KARS-LPM UNAIR
Surabaya, 4-5 Mei 2018
Powerpoint Templates
Page 2
JABATAN SAAT INI
PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC
STANDARISA
PROSES RADIOLOGI
SI
OUTPUT/ LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
i
• Kebijakan
as
Si
PCC
Fokus Pasien Klinis
st
rm
• Pedoman,
em
fo
AP, PAP,
In
• SPO
Ko
PAB, PKPO
&
• Program
mu
i
MKE
as
Indikator :
Sistem
n
ika
nik
• Ind. Area
Standar Manajemen Klinis
si
mu
Manajemen • Ind Klinis
&
Ko
In
TKRS, MFK,
or
• Ind Upaya
m
st
Si
Sasaran KP
i
ProgNas Dokumen
Implementasi
Konsep Filosofis
Asuhan pasien
(Patient care)
Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
Po
la
Risiko Klinis
Care)
24
“Safety is a fundamental
Etik principle of patient care
and a critical component
of Quality Management.”
• Mutu
4 Fondasi Kebutuhan •
Patient (World Alliance for Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety Safety, Forward Programme,
• Asuhan Medis WHO, 2004)
• Asuhan Keperawatan
EBM
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
AR SE
d 1
Patient Centred Care
SN
(Std HPK)
PPK
+ Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders
+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya
Pokja – Pokja
Etika
Budaya
Leadership SDM RS
Sistem
Manajemen/ yg
Pengelolaan kompleks
Penerapan Standar
*Kepemimpinan yg efektif ditentukan oleh sinergi - Kegiatan Pelayanan RS
yg positif antara Pemilik RS, Direktur RS, Para
Pimpinan di RS dan Kepala unit kerja & unit
pelayanan.
*Direktur RS secara kolaboratif KARS
mengoperasionalkan RS bersama dgn para
pimpinan, kepala unit kerja & unit pelayanan utk
mencapai visi misi yg ditetapkan dan memiliki
Akreditasi Paripurna
tangg-jwb dlm pengelolaan manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
manajemen kontrak serta manajemen sumber
daya. (TKRS) (Nico Lumenta, 2017)
Problem in health care
(Standar PMKP.2.1.)
Panduan praktek
klinis dan clinical
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
pathway dan atau
protokol klinis
digunakan sebagai
pedoman dalam
SPO pelayanan kedokteran
memberikan asuhan
klinis
Mutu
Implementasi asuhan
PPK - CP
klinis
meningkat
Evaluasi
variasi yan
Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis
23
No Elemen penilaian PMKP 5.1 Bukti
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan Hasil audit medis
atau audit medi klinis pada panduan praktik klinis dan atau audit
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) klinis
Karena itu pimpinan medis bersama sama dengan komite medis dan
kelompok staf medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order yang dipergunakan untuk pengukuran
mutu prioritas rumah sakit, dengan mengacu pada panduan praktik klinis
dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-
unit pelayanan
24 - 25 April 2018 30
Elemen penilaian TKRS 11.2
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
INDIKA 5 PPK-CP
TOR Indikator mutu PPK-CP Prioritas
24 - 25 April 2018 32
REGULASI
2. Penyusunan PPK-CP
24 - 25 April 2018 33
Sasaran RS adalah
24 - 25 April 2018 34
PEMILIHAN DAPAT BERDASARKAN :
24 - 25 April 2018 35
PEMILIHAN, PENYUSUNAN & PELAKSANAAN MEMENUHI KRITERIA
24 - 25 April 2018 36
5 PPK-CP Prioritas pelayanan yg ditingkatkan mutunya
5 PPK-CP pada Prioritas
pelayanan yg ditingkatkan
mutunya
Indikator sasaran
keselamatan pasien
24 - 25 April 2018 37
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan
24 - 25 April 2018 38
PPK Prioritas
24 - 25 April 2018 39
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Procedures
Protocols
Standing Orders
41
UU no 29/2004 Praktik Kedokteran
Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan kedokteran
Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi PNPK & SPO
PNPK – Nasional ; SPO - Fasyankes
Literatur:
Nasional PNPK Artikel asli
(Pedoman Nasional Meta-analisis
Pelayanan Kedokteran)
PNPK (asing)
Terutama utk penyakit yg banyak, mahal,
Buku ajar, dsb
risiko, bervariasi dlm praktik
Dibuat oleh pakar multidisiplin Kesepakatan staf medis
Ideal, terkini, evidence-based, canggih
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes
SUTOTO-PERSI
PNPK
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan
profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh
Menteri..
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Bilakah perlu dibuat PNPK?
• PNPK diperlukan bila:
– jumlah kasusnya banyak (high volume)
– mempunyai risiko tinggi (high risk)
– cenderung memerlukan biaya tinggi (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas (high
variability) di antara para praktisi untuk
penanganan kasus yang sama.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Karakteristik PNPK
• Sahih / valid, evidence-based
• Reproducible
• Cost-effective
• Representatif, seringkali multidisiplin
• Dapat diterapkan dalam praktik
• Fleksibel
• Jelas
• Terjadwal untuk dilakukan revisi
• Dapat digunakan untuk audit klinis
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
PNPK
• Penyakit Dalam Bedah
– HIV-AIDS – Trauma
– Sepsis – Kanker payudara
– Diabetes – Penyakit Hirschsprung
– PGT – Peritonitis
• IK Anak Ob-gin
– BBLR – Eklamsia
– Asfiksia – IUGR
– Talasemia – Perdarahan pascasalin
– Epilepsi – Ketuban pecah dini
• Paru Forensik
– Tuberkulosis
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
sutoto-KARS
National Clinical Guideline
For Stroke
sutoto-KARS
National Clinical Guideline
For Stroke
sutoto-KARS
National Clinical Guideline
For Stroke
p.132
p.140
sutoto-KARS
p.145
National Clinical Guideline
For Stroke
p.153
sutoto-KARS
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
•Diagnosis kerja
•Kondisi klinis Per
li d un
gan
Huk
Standar pelayanan di RS :
O
um
SP
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
• Anamnesis dapat dilengkapi
• Pemeriksaan fisis dengan
• Kriteria diagnosis Alur klinis
• Diagnosis banding Algoritme
• Pemeriksaan penunjang
Protokol
• Terapi
• Edukasi Prosedur
• Prognosis Standing orders
• Kriteria pulang
• Kepustakaan
Djoti - Atmodjo
Tujuan Panduan Praktik Klinik
1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis,
Manajemen, Dan Pengobatan Di RS
2. Menstandardisasi Pelayanan Medis
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan
4. Mengurangi intervensi yang tidak perlu
5. Memberikan Opsi Pengobatan Terbaik
6. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke
Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)
7. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan
Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas
Dll
8. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif
Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb Bukan Satu-
satunya.
sutoto-KARS
Bagaimana dokter menerapkan PPK
• PPK harus diterapkan secara individual. PPK
bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus
diterapkan pada semua pasien
• Harus ditulis eksplisit disclaimer/penyangkalan
– PPK dibuat untuk ’average patients’.
– PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan
terapeutik sangat bervariasi.
– PPK dianggap valid pada saat dicetak.
– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga
dan pasien.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Algoritme
• Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon
pengambilan keputusan. Dgn format ini dpt dilihat secara cepat apa yg
harus dilakukan pd situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yg
efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang IGD.
Bila staf dihadapkan pada situasi yg darurat, dgn menggunakan
algoritme ia dapat melakukan tindakan yg cepat untuk memberikan
pertolongan.
Protokol
• Protokol = panduan tata laksana utk kondisi ttt. Misalnya dalam PPM
disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan
ventilasi mekanik.
• Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan
endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan
pernapasan, pemantauan, apa yg harus diperhatikan, pemeriksaan
berkala apa yg harus dilakukan, dst.
• Dlm protokol harus termasuk siapa yg dapat melaksanakan,
komplikasi yg mungkin timbul dan cara pencegahan atau
mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dst.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Prosedur
• Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah utk
melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh
perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru
lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau
oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).
Standing orders
• Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat
atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada
saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan
oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan
persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu,
pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal
untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
IA metaanalisis, uji klinis
IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC all or none
II uji klinis tidak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli
Derajat Rekomendasi
• Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
• Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
• Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.
KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN
PENYANGKALAN (DISCLAIMER)
PMK 1438/2010
Pasal 13
(1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan
kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan
keputusan klinis yang diambilnya.
(2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan
pasien;
(3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas
dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara
lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber
daya.
(4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dicatat di dalam rekam medis. Varians
sutoto-KARS
h u nik
C onto
1
sutoto-KARS
2
sutoto-KARS
3
sutoto-KARS
DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN
CP
Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
Siapkan PPK dari setiap profesi/komponen pemberi
asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians
77
Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?
• Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-
oriented
• CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit
• CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
• CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain
yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic
related group” (DRG), INA-CBG, BPJS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Apakah pathway dapat dibuat untuk
penyakit / masalah lain?
• CP - tata laksana standar untuk kelompok pasien
tertentu
• Kalau perjalanan klinis sangat bervariasi sulit dibuat
day-to-day plan of care
• CP dapat dibuat asalkan:
• Disertai kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
• Bila dalam perjalanan kriteria tidak terpenuhi (ko-
morbiditas, komplikasi) harus dikeluarkan dari CP
• Yang menentukan: profesional setempat
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Daftar Clin Pathway Bedah
1. Appendisitis Akuta 9. Hemorhoid Incarcerata
2. Appendisitis Khronis 10. Hemorhoid elektif
3. Hernia Ing/Scr Incarc 11. Kholesistektomi
4. Hernia Ing/Scr Repon 12. Tutup kolostomi
5. Tumor jinak payudara 13. Operasi PSA
6. Tumor ganas payudara 14. Labioplasty
7. Struma Non Noduler 15. Palatoplasty
8. Fistel Perianal
16. Fraktur femur tertutup
Clinical Pathway Lain-lain
Penyakit Dalam Penyakit Anak
1. Demam Thypoid 1. Kejang Demam
2. Demam berdarah 2. Observasi Demam
3. Gastritis/Ulkus peptik 3. Demam Berdarah
4. Hypertensi 4. Demam Thypoid
5. Gastro enteritis dehid 5. Bronkopnemonia
6. Gastro enteritis non 6. Diarhea
dehidrasi 7. GED tp komplikasi
2 FORMAT I CLINICAL PATHWAY
FORMAT CP TEMPLATE
Akan digunakan PPA sebagai panduan
pelayanan
Berada di setiap unit rawat inap
Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
FORMAT CP ACTUAL
• Berada pada berkas rekam medis pasien
Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
82
Prinsip Penyusunan
Clinical Pathway / Alur Klinis
PPK
+ Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders
+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya
KOMPONEN INTEGRATED
CLINICAL PATHWAY
84
Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter,
perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians