MANIFESTASI KLINIS THT PADA

PASIEN COVID-19
Muhammad Asy Shidiq
111 2018 2083
 
Pembimbing:
DR.dr. Amsyar Akil, Sp.THT-KL(K)
Pendahuluan
 Corona Virus Disease-19, pertama kali dilaporkan pada tanggal
31 Desember 2019 di kota Wuhan, Provinsi Hubei, Tiongkok. Pada
awalnya, data epidemiologi menunjukkan, 66% pasien berkaitan atau
terpajan dengan satu pasar Seafood atau Live market di Wuhan,
Provinsi Hubei Tiongkok.Kemudian, WHO menamakan penyakit ini
sebagai Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).

Pada beberapa kasus, manifestasi klinis pada pasien

COVID-19, dapat berupa keluhan seperti Demam (suhu >38
C), Batuk Kering, Myalgia, Faringitis. Selain keluhan tersebut,
dapat pula disertai Keluhan khas seperti Ketulian Dengan Tipe
Sensory Neural, Conduktif dan Tipe Mixed. Selain
ketulian, .Hiposmia dan Anosmia dapat terjadi secara tiba-tiba.
Dalam beberapa kasus dilaporkan, Otitis Media dapat terjadi
pada pasien COVID-19

• WHO. Novel Coronavirus (2019-nCoV) Situation Report-1. Januari 21, 2020.

• Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020.
• WHO. WHO Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCov on 11 February 2020. Cited Feb 13rd 2020. Available on: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-
director-generals-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february2020. (Feb 12th 2020).
PEMBAHASAN
 Karakteristik Coronavirus
Coronavirus merupakan virus RNA strain tunggal
01. positif, berkapsul dan tidak bersegmen

02. Pleimorfik, diameter sekitar 50-200 m

03. Struktur seperti kubus dengan protein S berlokasi

. di permukaan virus.

04. Bersifat sensitif terhadap panas dan secara

efektif dapat diinaktifkan oleh desinfektan

04. Terdapat empat genus yaitu Alpha Coronavirus,

Beta Coronavirus, Delta coronavirus dan Gamma
coronavirus

• Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020 .
Transmisi
PATOFISIOLOGI
 Replikasi Virus

Pertama, penempelan dan masuk virus ke sel host

diperantarai oleh Protein S yang ada dipermukaan virus. 5
Pada studi SARS-CoV Protein S berikatan dengan reseptor
di sel host yaitu enzim ACE-2 (Angiotensin Converting
Enzyme 2).

Setelah berhasil masuk, selanjutnya translasi replikasi

gen dari RNA genom virus. Selanjutnya replikasi dan
transkripsi dimana sintesis virus RNA melalui translasi
dan perakitan dari kompleks replikasi virus.

• CDC. Novel coronavirus, Wuhan, China. 2019, [cited 2020 Feb 23]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/about/index.html.
Respon Imun
 Kriteria Penderita COVID-19
Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible (PDP)

1. Seseorang yang mengalami:

a. Demam (≥380C) atau riwayat demam
b. Batuk atau pilek atau nyeri tenggorokan
c. Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis dan/atau gambaran radiologis. (Pada pasien immunocompromised presentasi kemungkinan
atipikal) DAN disertai minimal satu kondisi sebagai berikut :
d. Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/ negara yang terjangkit* dalam 14 hari sebelum timbul gejala
e. Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) berat yang tidak diketahui
penyebab / etiologi penyakitnya, f. tanpa memperhatikan riwayat bepergian atau tempat tinggal.
ATAU
2. Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan ringan sampai berat dan salah satu berikut dalam 14 hari sebelum onset gejala:
a. Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau probable COVID-19,ATAU
b. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan sudah teridentifikasi), ATAU
c. Bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan dengan kasus terkonfirmasi atau probable infeksi COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara
yang terjangkit.*
Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki demam (suhu ≥380C) atau riwayat demam.

*Keterangan: saat ini ada 12 negara yang dikategorikan terjangkit yaitu Tiongkok, Singapura, Jepang, Korea Selatan, Malaysia, Vietnam, Amerika
Serikat, Jerman, Perancis, Inggris, Spanyol dan Thailand; tetapi tetap mengikuti perkembangan negara yang terjangkit menurut WHO dan Litbangkes

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 Orang dalam Pemantauan (ODP)

• Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam tanpa pneumonia yang memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok
atau wilayah/negara yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau lebih riwayat paparan diantaranya:
• Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
• Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 di Tiongkok atau
wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit),
• Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) di Tiongkok atau wilayah/negara yang
terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit

Kasus Probable

• Pasien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19 tetapi inkonklusif atau tidak dapat disimpulkan atau seseorang dengan hasil
konfirmasi positif Pan-Coronavirus atau Beta Coronavirus.

Kasus terkonfirmasi

• Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19.

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 Definisi Kontak

a. Kontak
Kontak didefinisikan individu yang berkaitan dengan
beberapa aktivitas sama dengan kasus dan memiliki kemiripan
paparan seperti kasus. Kontak mencakup anggota rumah,
kontak keluarga, pengunjung, tetangga, teman kuliah, guru,
teman sekelas, pekerja, pekerja sosial atau medis, dan anggota
group sosial.

b. Kontak Erat
Kontak erat didefinisikan seseorang yang memiliki kontak
(dalam 1 meter) dengan kasus yang terkonfirmasi selama masa
simptomatiknya termasuk satu hari sebelum onset gejala.
Kontak tidak hanya kontak fisik langsung.

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 Diagnosis

COVID-2019
 Manifestasi Klinis

Demam (suhu Batuk Sesak

>380C)

Gejala Tambahan
Dapat disertai dengan sesak memberat, fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal
seperti diare dan gejala saluran napas lain. Setengah dari pasien timbul sesak dalam
satu minggu. Pada kasus berat perburukan terjadi secara cepat dan progresif, seperti
ARDS, Syok septik, Asidosis metabolik yang sulit dikoreksi dan perdarahan atau
disfungsi sistem koagulasi dalam beberapa hari

• World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV)
infection is suspected-Interim Guidance. 2020, [cited 2020 Feb 18]. Available from:.
 Manifestasi Klinis THT
Hiposmia dan Anosmia
seperti pada penelitian yang dilakukan
Cheng et all, terlihat bahwa beberapa
kasus COVID-19 memilki gejala
anosmia maupun hiposmia.

Ketulian
Pada penelitian yang dilakukan oleh
Mustafa et all, menyatakan bahwa ketulian
merupakan salah satu gejala ataupun
komplikasi yang dapat timbul pada pasien
COVID-19

Otitis media
salah satu gejala klinis yang dapat
timbul pada pasien COVID-19. Yang
semulanya di dahului dengan infeksi
saluran napas atas, kemudian akan
berkomplikasi pada kejadian Otitis
Media
• Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First case of 2019
novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020;382(10):929–36. doi:
 Pemeriksaan Fisis
• Tingkat kesadaran: compos mentis atau
penurunan kesadaran

• Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi

napas meningkat, tekanan darah normal atau
menurun, suhu tubuh meningkat. Saturasi oksigen
dapat normal atau turun.

• Dapat disertai retraksi otot pernapasan

• Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat

tidak simetris statis dan dinamis, fremitus raba
mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara COVID-19
napas bronkovesikuler atau bronkial dan ronki
kasar.

• Pemeriksaan fisis pada telinga luar maupun telinga

dalam, dapat menggunkan otoskopi

• Pemeriksaan rhinoskopi anterior, rhinoskopi

posterior, laryngoskopi.
Pemeriksaan
Penunjang

COVID-19
 Pemeriksaan Radiologi
Toraks, CT-scan toraks, USG toraks. Pada pencitraan dapat menunjukkan adanya gambaran opasitas bilateral, konsolidasi
subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul, tampilan ground-glass opacity. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak
kecil dengan perubahan intertisial yang jelas menunjukkan di perifer paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple
ground-glass opacity dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan konsolidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi
pleura (jarang).

CT-Scan Toraks transversal, wanita 53 Dan bilateral Ground-Glass Opacity

CT- Scan Toraks Transversal,
laki-laki 40 tahun, menunjukkan tahun, Ground-Glass Opacity setelah 12 hari onset gejala.
multiple lobular bilateral dan bilateral dan area subsegmental
area subsegmental konsolidasi
konsolidasi, hari ke-8 setelah onset
hari ke-15 setelah onset gejala.
gejala.
 Pemeriksaan Antigen-Antibodi
Salah satu kesulitan utama dalam melakukan uji diagnostik tes cepat
yang benar adalah memastikan negatif palsu, karena angka deteksi virus
pada Tes Cepat Rapid sebagai baku emas tidak ideal. Selain itu, perlu
mempertimbangkan onset paparan dan durasi gejala sebelum memutuskan
pemeriksaan serologi. IgM dan IgA dilaporkan terdeteksi mulai hari 3-6
setelah onset gejala, sementara IgG mulai hari 10-18 setelah onset gejala.
Pemeriksaan jenis ini tidak direkomendasikan WHO sebagai dasar
diagnosis utama.

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 Pemeriksaan Virologi
1
WHO merekomendasikan pemeriksaan molekuler untuk
seluruh pasien yang termasuk dalam kategori suspek.
Pemeriksaan pada individu yang tidak memenuhi kriteria
suspek atau asimtomatis juga boleh dikerjakan dengan
mempertimbangkan aspek epidemiologi, protokol skrining
setempat, dan ketersediaan alat.

Metode yang dianjurkan untuk deteksi virus adalah

amplifikasi asam nukleat dengan Real-Time Reverse
Transcription Polymerase Chain Reaction (Rrt-PCR) dengan
sequencing. Sampel dikatakan positif (konfirmasi SARS-CoV-2),
bila rRT-PCR positif pada minimal dua target genom (N, E, S,
atau RdRP) yang spesifik SARS CoV-2; ATAU rRT-PCR positif
Beta Coronavirus, di tunjang dengan hasil sequencing sebagian
atau seluruh genomvirus yang sesuai dengan SARS-CoV2.

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 Pemeriksaan PTA (Pure Tone Audiomery)

Pemeriksaan audiometri dapat dilakukan untuk melihat

tipe ketulian serta derajat yang dapat terjadi pasien
COVID-19

Test OEA (Otoacustic Emission)

• Mustafa,M.W.M. Audiological Profile of Asymptomatic Covid-19 PCR-Positive Cases. Otorhinology department, Qena faculty of medicine,s outh valley
university, Qena 83532,Egypt. Elsevier.
Penatalaksanaan
 TERAPI

Belum ada obat yang terbukti meyakinkan efektif

melalui uji klinis, China telah membuat rekomendasi obat
untuk penangan COVID-19 dan pemberian tidak lebih dari
10 hari. Rincian dosis dan administrasi sebagai berikut :
• IFN-alfa, 5 juta unit atau dosis ekuivalen,2
kali/harisecara inhalasi
• LPV/r, 200 mg/50 mg/kapsul, 2 kali 2 kapsul/hari
peroral
• RBV 500 mg, 2-3 kali 500 mg/hari intravena dan
dikombinasikan dengan IFN-alfa atau LPV/r
• Klorokuin fosfat 500 mg (300 mg jika klorokuin), 2
kali/hari per oral
• Arbidol (umifenovir), 200 mg setiap minum, 3 kali/hari
per oral

• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
 TERAPI
Italia juga sudah membuat pedoman penanganan COVID-19 berdasarkan derajat keparahan penyakit :

1. Asimtomatis, gejala ringan, berusia <70 tahun tanpa faktor risiko: observasi klinis dan terapi suportif.

2. Gejala ringan, berusia > 70 tahun dengan faktor risiko dan bergejala demam, batuk, sesak napas, serta rontgen menunjukkan gambaran
pneumonia: LPV/r 200 mg/50mg, 2 x 2 tablet per hari; atau Darunavir/ritonavir (DRV/r) 800 mg/100 mg, 1 x 1 tablet per hari; atau
Darunavir/cobicistat 800 mg/150 mg, 1 x 1 tablet per hari; Dan klorokuin fosfat 2 x 500 mg/hari atau hidroksiklorokuin (HCQ) 2 x 200
mg/hari. Terapi diberikan selama 5-20 hari berdasarkan perubahan klinis.

3. Pada kasus membutuhkan terapi oksigen atau perburuk secara cepat, terapi poin 2 dihentikan dan diganti Remdesivir (RDV) 200 mg (hari 1),
dilanjutkan100 mg (hari 2-10) dan klorokuin 2 x 500 mg/hari atau HCQ 200 mg, 2 kali perhari. Obat selama 5-20 hari, berdasarkan perubahan
klinis.

4. Pneumonia berat, ARDS/gagal napas, gagal hemodinamik, atau membutuhkan ventilasi mekanik, RDV 200 mg (hari 1), 100 mg (hari 2-10);
Dan klorokuin fosfat 2 x 500 mg/hari atau HCQ 2 x 200 mg/hari. Kombinasi diberikan selama 5-20 hari. Jika RDV tidak tersedia, berikan
suspensi LPV/r 5 mL, 2 kali perhari atau suspensi DRV/r; DAN HCQ 2 x 200 mg/hari.

5. Terapi ARDS: deksametason 20 mg/hari selama 5 hari dilanjutkan 10 mg/hari selama 5 hari atau tocilizumab. Rekomendasi dosis tocilizumab
adalah 8mg/kgBB pada ≥ 30 kg dan 12 mg/kgBB pada < 30 kg.Dapat diberikan sebanyak 3 kali dengan jarak 8 jambila dengan satu dosis
dianggap tidak ada perbaikan.
• John Hopkins University. Wuhan Coronavirus (2019-nCoV) Global Cases (by John Hopkins CSSE). [Homepage on The Internet]. Cited Jan 28th 2020. Available
• Susilo, Adityo et,all. 2020. Literatur terkini Coronavirus Disease.Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia .
PROGNOSIS

Prognosisnya baik, terutama tidak ada kematian

yang terjadi kecuali, pada pasien yang mempunyai
riwayat penyakit komorbid. Butuh sekitar 10 hari
rata-rata untuk pemulihan. Dua sampel pernapasan
yang diambil 24 jam terpisah harus negatif selama
fase pemulihan sebelum mengeluarkan pasien.30
Baru-baru ini beberapa kasus COVID-19, yang
dikonfirmasi diuji positif lagi oleh rRT-PCR setelah
keluar dari rumah sakit. Mereka dinyatakan positif
setelah 5 - 13 hari keluar selama karantina rumah.
Namun, mereka asimptomatik dan CT dada tidak
menunjukkan perubahan dari gambar sebelumnya
Laporan Kasus
Identitas

Nama : Ny. P
Umur : 35 tahun
JK : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Swasta
 Anamnesa

Keluhan Utama:
Nyeri pada telinga kanan serta terasa berdenging
 
Anamnesis Terpimpin:
Pasien Wanita 35 th datang ke poli THT dengan keluhan nyeri pada telinga dan telinga
terasa berdenging pada telinga kanan. Keluhan dirasakan sejak 5 hari sebelum ke poli
THT, dan dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh mengalami penurunan
pendengaran pada telinga kanan, demam (+) , nyeri menelan (+), dan pasien batuk tetapi
tidak berlendir, pasien merasa sesak ketika batuk. Pasien Juga mengeluh pilek maupun
nyeri kepala Pasien masih bisa makan dan minum dengan baik. Berat badan pasien juga
tidak mengalami penurunan.
 Anamnesis

Sebelumnya pasien mempunyai riwayat bepergian ke Kota Paris, Prancis, sekitar 2

minggu yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit komorbid seperti Hipertensi (-), DM (-). Pasien bekerja
sebagai karyawan swasta. Pada seminggu yang lalu pasien mendapat kabar bahwa rekan
kerjanya pada selama di paris terkonfirmasi positif COVID-19
 Anamesis

• Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

• Riwayat alergi lainnya disangkal
• Riwayat trauma kepala disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat alergi dalam keluarga tidak diketahui
• Riwayat Pengobatan:
Pasien membeli obat di apotek yaitu paracetamol dan vitamin c.
 Pemriksaan Fisis
• Status Generalis
• Keadaaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Kesan Gizi : baik
• Tanda Vital : tekanan darah = 120/70 mmHg
: nadi = 82x/menit
: pernapasan = 26 x/menit
: suhu = 38 0C
 Pemeriksaan Fisis
Kepala  normocefali, rambut hitam dengan distribusi merata
dan tidak
mudah dicabut
Mata  konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex
cahaya langsung
(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)
Leher  trakea lurus berada ditengah, tidak teraba adanya
massa, tidak teraba
adanya pembesaran kelnjar getah bening, JVP tidak
naik
Thoraks  jantung BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-) BP :
 Pemeriksaan Telinga Luar
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Kel. Kongenital - -

Trauma - -
Daun Telinga Radang - -

Nyeri Tarik - -

Nyeri Tekan - +

Lapang/Sempit Lapang Lapang

Hiperemis - -
Liang Telinga
Edema - -

Massa - -

Bau - -

Sekret/Serumen
Warna kekuningan Kekuningan

Jumlah Sedikit Sedkit

 Pemeriksaan telinga tengah
 
M. Tympani  
Dextra Sinistra

  Warna Bening Bening

Utuh Reflek Cahaya + jam 5 +

  Bulging + (hiperemis) -
  Retraksi - -

 
Atrofi - -
 
  Jumlah - -

Perforasi PerforasiJ - -

  Kuadran - -

  Bentuk - -

 
Warna Merah Hiperemis -
 
 Tanda Radang dextra sinistra

Fistel - -
Mastoid
Sikatrik - -
 
Nyer Tekan - -
 
 
 
 
Nyeri Ketok - -
 

Rinne negatif positif

Tes Garpu Tala Weber Lateralisasi kanan -

Scawabach Swabach memanjang Normal

Hasil pemeriksaan otoskopi telinga kanan
Pemeriksaan Hidung luar dan sinus
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra
Deformitas - -
Kelainan - -
Congenital - -
Hidung luar
Trauma - -
Radang - -
Massa - -

Pemeriksaan Dektra Sinistra

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -
Pemeriksaan Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dextra sinistra

Vibrise + +
Vestibulum
Radang - -

Cavum nasi Lapang/cukuplapang/sempit sempit Lapang

Radang + -

Massa - -
Sekret
Jumlah - -

Bau - -

Ukuran Normal normal

Warna Merah normal

Konka inferior
Permukaan Hiperemis normal

Edema + -
Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior
Ukuran Normal normal
Warna Normal normal
Konka
Permukaan Normal normal
inferior
Edema - -

Ukuran Normal normal

Konkha Warna Normal normal
media Permukaan Normal normal
Edema - -
Cukup lurus/deviasi Lurus Lurus
Permukaan Normal normal
Septum
Warna Pucat Pucat
Spina Normal normal
Massa Bentuk - -
 Pemeriksaan Tenggorokan
Pharynx
• Dinding pharynx : Hiperemis (+), ulkus (-), mukosa licin,
perdarahan (-)
• Arcus : Simetris, granul (-), hiperemis (-)
• Tonsil : T2-T2 Hiperemis (+) kripta (-), detritus (-)
• Uvula : tidak tampak kelainan tidak ada deviasi
• Gigi : Caries dentis (-)
• Lain-lain : KGB tidak ada pembesaran
 Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax

Tampak adanya gambaran konsolidasi pada kedua lapangan paru

 Pemeriksaan Audiometri

Pemeriksaan swab tenggorok dengan rt-PCR COVID-19 = Positif

 Diagnosis
Diagnosis kerja:
• COVID-19
• Otitis Media Akut Dextra

Differential diagnosis:
• SARS-COV
• MERS-COV
• OMSK
Non medikamentosa:
• Pasien melakukan karantina selama 14 hari dirumah, istirahat
yang cukup dan tetap memakan makanan yang sehat
Medikamentosa:
• Osetalmivir 75 mg/12 jam/oral
• Paracetamol 500 mg/8jam/oral
• Pseudoefedrin 30 mg/6 jam/oral
• Ccetirizn 1x1
 Prognosis

Setelah menjalani karantina, pasien kembali melakukan test rt-PCR pada hari ke 7 dan ke 13 dan
mendapatkan hasil Negatif, dan pada Foto Thorax dinyatakan telah kembali normal
THANK YOU