BED SITE

TEACHING
Presentan:
Jauza Salsabila

Preceptor:
dr. Hendri Priyadi, M.Kes., M.Pd. Ked., Sp.PD.

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD CIBABAT PROVINSI JAWA BARAT
Identitas pasien
• Nama : Tn. R
• Usia : 52 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jln. Babakan Cianjur
• Pekerjaan : Swasta
• Status Marital : Sudah Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal masuk rumah sakit : 12 November 2019
• Tanggal pemeriksaan : 19 November 2019
Keluhan • Nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu yang
lalu
Utama
Anamnesis
Pasien datang ke RSUD Cibabat dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1
minggu SMRS. Keluhan nyeri pasien dirasakan seperti nyut-nyutan, muncul tiba-tiba,
hilang-timbul sepanjang hari. Keluhan pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik
maupun istirahat. Untuk mengurangi keluhannya pasien pernah mengkonsumsi obat anti
nyeri yang pernah diberikan oleh dokter spesialis urologi namun lupa nama obatnya,
dikonsumsi 3x1, keluhan dirasa cukup membaik. Kemudian setelah itu juga untuk
mengurangi keluhannya, pasien pernah membeli herbal “antanan”, digunakannya
dengan cara dikompres jika muncul keluhan dan setelah itu dirasa membaik.
 Keluhan pasien disertai dengan bengkak, panas dan nyeri tekan pada lutut yang
menyebabkan keterbatasan dalam pergerakan. Tidak pernah ada benjolan di jari kaki
atau tangan sebelumnya.

Keluhan penurunan berat badan, mudah lelah, ataupun demam disangkal. Keluhan
nyeri sendi ditangan disangkal. Kaku sendi pada pagi hari ataupun lemas disangkal.
Keluhan pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun istirahat.

Nyeri saat berkemih disangkal, panas atau terbakar saat berkemih disangkal,
perubahan BAK menjadi banyak atau sedikit-sedikit disangkal, berbuih atau keruh
dan ada darah disangkal.
 Pasien mengatakan ini bukan pertama kalinya merasakan nyeri pada kedua
lututnya, terakhir muncul keluhan 1 bulan yang lalu. Punya riwayat asam urat
tinggi, terakhir di cek di RS Cibabat dengan hasil 11 mg%. Sebelumnya pasien
sering mengkonsumsi jeroan.

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi
alkohol.
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
dahulu keluarga

• Riwayat operasi batu ginjal (2 bulan
yang lalu).
• Riwayat rawat inap karena gastritis (3
bulan yang lalu).
• Riwayat penyakit stroke ringan (4 bulan
yang lalu).
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal.
• Riwayat penyakit DM disangkal.
• Riwayat penyakit hipertensi disangkal.
• Riwayat penyakit autoimun disangkal.
 Riwayat Sosial

• Pasien sebelumnya aktif berolahraga namun berhenti

karena keluhan pada lututnya.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan  Tinggi Badan : tidak diperiksa
 Kesadaran : Compos Mentis  Berat Badan : tidak diperiksa
(GCS 15: E4 M6 V5)  BMI : tidak diperiksa
 Tanda-Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70mmHg
 Laju Nadi : 89 x/menit, regular, isi cukup.
 Laju Nafas : 19 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
 SpO2 : 98%
KEPALA DAN LEHER
Kepala : Normocephal,
Rambut : Hitam keputihan, tidak mudah dicabut, alopecia (-)
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+), exopthalmos (-/-), lagopthalmos (-/-)
Hidung : Simetris, sekret (-/-), massa (-/-), deviasi (-/-), PCH (-), epistaksis (-)
Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
KEPALA DAN LEHER
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-), sianosis (-), uvula simetris, tonsil: T1-T1.

Gigi dan gusi : Perdarahan (-), hiperemis gusi (-), karies (-)

Lidah : Atrofi (-), tremor (-), frenulum linguae normal

Leher : Trakea simetris, Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tiroid (-), JVP 5+1 cmH2O

Thorax (AP)
Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris, pelebaran ICS (-),
Spider naevi (-), Ictus cordis: tidak terlihat.
Palpasi : Ekspansi thorax simetris, Sela iga tidak melebar, Vocal fremitus normal ka=ki,
Ictus cordis terasa di ICS V midclavicular line
Perkusi
• Paru : Sonor di semua lapang paru
• Batas paru hepar : ICS IV, peranjaan 1 jari
• Jantung
– Batas jantung atas : ICS II parasternal sinistra
– Batas jantung kiri : ICS IV midclavicular sinistra
– Batas jantung kanan: ICS IV parasternalis dextra
 Auskultasi
Paru
Suara Pernafasan : Vesicular breath sound +/+, kanan = kiri
Vokal resonans : Kanan = kiri
Suara tambahan : Wheezing -/-, Ronchi -/-
Jantung
Bunyi jantung : S1 S2 normal, murni regular
Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi  Palpasi
• Bentuk : Datar, lembut Dinding perut : Lembut, muscle guarding (-)
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
• Kulit : Scar (+) Hepar : Tidak terdapat pembesaran
Caput medusa (-) Lien : Tidak terdapat pembesaran
Venektasi (-)
 Perkusi
 Auskultasi Timpani di seluruh kuadran
• Bising usus : 20x/mins Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
• Simetris • Simetris
• Tremmor (-/-) • Tremmor (-/-)
• Clubbing fingers (-/-) • Clubbing fingers (-/-)
• Luka -/- • Luka -/-
• Deformitas -/- • Deformitas -/-
• Sianosis -/- • Sianosis -/-
• Edema-/- • Edema -/-
• Motorik 5/5 • Motorik 3/5
• Nyeri tekan -/- • ROM Knee Joint:
• CRT < 2 detik Flexi: Tidak dapat dinilai/±90o
Ekstensi: Tidak dapat dinilai/0o
• Krepitasi: Tidak dapat dinilai /+
• Nyeri tekan -/-
• CRT < 2 detik
 Diagnosis banding
• Gout arthritis

• Osteoarthritis

• Rheumatoid Arthritis
 Usulan pemeriksaan
• Darah rutin

• Kimia klinis: Ureum, kreatinin, asam urat.

• Faktor reumathoid

• Pemeriksaan cairan sendi -> untuk melihat kristal MSU (monosodium urate)

• X-ray

• USG
>8 = Gout Arthritis
Diagnosis kerja

Gout Arthritis
 Tatalaksana
• Non-farmakologi:
 Edukasi mengenai penyakitnya, penyebab dan tatalaksana.
 Istirahat yang cukup.
 Diet yang dihindari: makanan yang tinggi purin (hati, ampela, jeroan, ginjal), sirup jagung, soda, minuman
dan makanan berpemanis yang tinggi fruktosa.
 Diet yang dikurangi: daging sapi, daging domba, makanan laut tinggi purin (sardine, kerang, udang,
kepiting).
 Diet yang dianjurkan: produk susu yang rendah atau tanpa lemak, sayuran.
 Minum air putih 8-16 gelas/hari (>2 liter/hari).
 Latihan fisik sedang, dilakukan secara rutin 3−5 kali seminggu selama 30−60 menit.

• Farmakologi
 OAINS: Natrium Diclofenac 2x1.
 PPI: Omeprazol 2x1.
 Bengkak: Kompres NaCl
 Prognosis
• Ad vitam : Ad Bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam