JOURNAL READING:

“Infarct Patterns in Patients with Atherosclerotic

Vertebrobasilar Disease in Relation to
Hemodynamics”

Perceptor:
dr. Fidha Rahmayani, Sp. S., M.Sc

Oleh:
Agtara Liza Asthri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNILA
2020
 Analisis PICO
Problem, Intervention, Comparison, Outcome
Stroke iskemik terjadi pada sirkulasi
posterior, biasanya disebabkan oleh
penyakit aterosklerotik yang memiliki
risiko tinggi untuk stroke berulang.
Pentingnya mengidentifikasi pasien
dengan risiko tinggi stroke berulang,
dilakukan evaluasi aliran
Vertebrobasilar dan Risiko terjadinya
TIA juga Stroke (VERiTAS) study yang
meneliti tentang hemodinamik Tidak ada pembanding
insufisiensi sebagai potensial pada penelitian ini.
biomarker untuk serangan stroke
selanjutnya pada penyakit
aterosklerotik vertebrobasilar

PROBLEM INTERVENTION COMPARISON OUTCOME

Peserta menjalani QMRA Pasien dengan aliran

untuk menentukan status distal rendah cenderung
hemodinamika, dengan memiliki pola infark
menggunakan aliran hemodinamik yang
pembuluh darah besar berbeda
vertebrobasilar. QMRA
dilakukan dengan
menggunakan perangkat
lunak NOVA (noninvasive
optimal vessel analysis,
VasSol, Inc) terstandarisasi
yang telah divalidasi secara
luas in vitro dan in vivo.
 Pendahuluan
Sekitar 1/3 dari stroke iskemik terjadi pada sirkulasi posterior, biasanya disebabkan oleh
penyakit aterosklerotik yang memiliki risiko tinggi untuk stroke berulang.

Untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi stroke berulang, dilakukan evaluasi
aliran Vertebrobasilar dan Risiko terjadinya TIA juga Stroke (VERiTAS) study yang meneliti
tentang hemodinamik insufisiensi sebagai potensial biomarker untuk serangan stroke
selanjutnya pada penyakit aterosklerotik vertebrobasilar

Penelitian ini menunjukkan bahwa aliran darah rendah dalam sirkulasi posterior distal, diukur melalui
MRA kuantitatif (QMRA) sebagai prediktor independen untuk stroke yang akan datang.
Dalam penelitian ini, kami meneliti tentang bagaimana mekanisme stroke berulang dalam kaitannya dengan
status hemodinamik dalam kohort VERiTAS.
Method
2

Desain penelitian ini menggunakan

penelitian JAMA Neurol. 2016
Feb;73(2):178– 85

3
Menggunakan Veritas studi yaitu studi
Prospektif, multisenter, observasional pada
pasien dengan gejala simtomatik stenosis
aterosklerosis/oklusi yang memengaruhi
arteri vertebral/basilar
 Peserta menjalani QMRA untuk menentukan status hemodinamika, dengan
menggunakan aliran pembuluh darah besar vertebrobasilar. QMRA dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak NOVA (noninvasive optimal vessel analysis, VasSol, Inc)
terstandarisasi yang telah divalidasi secara luas in vitro dan in vivo.
Peninjau QMRA menilai apakah status aliran distal “rendah” atau “normal”
berdasarkan algoritma yang menggunakan aliran pada basilar dan nonfetal posterior
cerebral arteries. Peserta diikuti secara teratur oleh dokter yang merawat serta
manajemen medis yang rutin.

Peserta yang menderita stroke iskemik vertebrobasilar yang terdiagnosis

selama follow up dimasukkan dalam penelitian ini. Dua pengamat pada
penelitian ini meninjau gambar MR (DWI/ADC dan T2W-FLAIR), dan kemudian
menilai mekanisme stroke yang paling mungkin menurut pola infark terkait
dengan lokasi penyakit steno-oklusif pada baseline angiogram.
Pola dan mekanisme stroke berikut ini ditentukan sesuai dengan klasifikasi oleh WASID Trial
Investigators :

1. Infark emboli: ≥1 infark distal ke arteri stenotik terbatas pada wilayah yang dipasok oleh arteri
intrakranial tunggal.
2. Plak fungsional menutup perforator: infark dalam distribusi arteri perforasi yang berasal dari
situs stenosis.
3. Infark hemodinamik: ≥1 infark di zona perbatasan antara arteri serebelar posterior inferior dan
anterior inferior, antara arteri serebelar anterior inferior dan superior, dan antara arteri serebral
posterior dan menengah.
 RESULT

Selama periode 23 (IQR: 14-25) bulan, 10/72 subjek yang terdaftar (usia rata-rata 58 tahun;
6 perempuan) memiliki stroke wilayah vertebrobasilar dengan median 8 (IQR: 3–19) bulan
setelah pendaftaran. Beberapa infark dicatat untuk 3 pasien dalam sirkulasi posterior dan 2
pasien lainnya pada sirkulasi anterior dan posterior.

Observer menyetujui untuk mekanisme stroke adalah substansial (weighted κ = 0,77; 95% CI
0,49-1,00). Dua pasien diklasifikasikan memiliki infark hemodinamik, 4 memiliki infark emboli,
dan 4 memiliki oklusi plak/perforasi junctional (Gbr. 1). Lima pasien stroke terjadi pada pasien
dengan status aliran rendah (Tabel 1). Infark hemodinamik terlihat pada 40% (2/5) pasien aliran
rendah distal dibandingkan dengan 0% (0/5) pada pasien aliran darah normal.

3 pasien, memiliki tingkat stenosis yang meningkat sejak saat pendaftaran, 2 di antaranya
memiliki aliran distal rendah pada awal. Dua pasien meninggal, satu pasien memiliki aliran distal
yang rendah dan meninggal akibat beberapa infark hemodinamik dan kematian lainnya
berhubungan dengan miokard infark.
 DISCUSSION
• Studi VERiTAS pada penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa
aliran distal rendah yang diukur
dengan QMRA memprediksi 5 kali
lipat resiko tinggi dalam 1 tahun
(22 vs 4%) pada pasien dengan
penyakit vertebrobasilar.
• Penelitian ini dengan
menggunakan kohort VERiTAS
menunjukkan bahwa selain stroke
emboli dan perforator, pasien
dengan aliran distal rendah
memiliki resiko tinggi terhadap
infark hemodinamik.
• Pola infark pada pasien dengan • Pada data ini
aliran distal rendah tidak terbatas
pada pola hemodinamik semata, menunjukkan
dapat diduga bahwa aliran
insidensi dari pola
rendah dapat merupakan
penanda untuk aterosklerotik dan hemodinamik infark
bukan merupakan mekanisme
yang mendasari stroke.
pada pasien aliran
• Mengoreksi hemodinamik rendah, terhitung 40%
dengan intervensi endovascular
dapat gagal pada stroke, kecuali
dari jenis stroke yang
jika intervensi tersebut memiliki ditemukan dan aliran
efek lainnya (mis., stabilitas plak).
Faktanya percobaan stenting
rendah mungkin
intra/ekstrakranial sejauh ini berpotensi terhadap
tidak menunjukkan manfaat
dibandingkan manajemen medis mekanisme stroke
untuk pada penyakit yang mendasari,
vertebrobasilar, walaupun pasien
tidak dipilih berdasarkan faktor sinergi antara aliran
hemodinamik. rendah dan emboli.
 DISCUSSION
• Kegagalan uji coba stenting
sebelumnya dapat disebabkan
oleh:
(1) kegagalan untuk memilih
subkelompok hemodinamik yang
paling berisiko, sehingga efek
pengobatan yang kurang
(2) risiko periprosedural yang
tinggi terkait dengan stenting,
terutama di sirkulasi intrakranial
di mana plak debris dianggap
“snowplow" di atas lubang
perforasi.
• Pasien yang berisiko tinggi
teridentifikasi menggunakan
QMRA dari prosedur berisiko
rendah.
• Hasil penting dari penelitian ini
adalah pola infark hemodinamik
bukan merupakan kriteria eksklusif
yang terlihat pada pasien dengan
status aliran rendah.
• Pola infark dalam WASID Trial
warfarin dengan aspirin, dan
SAMMPRIS Trial stenting dengan
manajemen medis untuk stenosis
intrakranial, juga menunjukkan poor
collateral menjadi penanda untuk
hipoperfusi, tidak berkorelasi secara
khusus dengan infark hemodinamik.
• Hasil konvergen ini lebih lanjut
untuk hipotesis bahwa ada interaksi
antara hipoperfusi dan mekanisme
stroke lainnya. Konsekuensinya,
perhatian harus dilakukan dengan
mengandalkan pola infark untuk
menyimpulkan hemodinamik. Akan
tetapi , pengukuran aliran darah
seperti seperti teknik QMRA,
diperlukan untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko tinggi
mengalami gangguan aliran darah.
• Kohort VERiTAS dapat
digunakan dalam penilaian
hemodinamik kuantitatif
untuk mengkategorikan
gangguan hemodinamik dan
risiko stroke dalam sirkulasi
posterior. Namun,
mengingat jumlahnya yang
kecil kesimpulan dianggap
spekulatif mengenai
perbedaan dalam
mekanisme stroke yang
terkait dengan aliran distal.
• Keterbatasan lain adalah
ketidakpastian mengenai
mekanisme stroke yang
dikaitkan dengan pola infark,
klasifikasi yang belum
tervalidasi, terutama dalam
sirkulasi posterior.
CONCLUSION

Berbeda dengan pasien yang memiliki aliran darah normal, pasien dengan aliran distal rendah
cenderung unik terhadap pola infark hemodinamik, meskipun pola infark lainnya juga dapat dilihat
pada pasien dengan gangguan hemodinamik.
VALIDITY
 IMPORTANCY

Pentingnya mengetahui tentang hemodinamik

insufisiensi sebagai potensial biomarker untuk
serangan stroke selanjutnya pada penyakit
aterosklerotik vertebrobasilar
 APPLICABILITY

Ketersediaan peralatan tidak memadai sehingga belum

dapat sepenuhnya diterapkan di RSAM.
Thank You