HIPERTENSI

LAPORAN KASUS
Fadli Ramadan C111 12 889 Pembimbing :
Puteri Rofatul Aini. K C111 13 004 dr. Alifia Ayu Delima
Yuanita Tri Namirah C111 13 570
Sri Nur Cahyani Iskandar C111 13 034
* Nama : Tn. Mastang Pawi
* Umur : 48 tahun
* Jenis kelamin : laki-Laki
* Pekerjaan : Karyawan Swasta
* Pendidikan : S1
* Alamat : Jalan Masjid Nurul Dalam No. 1 Daya

*IDENTITAS PASIEN
 *RIWAYAT PENYAKIT
* Keluhan Utama SEKARANG
: Sakit Kepala sejak 3 hari sebelumnya

* Auto/Alloanamnesis : Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 7 tahun

sebelumnya, saat memeriksakan dirinya di Klinik Health and Care akibat kepala
sering nyeri kepala dan pusing. Awalnya pasien hanya minum obat warung untuk
mengurangi nyeri tersebut, namun tidak ada perubahan, maka pasien datang berobat
ke Puskesmas Kapasa dan didiagnosis dengan darah tinggi. Sejak itu pasien teratur
minum obat, tetapi sempat berhenti minum obat darah tinggi karena merasa sudah
tidak ada keluhan pusing lagi. Pasien mengatakan sering tidur larut malam dan sering
makan makanan yang asin. 3 hari yang lalu pasien mengaku sering nyeri kepala terus
menerus dan leher terasa kaku dan pada malam hari susah tidur. Setelah ditensi pada
saat kunjungan rumah tekanan darah pasien adalah 170/100 mmHg
 * RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat Hipertensi (Tidak berobat teratur)
 *PEMERIKSAAN FISIS
KEADAAN UMUM
Sakit sedang/ Gizi kurang / GCS E4M6V5
BB:65 kg; TB: 170 cm (IMT: 22,49 kg/m2)
TANDA VITAL
*Tekanan darah : 170/100 mmHg
*Pernapasan : 28 x/menit
*Nadi : 90 x/menit
*Suhu : 36,5ºC
 *PEMERIKSAAN FISIS
* Kepala  Telinga
Ekspresi : Biasa  Pendengaran : Dalam batas normal
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan  Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Deformitas : Tidak ada
 Hidung
Rambut : Hitam, tidak mudah  Perdarahan : (-)
dicabut
 Sekret : (-)
* Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: (-)  Mulut
Gerakan : Dalam batas normal  Bibir : Pucat (-), Kering (-)
Kelopak mata : Edema palpebral (-)  Gigi geligi : Caries (-)
Konjungtiva : Pucat (-/-)  Gusi : Perdarahan gusi (-)
Sklera : Ikterus (-/-)  Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Kornea : Jernih  Faring : Hiperemis (-)
Pupil : Bulat, isokor 2,5mm/2,5mm  Lidah : Kotor (-),tremor (-),hiperemis(-),
bercak putih(-)
 *PEMERIKSAAN FISIS
 Leher
Kelenjar getah bening : Limfadenopati (-)
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : R+2 cm H2O
Pembuluh darah : Dalam batas normal
Kaku kuduk : Negatif
Tumor : Tidak ada (-)
Nodul : Tidak ada (-)
 Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan
dinamis
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, ronkhi dan Wheezing tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) massa tumor (-), Hepato-splenomegali
(-)
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain-lain : Ascites (-)

Extremitas
 Pitting edema : -/- (dorsum pedis), -/- (pretibial)
 Perdarahan (-), palmar eritam (-), akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIS
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba

 Perkusi : Batas kanan atas jantung ICS II Dextra

Batas kiri atas jantung ICS II Sinistra
Batas kanan bawah ICS IV parasternalis dextra
Batas kiri bawah jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, bising jantung tidak ada

 Diagnosa Penyakit  Diagnosa Keluarga
 Hipertensi Primer Grade II  Riwayat Hipertensi
 * Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

 Promotif : - Menjelaskan tentang penyakit Hipertensi

 Preventif : - Diet rendah garam
- Olah raga teratur
- Menghindari factor resiko : rokok, alcohol, stress
 Kuratif :
 Terapi medikamentosa :
- Micardis 80 mg 0-0-1
 *Terapi
nonmedikamentosa
1. Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan
kebiasaan makan penderita hipertensi.
2. Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
penderita hipertensi.
3. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien
penderita hipertensi untuk melakukan olahraga seperti senam aerobik atau
jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu
menghentikan kebiasaan merokok dan mengurangi minum minuman
beralkohol sebaiknya juga dilakukan
 * Prognosis

• Penyakit : dubia ad bonam

• Keluarga : dubia ad bonam
• Masyrakat : dubia ad
bonam
*DISKUSI
 * Definisi Hipertensi (JNC VI)

· Dikatakan Hipertensi apabila tekanan darah secara konsisten terbaca 140/90

mm Hg pada orang dewasa.
· Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18 dan lebih
Category Systolic Diastolic
(mm Hg) (mm Hg)
Optimal <120 dan <80
Normal <130 dan <85
High-normal 130-139 atau 85-89
Hypertension*
Stage 1 140-159 atau 90-99
Stage 2 160-179 atau 100-109
Stage 3 180 atau 110
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. November 1997. NIH
*Based on
publication the average of two or more readings taken at each of two or more visits after an initial screening.
98-4080
 * Definisi Hipertensi (JNC VII)
·Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18 dan lebih

Systolic Diastolic
Category (mm Hg) (mm Hg)

Normal <120 dan <80

Pre Hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi
Stage 1 140-159 atau 90-99
Stage 2 > 160 atau >100
 Presentasi pasien hipertensi
yang terkontrol
<< 140/90
140/90 mmHg
mmHg << 160/95
160/95 mmHg
mmHg
USA Canada Finland Spain Australia
16 20.5 20 19
27

England France Germany Scotland India

6 9
24 22.5 17.5

> 65 years

USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997 Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997
Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997
England: Colhoun et al. J Hypertens 1998
France: Chamontin et al. Am J Hypertens 1998
Adapted from G. Mancia / L. Ruilope
 * Total Mortality and Continuous
Ambulatory Blood Pressure
Systolic
Systolic Blood
Blood Pressure
Pressure Diastolic
Diastolic Blood
Blood Pressure
Pressure
7 5
6
events/100 pt/yrs

4
5
4 3

3 2
2
1
1
mm Hg mm Hg
< 140 140-159 160-179 180-199 200+ < 80 80-89 90-99 100-109 110+

Assessment of the 24-hour blood pressure load is

a good clinical method to identify high-risk
patients
Khattar, R.S. et al. Circulation 1999; 100:1071-4
 * Risiko Infark Miokard dan Stroke

15

5-year risk (%) 10

MI
MI Stroke
Stroke

0 100 200 300

Systolic blood pressure (mm Hg)

Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4

 * Cumulative
Cumulative Incidence
Incidence of
of CHF
CHF :: Normotensives
Normotensives and
and
Stage 1 and
and 22 Hypertensives
Hypertensives

20
Stage 2+ hypertension

15
CHF
Cumulative Stage 1+ hypertension
Incidence 10
(%)
5
Normal BP
0 5 10
15
Years
Lenfant From Baseline
C, Roccella Exam Suppl. 1999;17:S3-S7.
EJ. J Hypertens
Data from Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.
 * Benefits of Lowering BP

Average Percent Reduction

Stroke incidence 35–40%
Myocardial infarction 20–25%
Heart failure 50%
 *Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan :
• Primer (essential)
– tidak ada penyebab yang spesifik yang dapat
diidentifikasi
– 95% dari kasus hipertensi
• Sekunder
– diketahui penyebabnya
– 5% dari kasus hipertensi
– penyakit ginjal merupakan penyebab dari 90%
kasus hipertensi sekunder
 * Hypertension :
The Disease Continuum
Early Paradigm

Natural History of CVD Progression

Elevated BP Target Organ Damage

More Recent Paradigm

Vascular Dysfunction Elevated BP Target Organ Damage

A Proposed Future Paradigm

Endothelial Vascular Elevated BP Target Organ

Dysfunction Dysfunction Damage Angina
? LVH Pectoris
Renal MI Stroke
Damage
 * Etiology
Etiology Hypertension
Hypertension

* Secondary Hypertension :
* Renal disease :
* Renal arterial disease
* Renal parenchymal disease
* Renal tumors
* Arteritis (polyarteritis nodosa, neurofibromatosis)
* Endocrine Disorders
* Cushing’s syndrome
* Acromegaly
* Primary aldosteronism
* Pheochromocytoma
* Coarctation of the aorta
* Neurologic disorders
* Increased intra cranial pressure (tumor)
* Drug-induced hypertension
* Corticosteroids
* Amphetamines
* Oral contraceptives
* Psychogenic disorders
 * Komplikasi Hipertensi
Eyes Brain Kerusakan Target Organ!!
retinopathy stroke

Kerusakan yang
Heart disebabkan oleh hipertensi
ischaemic heart disease tergantung :
Kidneys left ventricular hypertrophy
renal failure heart failure • Besarnya peningkatan
tekanan darah
• Lamanya kondisi
tekanan darah yang
Peripheral arterial disease
tidak terdiagnosis dan
tidak diobati
 * Symptoms

* Headache
* Dizziness
* Fatigue
* Pounding of the heart
Symptoms are not specific and no more frequent
than in patients with normotension.
* Symptoms of complications : heart failure,
chest pain, claudication, vision
 * Evaluasi Klinik Hipertensi :

Evaluasi klinik dan laboratorium Hipertensi dilakukan untuk 4

tujuan :
1. Konfirmasi Hipertensi dan menentukan tingkatnya
2. Untuk menyingkirkan dan menemukan Hipertensi Sekunder
3. Untuk menentukan Kerusakan Organ Target
4. Untuk mencari Faktor Risiko Kardiovaskuler dan Kondisi Klinik
lain yang mempengaruhi Prognosis dan Pengobatan Hipertensi.
* Riwayat Klinik :
* Riwayat keluarga HT, DM, dislipidemia, PJK, stroke atau penyakit ginjal
* Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil pengobatan
serta efek samping obat antihipertensi sebelumnya
* Riwayat atau gejala sekarang PJK dan gagal jantung, penyakit
serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, DM, pirai, dislipidemia, asma
bronkhiale, penyakit ginjal, dan informasi obat yang diminum
* Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium dan alkohol, jumlah
rokok, tingkat aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan sejak awal
dewasa
* Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan tekanan
darah termasuk kontrasepsi oral, obat anti-keradangan non-steroid, kokain
dan amfetamin.
* Faktor pribadi, psikososial dan lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi hasil
pengobatan antihipertensi termasuk situasi keluarga, lingkungan kerja dan
latar belakang pendidikan.
* Pemeriksaan Fisik :
* Pemeriksaan fisik lengkap termasuk pengukuran tekanan
darah yang teliti
* Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body mass
Index) yaitu berat dalam kg dibagi tinggi dalam m2
* Pemeriksaan sistim kardiovaskuler terutama ukuran jan-tung,
bukti adanya gagal jantung, penyakit arteri karotis, renal dan
perifer lain serta koarktasio aorta
* Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta
bising abdomen,
* Pemeriksaan fundus optikus dan sistim syaraf untuk
mengetahui kemungkinan adanya kerusakan serebro-vaskuler.
* Pengukuran Tekanan Darah :

* Karena adanya variasi yang besar TD, diagnosis hipertensi harus

berdasarkan beberapa kali pengukuran yang diambil pada beberapa
kesempatan (waktu) yang terpisah.
* TD biasanya diukur secara tak langsung dengan sphygmo-manometer air
raksa atau alat noninvasif lainnya pada posisi duduk atau telentang.
* sebelum pengukuran penderita istirahat 5 menit diruangan yang tenang
* ukuran manset lebar 12-13 cm serta panjang 35 cm, ukuran lebih kecil
pada anak-anak dan lebih besar pada penderita gemuk (ukuran sekitar
2/3 lengan)
* diperiksa pada fosa kubiti dengan cuff setinggi jantung (ruang antar iga
IV)
* TD dapat diukur pada keadaan duduk atau telentang, pada JNC VII
dianjurkan pada posisi duduk
 * Pengukuran
Pengukuran Tekanan
Tekanan Darah
Darah ::

* TD dinaikkan sampai 30 mmHg (4.0 kPa) diatas tekanan sistolik

(palpasi), kemudian diturunkan 2 mmHg/detik (0,3 kPa/detik) dan
dimonitor dgn stetoskop diatas a brakhialis.
* tekanan sistolik ialah tekanan pada saat terdengar suara Korotkoff I
sedangkan tekanan diastolik pada saat Korotkoff V menghilang. Bila
suara tetap terdengar, dipakai patokan Korotkoff IV (muffling
sound).
* pada pengukuran pertama dianjurkan pada kedua lengan terutama
bila terdapat penyakit pembuluh darah perifer.
* kadang perlu pengukuran pada posisi duduk/telentang dan berdiri
untuk mengetahui ada tidaknya hipotensi postural terutama pada
orang tua, diabetes mellitus dan keadaan lain yang menimbulkan hal
tersebut (pemberian penyekat alfa).
 * Pengukuran tekanan darah ambulatory

Sekarang terdapat alat otomatis untuk mengukur

tekanan darah selama 24 jam atau lebih.
Indikasi pemeriksaan tersebut (ABPM = Ambulatory
Blood Pressure Monitoring) ialah sebagai berikut :
1. Adanya variasi tekanan darah yang besar
2. Office hypertension
3. Dicurigai adanya episode hipotensi
4. Hipertensi yang resisten terhadap pengobatan
 * Pemeriksaan lain-lain

* Pemeriksaan Laboratorium :
* Urinalisis untuk darah, protein dan gula serta pemeriksaan mikroskopik urin
* Serum kalium, kreatinin, gula darah puasa & 2 jam dan profil lemak, asam urat
* Pemeriksaan tambahan :
* Pemeriksaan hormonal seperti pengukuran aktifitas renin plasma,
aldosteron plasma dan katekolamin urine atas indikasi khusus (hipertensi
sekunder)
* Pemeriksaan EKG
* Pemeriksaan foto polos dada
* Ekhokardiografi diperiksa bila mencurigakan adanya keru-sakan organ target
(LVH atau kelainan jantung yang lain)
* Ultrasonografi vaskuler bila mencurigakan adanya penyakit arteri karotis, aorta
atau perifer yang lain
* Ultrasonografi renal bila dicurigai adanya penyakit ginjal
* Angiografi
 * Goals of Therapy (JNC-VII)

¨ Reduce CVD and renal morbidity and mortality.

¨ Treat to BP <140/90 mmHg or BP <130/80
mmHg in patients with diabetes or chronic kidney
disease.
¨ Achieve SBP goal especially in persons >50
years of age.
 * Minimal BP Goal of Therapy
Recommendations (SBP/DBP mmHg)
Patient Type JNC VI
Uncomplicated HTN < 140/90
Hypertension with < 130/85
diabetes mellitus < 130/80*
Heart failure < 130/85
Hypertension with < 125/75
renal impairment†
*National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working
Group. (Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive
†
Proteinuria > 1 g/24h. Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000) (JNC VI. Arch Intern Med. 1997)
 * CVD Risk Factors
¨ Hypertension*
¨ Cigarette smoking
¨ Obesity* (BMI >30 kg/m2)
¨ Physical inactivity
¨ Dyslipidemia*
¨ Diabetes mellitus*
¨ Microalbuminuria or estimated GFR <60 ml/min
¨ Age (older than 55 for men, 65 for women)
¨ Family history of premature CVD
(men under age 55 or women under age 65)

* Components of the metabolic syndrome.

 * Target Organ Damage
¨ Heart
• Left ventricular hypertrophy
• Angina or prior myocardial infarction
• Prior coronary revascularization
• Heart failure
¨ Brain
• Stroke or transient ischemic attack
¨ Chronic kidney disease
¨ Peripheral arterial disease
¨ Retinopathy
 * Terapi Hipertensi

*Terapi Non-farmakologis
* Menurunkan berat badan (5-20 mmHg/10 kg)
* Latihan dan olah raga (4-9 mmHg)
* Menghindari alkohol yang berlebihan
* Mengurangi asupan garam (2-8 mmHg)
* Stop merokok
* Menurunkan asupan lemak jenuh
 * Terapi Hipertensi
* Terapi Farmakologis
* tujuan terapi antihipertensi
* Memperbaiki fx. Endothel (?)
* untuk menurunkan resistensi vaskular
sistemik
* mempertahankan curah jantung
* mempertahankan suplai darah ke organ
dan jaringan
* Pengobatan diberikan seumur hidup
* Kepatuhan yang buruk merupakan penyebab
kegagalan terapi antihipertensi yang paling
besar
* Pilihan terapi antihipertensi

Diuretik
Beta-blocker
Antagonis kalsium
ACE-inhibitor
Angiotensin II receptor
antagonis (AIIRA)/ARB
Alpha1-blocker (sentral & perifer)
 * Risk Stratification and Treatment
(JNC-VI)
Risk Group B Risk Group C
(At Least 1 Risk (TOD/CCD and/or
Risk Group A Factor, Not Including Diabetes, With or
Blood Pressure Stages (No Risk Factors Diabetes; No Without Other Risk
(mmHg) No TOD/CCD)† TOD/CCD) Factors)
High-normal Lifestyle Lifestyle Drug therapy§
(130-139/89-89) modification modification
Stage 1 Lifestyle Lifestyle Drug therapy
(140-159/90-99) modification modification‡
(up to 12 months) (up to 6 months)
Stages 2 and 3 Drug therapy Drug therapy Drug therapy
(> 160/> 100)
For example, a patient with diabetes and a blood pressure of 142/94 mmHg plus left ventricular hypertrophy should be classified as
having stage 1 hypertension with target organ disease (left ventricular hypertrophy) and with another major risk factor (diabetes). This
patient would be categorized as Stage 1, Risk Group C, and recommended for immediate initiation of pharmacologic treatment.
 * Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications
Indications

Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension Drug(s) for the compelling

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) (SBP >160 or DBP >100 mmHg) indications
Thiazide-type diuretics for most. 2-drug combination for most (usually Other antihypertensive drugs
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, thiazide-type diuretic and (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
or combination. ACEI, or ARB, or BB, or CCB) as needed.

Not at Goal
Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs

until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
 * Classification and Management
Management
of BP for adults

Initial drug therapy

SBP* DBP* Lifestyle
BP classification Without compelling indication With compelling
mmHg mmHg modification
indications
Normal <120 and <80 Encourage
Prehypertension 120–139 or 80–89 Yes No antihypertensive drug Drug(s) for compelling
indicated. indications. ‡

Stage 1 140–159 or 90–99 Yes Thiazide-type diuretics for most.

Hypertension May consider ACEI, ARB, BB, Drug(s) for the
CCB, or combination. compelling indications.‡
Other antihypertensive
† drugs (diuretics, ACEI,
Stage 2 >160 or >100 Yes Two-drug combination for most
Hypertension (usually thiazide-type diuretic ARB, BB, CCB) as
and ACEI or ARB or BB or needed.
CCB).
* Treatment determined by highest BP category.
†
Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension.
‡
Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg.
 * Compelling
Compelling Indications
Indications for
for
Individual
Individual Drug
Drug Classes
Classes

Compelling Indication Initial Therapy Options Clinical Trial Basis

Heart failure THIAZ, BB, ACEI, ARB, ACC/AHA Heart Failure
ALDO ANT Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES

Postmyocardial BB, ACEI, ALDO ANT ACC/AHA Post-MI

infarction Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
High CAD risk THIAZ, BB, ACE, CCB ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
 * Compelling Indications for
Individual Drug Classes

Compelling Indication Initial Therapy Options Clinical Trial Basis

Diabetes THIAZ, BB, ACE, ARB, NKF-ADA Guideline,

CCB UKPDS, ALLHAT
Chronic kidney disease ACEI, ARB NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT,
REIN, AASK

Recurrent stroke THIAZ, ACEI PROGRESS

prevention
 * Reasons of inadequate BP Control
* Acceptance of inadequate control by physician
* Difficulty achieving BP control with one
agent/suboptimal regimens
* BP goals are more aggressive than in previous years
* Lack of compliance due to :
* perceived side effects of antihypertensive
medication(s)
* frequency of dosing/multiple agents to attain
control
(Adapted from JNC VI. Arch Intern Med. 1997)
 * Hipertensi
* Secondary Hypertension :
Renal disease Interference with renal control systems over cardiovascular
system - activation of renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
system, leading to increased blood volume & hence hypertension
Renal artery Atherosclerotic narrowing of decreased vasodilatory mechanisms
stenosis leading to reduced renal blood flow and activation of RAA system
Endocrine disorders
Hyperaldosteronism Excessive aldosterone production leading to salt and water
(Conn’s syndrome) retention and increased blood volume
Cushing’s syndrome Excessive ACTH secretion leading to salt and water retention and
increased blood volume
Phaeochromocytoma Tumour of the adrenal medulla producing excessive adrenaline,
causing vasoconstriction
Pregnancy Complex, involving fluid volume and hormonal fluctuations
Coarctation of the Congenital localised narrowing of the aortic lumen, causing
aorta increased afterload and peripheral resistance in the upper body
Certain drugs, Complex and various
e.g. corticosteroids,
oral contraceptives
and vasoconstrictors
*THANK YOU