010 gram
• PB : 46 cm
 Pemeriksaan kepala : Normochepal, Mata Ca-/-, Si-/-,
Pernafasan Cuping hidung (+)
 Pemeriksaan thorax : Crackles (ronki) (+), Suara pernapasan
menurun, retrakasi subcostalis (+)
 Pemeriksaan abdomen : sopel, BU (+)
 Pemeriksaan ekstremitas : akral dingin +/+, CRT <3 detik
 LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

Bilirubin Total 2,01 0,3-1,2
Bilirubin Direct 0,99 < 0,2
Bilirubin Indirect 1,02 0,0-0,8
 LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

Hemoglobin 13,1 10-16 gr%

Hematokrit 41 36-48 %

Trombosit 170 150-400 mm^3

Lekosit 10,7 5-11 /mm^3

MCV 103.8 77.91 mikro m3

MCH 33,2 24-30 pg

MCHC 32 32-36 g/dl

Eritrosit 3.98 4.0-5.4 mm^3

RDW CV 15.55 11.6-14.6 %

RDW SD 59,9 29-46 IL

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 2-4 %

Neutrofil Batang 0 3-5 %

Neutrofil Segmen 54 50-80 %

Limfosit% 35 25-40 %

Monosit% 10 2-8 %
 RESUME

Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak 1 hari

SMRS, disertai dengan merintih, gerakan kurang aktif, tidak
mau menyusu, kulit kebiruan. Batuk (+) dahak (+) sejak 3
hari SMRS. Demam (-) riwayat demam saat muncul batuk.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan PCH(+), Crackles (ronki)
(+), Suara pernapasan menurun, retrakasi subcostalis (+), akral
dingin +/+.
 DIAGNOSA BANDING

• Pneumonia berat
• Bronkopneumonia berat
 DIAGNOSA KERJA

• Pneumonia berat
1. Farmakologis
TATALAKSANA
• Ampisilin 4 x 100 mg IV (setiap 6 jam), pantau dalam 24 jam selama 72
jam.
• Gentamisin 1 x 15 mg IM
• Nebu combivent (salbutamol) 1 x 24 jam
• Kebutuhan cairan racikan 300 cc/hari > 13 cc/jam
• D10%: 222 cc
• D40%: 28 cc
• NaCl 3 % : 8 cc
• KCL 7,4% : 4 cc
• Ca Glukonas: 6 cc
• Total : 11 cc/jam
• Aminosteril 6%: 1 cc/jam
2. Non Farmakologis
• O2 Nasal prongs 0,5 lpm
• OGT dekompresi – puasa
• Suction berkala
RENCANA EVALUASI
• termoregulasi
• Observasi SPO2 , RR, Suhu
TERIMA KASIH