MORNING REPORT

SENIN, 9 Desember 2019

BANGSAL MAWAR
TIM JAGA:

BAIQ RIADATUL KHOLIFAH

ARIF DARMAWARDANA
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : IWS
 Tanggal lahir : 31-12-1962
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Agama : Hindu
 Alamat :
 Pekerjaan : Buruh Bangunan
 MRS : Senin, 9 Desember 2019
 No. RM : 293040
 Ruang : Mawar – Neuro kelas III bed 2
 ANAMNESA

 Keluhan Utama : Nyeri Punggung Bawah

 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS Umum Bangli ke ruangan mawar pada tanggal 9-12-2019 dengan keluhan
nyeri punggung bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan menjalar hingga kaki kiri dan kanan
namun palingberat dirasakan pada kaki kiri. Nyeri terus menerus dan semakin memberat hingga
tidak bisa berjalan. Nyeri timbul jika pasien melakukan Gerakan memutar. Pasien sudah lama
mengeluh nyeri punggung bawah namun keluhan Sekaran dorasakan paling berat. Sempat
dibawake PKM dan diberi obat suntikan namun nyeri tidak berkurang. Semakin nyeri saat setelah
aktivitas. sehari-hari bekerja sebagai buruh bangunan dan kebiasaan mengangkat beban berat
hingga memaksakan diri. Tidak ada pusing, demam, mual muntah disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu : HT (-), Penyakit jantung (-),
DM (-).
 Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), jantung (-)
 Riwayat pribadi dan sosial : merokok (+), alkohol (-)
 Riwayat pengobatan : dibawa ke PKM
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum (KU) : lemah
 Kesadaran : komposmentis, GCS : E4, V5, M6
 TTV
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,7 derajat celcius
 SpO2 : 96 % dengan O2
 BB : -
 TB : -
 IMT : -
 STATUS GENERALIS DAN LOKALIS

 Kepala : Normochepali, alopesia (-), rambut rontok (-)

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), refleks
pupil (+/+), isokor kiri dan kanan
 Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus dan aurikula (-/-)
 Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), discharge (-/-), nafas cuping
(-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : mukosa sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), hiperemis
faring dan tonsil (-), tonsil T0/T0
 Leher : JVP (pembesaran KGB (-), pembesaran tifoid (-), deviasi trakea
(-)
 Thoraks
 Inspeksi : simetris, massa (-), normochest.
 Palpasi : nyeri tekan - -
, fremitus fokal dextra = sinistra
- -
- -

 Perkusi : sonor
+ +
+ +
+ +

 Auskultasi : vesikuler wheezing ronkhi

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 Jantung

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi :
 ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicular sinistra
 Thrill (-)
 Perkusi batas jantung :
• Batas jantung kanan : ICS 5 parasternal dextra
• Batas jantung atas : ICS 2 parasternal sinistra
• Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal sinistra
• Batas kiri jantung : ICS 5 axilaris anterior sinistra
 Auskultasi : S1 S2 murni tunggal (reguler), murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : tanda peradangan (-), warna kulit merata,
massa - - -
- - -
- - -

 Auskultasi : bising usus normal, gerakan peristaltik 10 x/menit

 Perkusi : timpani + + +
+ + +
+ + +

- - -
 Palpasi : nyeri tekan
- - -
- - -
 Ekstremitas
 Akral hangat Edema Nyeri tekan
+ + - - - -

+ + - - - -

 CRT < 2 detik

Status Neurologis

 GCS : E4 V5 M4
 ASSESSMENT
 Cor pulmonale

DIAGNOSIS BANDING
 Susp. CAD
 PLANNING
 IVFD NaCl 0.9% 8 TPM
 Drip Furosemide 5mg/jam
 ISDN 5 mg SL
 CPG 1x75 mg
 Simvastatin 0-0-20 mg
 Candesartan 1x4 mg
TERIMA KASIH 