Presentasi Kasus

Stroke Hemoragik
Pembimbing :
Kolonel CKM dr. Sholihul M, Sp.S, Msi.Med
 
Disusun Oleh:
Veronica / 112016253

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 2 JULI 2018 – 4 AGUSTUS 2018
 
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Usia : 55 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Suku Bangsa : Sunda
 Tanggal Masuk : 14 Juli 2018
 Tanggal Periksa : 16 Juli 2018
 Dirawat yang ke : Pertama
 No. RM : 898836
ANAMNESIS

 Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 16 Juli di Unit Stroke
RSPAD

 Keluhan Utama

Lengan dan kaki sebelah kanan lemah sejak 2 jam SMRS

 Keluhan tambahan

Bicara pelo, nyeri kepala

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan lemah pada lengan dan kaki kanan sejak 2
jam SMRS.
 Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang memarkirkan motornya
 Pasien terjatuh dan sulit untuk bangun, pasien membutuhkan bantuan untuk bangun. Pandangan
terasa berkunang-kunang dan jalan sempoyongan. Setelah terjatuh, pasien berbicara pelo.
 Sebelum kejadian, pasien mengeluh nyeri kepala. Mual dan muntah disangkal pasien.
 Pasien tetap sadar saat dibawa ke rumah sakit namun keluarga mengatakan pasien terlihat seperti
mengantuk dan bicara kacau. Tekanan darah di IGD 205/142 mmHg
 Pasien mengaku kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi pada dirinya
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu tetapi tidak rutin kontrol
dan minum obat. Pasien hanya mengkonsumsi obat jika kepalanya terasa nyeri.
 Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan asma. Pasien
mempunyai riwayat tertabrak motor kurang lebih 15 tahun yang lalu, tidak ada riwayat kepala
terbentur dan sudah di CT scan dan semuanya dalam batas normal. Pasien juga mempunyai
riwayat batu ginjal dan sudah dilaser dan sudah tidak ada keluhan.
 Pasien mempunyai riwayat merokok sejak muda namun sekarang sudah berhenti, riwayat minum
alcohol disangkal. Buang air besar agak sulit dan buang air kecil dalam batas normal.
 Saat ini, pasien masih merasakan lemah pada lengan dan tungkai kanan, masih sedikit pelo bila
berbicara, kepala sudah tidak terasa nyeri. Tekanan darah relatif stabil dengan sistole berkisar 150-
160 mmHg dan diastole berkisar 90-100 mmHg.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi : Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan tidak
rutin minum obat
 Diabetes melitus : disangkal
 Sakit jantung : disangkal
 Trauma kepala: disangkal
 Sakit kepala : tidak disangkal
 Kegemukan : disangkal
 Riwayat penyakit keluarga

di keluarga tidak ada yang pernah menderita stroke, ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

 Riwayat kelahiran / pertumbuhan / perkembangan

Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik (Status Internus)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Gizi : BB 60 kg TB 170 cm, BMI : 20,7 (Normal)
 Tanda Vital :
TD kanan = kiri : 150/90 mmHg
Nadi kanan = kiri : 84 x/ menit
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5oC
 Limfonodi : tidak teraba pembesaran
 Jantung/Paru : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran
 Ekstrimitas : akral hangat, tidak tampak edema
STATUS PSIKIATRI

 Tingkah laku : wajar

 Perasaan hati : normothym
 Orientasi :
 Tempat : baik
 Waktu : baik
 Orang : baik
 Jalan pikiran : koheren
 Daya ingat : memori jangka panjang dan pendek baik
Status Neurologis

 Kesadaran : compos Kepala

mentis, (E4M6V5) GCS 15  Bentuk : normocephali
 Sikap tubuh : berbaring  Simetris : simetris
 Cara berjalan : tidak dapat dinilai  Pulsasi : teraba
 Gerakan abnormal : tidak ada  Nyeri tekan : tidak ada
 Leher  Gejala rangsang meningeal
 Sikap : normal  Kaku kuduk : (-)
 Kernig test : (-) / (-)
 Gerakan : bebas
 Lasegue test : (-) / (-)
 Vertebrae : dalam  Brudzinsky I : (-) / (-)
batas normal  Brudzinsky II : (-) / (-)
 Nyeri tekan : tidak ada
Nervus Kranialis

 N I. Olfactorius

Kanan Kiri
Daya penghidu Normosomia Normosomia

 N II. Opticus

Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik

Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik/ Baik
Fundus : Tidak dilakukan
N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N  Gerakan bola mata
VI Abdusen  Lateral : (+) / (+)
 Ptosis : (-) / (-)  Medial : (+) / (+)
 Strabismus : (-) / (-)  Atas medial : (+) / (+)
 Nistagmus : (-) / (-)  Atas lateral : (+) / (+)
 Exoptalmus : (-) / (-)  Bawah medial : (+) / (+)
 Enoptalmus : (-) / (-)  Bawah lateral : (+) / (+)
 Atas : (+) / (+)
 Bawah : (+) / (+)
Pupil
 Ukuran : 3 mm / 3 mm
 Bentuk : Bulat / Bulat
 Isokor/anisokor : Isokor
 Posisi : Sentral / Sentral
 Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
 Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)
 Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) /(+)
 N VII Fascialis
N V Trigeminus Pasif

Motoris  Kerutan kulit dahi : Simetris

 Kedipan mata : Simetris
 Menggigit : (+) / (+)
 Lipatan nasolabial : asimetris, sisi kanan lebih mendatar
 Membuka mulut : (+) / (+)
 Sudut mulut : asimetris, sisi kanan lebih
 Sensoris rendah

 Sensibilitas atas : (+) / (+) Aktif

 Sensibilitas tengah : (+) / (+)

 Mengerutkan dahi : Simetris
 Mengerutkan alis : Simetris
 Sensibilitas bawah : (+) / (+)
 Menutup mata : Simetris

Refleks  Meringis : asimetris, tertinggal pada sisi

kanan
 Refleks masseter : (+)  Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih
mengembung
 Refleks zigomatikus : (-) / (-)
 Gerakan bersiul : Tidak bisa
 Refleks kornea : Tidak
 Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan
dilakukan
 Hiperlakrimasi : Tidak ada
 Refleks bersin : Tidak
 Lidah kering :Tidak ada
dilakukan
N VIII Vestibulocochlearis N IX Glosofaringeus
 Mendengar suara gesekan jari tangan :  Arkus faring : Simetris
(+) / (+)  Posisi uvula : Di tengah
 Mendengar detik arloji : (+) / (+)  Daya pengecapan 1/3 belakang : Tidak
 Test weber : Tidak dilakukan dilakukan
 Test rinne : Tidak dilakukan  Refleks muntah : Tidak dilakukan
 Test schwabach : Tidak dilakukan
 
N X Vagus N XII Hipoglosus
 Denyut nadi : Teraba / Teraba  Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
 Arkus faring : Simetris  Kekuatan lidah : simetris
 Bersuara : disartria  Atrofi lidah : Tidak ada
 Menelan : normal  Artikulasi : Disartria
 Tremor lidah : Tidak ada
N XI Asesorius
 Memalingkan kepala :(+)/(+)
 Sikap bahu : Simetris
 Mengangkat bahu : Simetris
 Sistem Motorik

Gerakan Tonus

Terbatas Bebas Normotonus Normotonus

Terbatas Bebas Normotonus Normotonus

Kekuatan Trofi

4 4 4 4 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi
4 4 4 4 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis

RefleksFisiologis Refleks Patologis

Refleks tendon  Hoffman trommer : (-) / (-)
 Biseps : (+)2 / (+)  Babinski : (+) / (-)
 Triseps : (+)2 / (+)  Chaddock : (-) / (-)
 Patella : (+)2 / (+)
 Oppenheim : (-) / (-)
 Achilles : (+)2 / (+)
 Gordon : (+) / (-)
 Refleks periosteum : Tidak dilakukan
 Schaefer: (-) / (-)

Refleks permukaan
 Rosolimo : (-) / (-)
 Dinding perut : Simetris  Mendel Bechterew : (-) / (-)
 Kremaster : Tidak dilakukan  Klonus paha : (-) / (-)
 Sfingter ani : Tidak dilakukan  Klonus kaki : (-) / (-)
Sensibilitas Koordinasi dan keseimbangan
Eksteroseptif  Test romberg : Tidak dapat dilakukan
 Nyeri : (+) / (+)  Test tandem : Tidak dapat dilakukan
 Suhu : Tidak dilakukan
 Test fukuda : Tidak dapat dilakukan

 Taktil : (+) / (+)

 Disdiadokinesis : Tidak dapat dilakukan
 Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan
 Propioseptif
 Dismetri : Tidak dapat dilakukan
 Vibrasi : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : +
 Posisi : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk telunjuk : +
 Tekan dalam : Tidak dilakukan
 Tes tumit lutut : Tidak dapat dilakukan
 
Fungsi otonom Fungsi luhur
 Miksi  Fungsi bahasa : Baik
 Inkontinensi : Tidak ada  Fungsi orientasi : Baik
 Retensi : Tidak ada  Fungsi memori : Baik
 Anuria : Tidak ada  Fungsi emosi : Baik
 Defekasi  Fungsi kognisi : Baik
 Inkontinensi : Tidak ada
 Retensi : Tidak ada
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 14 Juli 2018 Jenis pemeriksaan Nilai rujukan 16 Juli 2018
Hematologi    
Hematologi    
Hemoglobin 13-18 g/dl 13,7 Fibrinogen 136 – 384 mg/dl 330
Hematokrit 40-52% 41
D-dimer < 550ng/mL 1070*
Eritrosit 4,3-6,0 juta/uL 4,8
KIMIA KLINIK    
Leukosit 4.800-10.800 10190
Trombosit 150.000-400.000 302.000 SGOT (AST) < 35 U/L 18
Hitung jenis :     SGPT (ALT) < 40 U/L 15
Basofil 0-1% 0
Albumin 3.5 – 5.0 g/dL 4.2
Eosinofil 1 - 3% 0*
Kolesterol total < 200 mg/dL 326 *
Neutrofil 50 - 70% 88*
Limfosit 20 – 40 % 8* Trigliserida < 160 mg/dL 76
Monosit 2–8% 4 Kolesterol HDL > 35 mg/dL 76
MCV 80 -96 fl 87 Kolesterol LDL <100 mg/dL 235 *
MCH 27 – 32 pg 29
Ureum 20 -50 mg/dL 28
MCHC 32 – 36 g/dl 33
Kreatinin 0,5 – 1,5 mg/dL 1,4
RDW 11.5 – 14.5 % 13.10
KIMIA KLINIK     Asam Urat 3.4 – 7.0 mg/dL 7.6 *

Ureum 20 – 50 mg/dl 35 Kalsium (Ca) 8.6 – 10.3 mg/dL 9.1

Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dl 1.4 Magnesium (Mg) 1.8 – 3.0 mEq/L 1.78 *
Glukosa Darah (sewaktu) 70 -140 mg/dl 126 Glukosa Darah (Puasa) 70 -100 mg/dL 85
Natrium (Na) 135 – 147 mmol/L 144
Glukosa Darah (2 jam PP) 70 – 140 mg/dL 105
Kalium (K) 3.5 – 5.0 mmol/L 4.3
Klorida (Cl) 95 – 105 mmol/L 104      
Foto Thoraks

Kesan : Kardiomegali dengan elongasi dan kalsifikasi aorta,

infiltrate di lapangan paru kanan dan suprahilar paru kiri, DD/ pneumonia
CT Scan

Kesan :
- Perdarahan intraparenkim di basal ganglia
dan kapsula eksterna kiri dengan edema perifokal
- Tidak tampak infark maupun SOL intracranial
pada CT scan saat ini.
 Resume
 Pasien laki-laki usia 55 tahun, dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan mendadak terasa
lemah dan sulit untuk digerakkan saat sedang memarkirkan motor sekitar 2 jam SMRS. Pasien
sulit bangun dan butuh bantuan untuk bangun dan setelah kejadian pasien bicara pelo dan mulut
tertarik ke kiri. Sebelum serangan, pasien mengatakan bahwa mengalami nyeri kepala. Pasien
memiliki riwayat hipertensi yang sudah lama namun tidak berobat teratur. Pasien memiliki
riwayat merokok.
 Pada pemeriksaan fisik, untuk status internus didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg
sedangkan paru dan jantung dalam batas normal. Status psikiatri dalam batas normal. Pada status
neurologis, kesadaran compos mentis E4M6V5. Pemeriksaan nervi cranialis didapatkan parese N
VII dekstra sentral dan disartria. Pada pemeriksaan motoric ditemukan hemiparese dextra
spastic. Sistem sensibilitas, fungsi otonom, dan fungsi luhur dalam batas normal.
Resume

 Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan eusinofil, netrofil, dan limfosit rendah.
Didapatkan peningkatan D dimer yaitu 1070 mg/mL. Peningkatan kolestrol total 326
mg/dL, peningkatan kolesterol LDL 235 mg/dL dan peningkatan asam urat 7,6 mg/dL serta
penurunan magnesium 1,78 mEq/L. Pemeriksaan foto thoraks posisi anteroposterior
menunjukkan Kardiomegali dengan elongasi dan kalsifikasi aorta, infiltrate di lapangan
paru kanan dan suprahilar paru kiri, DD/ pneumonia dan pemeriksaan CT scan kepala
tanpa kontras menunjukkan Perdarahan intraparenkim di basal ganglia dan kapsula
eksterna kiri dengan edema perifokal.
Diagnosis

 Diagnosis klinis : Hemiparese dextra spastik , parese N. VII dextra sentral,

disartria
 Diagnosis topis : hemisfer serebri sinistra,
 Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik
 Diagnosis sekunder : Hipertensi kronik
Penatalaksanaan

 Medikamentosa  Non medikamentosa

 IVFD RL 15 tpm  Fisioterapi
 Perdipin drip  Edukasi pada pasien dan keluarga
 Manitol 4 x 100 mg IV
 Citicolin 2 x 500 mg IV
 As. Traneksamat 3 x 500 mg IV
 Captopril 3 x 25 mg
 Amlodipin 1 x 10 mg
Prognosis

 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanam : Dubia ad malam
Analisa Kasus

 Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan:

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis)
 Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
 CT-Scan kepala
Dari anamnesis didapatkan
Kejadiannya mendadak saat
Pasien sedang melakukan aktivitas
Yaitu sedang parkir motor,
Sebelumnya ada nyeri kepala yang dirasakan pasien
Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi

Faktor resiko yang dapat diubah :

- Riwayat stroke
- Hipertensi Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
- Penyakit jantung - Umur
- Diabetes melitus - Jenis kelamin
- Dislipidemia - Genetik
- Obesitas - Ras
- Merokok
- alkohol
 Tn S, lengan dan tungkai kanan lemah dengan kekuatan motorik 4

Hemiparese dekstra

 Hiperrefleks pada anggota gerak kanan, adanya refleks patologis

Tipe UMN
Parese N VII dekstra tipe sentral

 Diagnosis ini dipilih berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan kelemahan pada gerakan aktif
pada mulut namun kelemahan minimal pada gerakan aktif dahi.
 Kelemahan minimal pada dahi diakibatkan adanya persarafan dari N.VII bilateral pada setengah
atas wajah sehingga bila lesi pada lesi sentral N.VII sinistra maka dahi masih dapat berkontraksi.
 Divisi motorik N.VII menginervasi otot otot wajah. Otot-otot dahi yang
mendapat input kortikal bilateral tidak terganggu karena masih ada
kompensasi, tetapi otot wajah bagian bawah yang hanya mendapat input
kortikal kontralateral tampak lumpuh. Sudut mulut pasien sisi yang parese
tampak lebih rendah, lipatan nasolabial sisi yang lumpuh mendatar dan
hanya sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat
 Temuan ini menunjukkan terjadinya parese N VII yang bersifat spastik
Diagnosa Topis

 Hemisfer cerebri Sinistra

 Setelah mendapatkan diagnosis klinis maka dapat diperkirakan bahwa lesi tipe UMN yang artinya
dapat di medula spinalis ataupun otak
 Karena adanya ikutnya parese N.VII tipe sentral dextra maka dicurigai lesi berada di otak dan
karena persarafan motorik dari traktus piramidalis bersifat kontralateral maka dicurigai tedapat
lesi pada hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologis

 Stroke hemoragik
 Diagnosis ini diambil berdasarakan beberapa pertimbangan yang pertama dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik
 Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala dan onset yang mendadak dan cepat
 Selain itu perlu dipertimbangkan faktor risiko pada pasien ini yaitu, usia, jenis kelamin,
hipertensi.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan defisit neurologis dan kaku kuduk negatif yang lebih mengarah
pada peredarahan intraserebral
 Pemeriksaan penunjang yang dapat menentukan bahwa pasien mengalami stroke
hemoragik ataupun stroke non-hemoragik adalah dengan CT-scan
 Dari hasil pemeriksaan didapatkan
Perdarahan intraparenkim di basal ganglia dan kapsula eksterna kiri dengan edema
perifokal
Stroke Score

No Gejala/Tanda Penilaian Indek Skor

1 Kesadaran (1) Kompos Mentis X 2,5 0
(2) Mengantuk
(3) Semi koma/koma
2 Muntah (1) Tidak X2 0
(2) Ya
3 Nyeri Kepala (1) Tidak X2 2
(2) Ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% 14
5 Ateroma (1) Tidak X (-3) -3
A. DM (2) Ya
B. Angina Pektoris
Klaudikasio intermiten
6 Konstanta -12 -12
Hasil Siriraj Stroke Score 1

Hasil Siriraj Stroke Score 1 menunjukkan kesan meragukan

STROKE SCORE

Algoritma Stroke Gajah Mada

 Penurunan kesadaran (-)
 Nyeri kepala (+)
 Refleks Babinsky (+)
 Kesan : Stroke hemoragik
 Djonaedi Stroke Score
No Gejala Klinis Onset Nilai

1. TIA sebelum serangan   0

2. Peemulaan serangan Mendadak (menit – 1 jam) 6.5

3. Waktu serangan aktivitas 6,5

4. Sakit kepala saat serangan Tidak ada 0

5. Muntah Tidak ada 0 Berdasarkan penilaian Djoenadi Stroke Score

6. Kesadaran Hilang mendadak (beberapa 10 disimpulkan bahwa pasien mengalami stroke hemoragik
menit/jam) karena memiliki skor lebih dari 20.
7. Tekanan darah sistole Waktu masuk rumah sakit 7,5
sangat tinggi (>140/100)

8. Tanda rangsangan selaput otak Tidak ada 0

9. Pupil Isokor 5

10. Fundus Okuli Normal 0

  Jumlah   35,5
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

 Pengobatan Umum ( 5 B)
 Breathing
dengan memperbaiki jalan nafas dan memastikan fungsi paru tetap baik. Bila pasien sesak
dapat diberikan nasal kanul 2L- 3L
 Blood
Tekanan darah pasien perlu diperhatikan juga. Tekanan darah pada pasien saat masuk IGD
RSPAD adalah 205/142 mmHg sehingga perlu dilakukan penurunan tekanan darah bila
tekanan darah sistolik >200 mmHg. Obat yang diberikan pada pasien yaitu perdipin drip
dengan target sistolik 160 mmHg
 Brain
posisikan kepala 20 sampai 30 derajat untuk mengurangi edema otak. Bila didapatkan
peningkatan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil, dan
bradikardi relative, penggunaan obat yang biasa dipalai adalah mannitol 20 % 1- 1,5
gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/kgBB). Pada pasien ini diberikan mannitol
4 x 100 mg IV.
 Bladder
pemasangan folykateter pada keadaan retensio urin dan kondom kateter pada inkontinensia
urin
 Bowel
pasien masih dapat makan dan minum dengan baik sehingga hanya dibutuhkan cairan infus
isotonik, tidak perlu pemasangan NGT. Monitor defekasi agar teratur
Penatalaksanaan

 IVFD RL 15 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat
melalui vena.
 Neuroprotektor: Citicolin injeksi 2x1g  memperbaiki sel-sel otak dan meningkatkan
aliran darah ke otak.
 Manitol 20% 4x100cc,untuk mengurangi perdarahan dan edema
 As. Traneksamat 3 x 500 mg IV untuk mencegah lisisnya bekuan darah
 Perdipine 6,3cc/jam IV dan Amlodipine 1x10mg sebagai antihipertensi
 Non-medikamentosa:
 Elevasi kepala 30 derajat : berguna dalam membantu mecegah
edema dengan cara meningkatkan aliran vena jugularis.
 Fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan
mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.
 Edukasi tentang penyakit
Modifikasi gaya hidup : berhenti merokok dan aktivitas fisik