Laporan Kasus

Oleh:
Arif Dwi Handoko
012106089

Pembimbing:
dr. Elly NoerHidajati., Sp. KJ
 STATUS PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 35 tahun
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 11 Juni 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunungpati, Semarang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : SudahMenikah
Tanggal periksa : 2 Agustus 2019
No. RM : 000123xxx
 STATUS PSIKIATRI
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gunungpati, Semarang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
 RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Pasien mengeluh sering merasa bersedih.
Alloanamnesis : Pasien sering terlihat murung.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki datang dengan keluhan sedih sejak 2 bulan yang lalu, pasien merasa dirinya tidak berguna
setelah sepeda motornya hilang saat diparkir dimasjid, pasien sebelumnya bekerja sebagai tukang ojek pangkalan
kurang lebih sudah 6 tahun karena sebelumnya sudah mencoba mencari pekerjaan sebagai karyawan namun tidak
pernah diterima, namun 2 bulan yang lalu sepeda motornya hilang sehingga pasien merasa kehilangan cara untuk
memberi nafkah keluarganya dan merasa tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik untuk keluarganya. Pasien
juga merasa sedih dikarenakan sepeda motornya baru saja lunas dan merasa bahwa satu satunya alat untuk mencari
nafkah untuk keluarganya hilang sedangkan pasien sudah tidak punya uang untuk membeli kendaraan kembali .Pasien
menjadi kehilangan minat untuk mencari pekerjaan kembali .Disisi lain pasien harus memenuhi kebutuhan rumah
tangga dan menyekolahkan anaknya, pekerjaan istrinya sebagai pembantu rumah tangga tidak dapat menutup
kebutuhan keluarganya. Pasien merasa bingung karena tidak punya uang untuk membeli motor kembali.Pasien merasa
murung dan pesimis akan nasib masa depan keluarganya, pasien kehilangan semangat bekerja karena bingung hal
apalagi yang harus dia lakukan, pasien merasa bersalah dan merasa tidak berguna selaku kepala rumah tangga, dia
merasa belum dapat menjadi seorang ayah dan suami yang baik, keadaan tersebut membuat pasien sulit tidur dan nafsu
makan menurun. Pasien masih mau makan 3x sehari dengan kuantitas makanan cukup. Menurut sang istri, pasien
sering sulit untuk memulai tidur dan baru tidur sekitar jam 2 atau jam 3 pagi, keluhan dirasakan 2x dalam seminggu,
dari penuturan sang istri sebenarnya istri pasien juga sudah menjelaskan bahwa telah menerima kehilangan kendaraan
tersebut dan tidak menuntut suaminya lebih akan tetapi jika pasien ditanya mengapa pasien nampak murung, pasien
menjawab tidak apa-apa dan semua baik-baik saja.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
Selama 2 bulan ini pasien tidak menceritakan masalahnya pada siapapun kecuali istrinya, pasien berpikir bahwa ini
tanggung jawabnya, namun semakin lama pasien semakin merasa bersalah dan merasa tidak berguna atas keadaannya
sekarang. Semakin keras pasien memikirkan hal tersebut pasien mengeluh perutnya terasa panas dan pandangan
matanya kabur , hal tersebut dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, pasien memeriksakan diri ke Puskesmas karena
mengeluh panas pada perutnya serta pandangan matanya yang kabur , setelah berobat 1 minggu keluhannya tidak
membaik , pasien dirujuk ke dokter spesialis , namun setelah dilakukan pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan.
Pasien masih merasakan keluhan tersebut lalu meminta untuk dilakukan pemeriksaan Rontgen pada perutnya, namun
tidak didapatkan kelainan, hingga akhirnya dokter menyarankan agar pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis
Kejiwaan. Pasien sebenarnya tidak menyukai jika terlalu sering ke Rumah Sakit karena terlalu banyak orang dan takut
jika dokter tidak suka kepada pasien, namun hal itu tetap dilakukan pasien dengan harapan ingin sembuh. Keinginan
membahayakan diri atau bunuh diri disangkal.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : baru pertama kali sakit

Riwayat penyakit medis umum :
Hipertensi : Disangkal
Diabetes Mellitus : Disangkal
Jantung : Disangkal
Asma : Disangkal
Trauma Kepala : Disangkal
Penyakit Lain : Disangkal
Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya : Disangkal
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat perkembangan fisik
Tidak ada kelainan perkembangan fisik pada diri pasien.
 
Riwayat Pramorbid dan Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak terakhir dari tiga bersaudara. Kehamilan direncanakan dan diinginkan, ibu pasien sehat secara
fisik dan mental, sering memeriksakan kandungannya ke bidan. Tidak mengkonsumsi alkohol, zat terlarang lainnya,
hanya mengonsumsi obat-obatan (asam folat) dari bidan selama hamil. Pasien lahir spontan, cukup bulan tanpa
penyulit dan ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ditemukan cacat fisik. Berat badan dan Panjang badan
normal. Tidak ada trauma saat persalinan. Pasien diasuh sendiri oleh orang tuanya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan teman seusianya. Pasien pendiam dan tidak memiliki banyak
teman dekat. Orang tua pasien mengajarkan untuk tersenyum, mencium tangan orang tuanya, dan menyangi orang sekitarnya.
Pasien merupakan anak yang penurut, tidak sering keluar rumah dan memilih untuk bermain dengan ibunya dirumah. Pasien
dapat berjalan pada usia 11 bulan, lancar bicara usia 2 tahun, toilet training dimulai usia 3 tahun, terkadang pasien suka
mengompol waktu tidur malam hari. Interaksi dengan orangtua baik dan tidak terlalu sering bergaul dengan tetangga. Pasien
dirawat sendiri oleh orang tuanya. Pasien lebih sering menghabiskan waktu dengan Ibunya karena pasien sering diajak kerja
oleh ibunya.
Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan teman seusianya. Pasien merasa dirinya laki-laki. Ayah pasien sering
memarahi pasien jika melakukan kesalahan, pasien jarang mengutarakan apa yang pasien inginkan karena takut ditolak dan
dimarahi. Ibu pasien selalu mengajarkan untuk tidak mudah marah, menjaga perasaan orang lain, dan bekerja keras. Pasien
dan ibunya memiliki hubungan yang baik. Pasien tidak merasa kesulitan dalam pelajaran di sekolah, tidak memiliki teman
dekat dan pendiam. Pasien tidak menyukai bergaul dengan banyak orang dan tidak ikut organisasi apapun disekolahnya,
bergaul dengan teman-temannya hanya untuk masalah yang penting seperti kerja kelompok dasar dikarenakan merasa minder
tidak sepadan dengan teman temannya. Tidak memiliki fobia, menyangkal melakukan kekerasan pada binatang, sudah tidak
mengompol sejak kelas 1 SD. Pasien memulai sekolah dasar pada saat usia 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas dan ditempuh
dalam waktu 6 tahun. Pasien diajarkan untuk sholat 5 waktu di rumah.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan teman seusianya. Pasien tidak memiliki teman dekat. Idola
pasien adalah Ibunya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol serta zat lainnya, pasien juga tidak merokok. Pasien
mulai menyukai lawan jenis sejak lulus SMP.Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMA karena ekonomi keluarga
yang kurang. Pasien tidak pernah pacaran karena takut ditolak. Pasien merupakan pribadi yang tertutup, pendiam,
bercerita hanya pada ibunya dan tidak banyak bergaul dengan teman sekolah atau tetangganya. Pasien merupakan
pribadi yang penurut. Hubungan pasien dengan guru sekolahnya baik. Ayah pasien selalu sibuk dengan pekerjaannya
sehingga saat pulang sudah lelah dan melampiaskan amarahnya pada pasien terlebih jika pasien berbuat salah,
keseharian dirumah ia menghabiskan waktu dengan ibunya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)

Riwayat Pendidikan
SD : ditempuh 6 tahun tanpa tinggal kelas
SMP : ditempuh 3 tahun tanpa tinggal kelas

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang ojek pangkalan sejak 6 tahun yang lalu setelah sebelumnya melamar kerja menjadi
karyawan swasta tapi tidak pernah diterima, namun 2 bulan terakhir kendaraannya menghilang, sehingga pasien tidak
dapat bekerja menjadi tukang ojek dan tidak dapat menafkahi keluarganya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah, ini merupakan pernikahan yang pertama. Pasien menikah dengan sah secara hukum. Pasien
sudah menikah kurang lebih 14 tahun. Pasien menikah pada usia 21 tahun dengan perempuan yang dikenalkan orang
tuanya. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang diinginkan pasien. Hubungan pasien dengan mertua dan saudara
iparnya baik. Hubungan dengan istrinya baik. Pasien memiliki 1 anak, anak pertama perempuan berumur 13 tahun.
Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan menjalani ibadah dengan baik. Sejak kecil pasien sudah diajarkan kedua orang tuanya
untuk sholat 5 waktu.
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
Riwayat Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan istri dan tetangga baik namun tidak sering berkomunikasi, hubungan dengan anaknya baik,
pasien tidak sering terlibat dalam kegiatan di lingkungannya, kecuali hal itu mendesak dan penting. Pasien dekat
dengan ibunya, namun semakin menua ibunya, pasien sudah tidak banyak bercerita seperti saat dia kecil. Pasien lebih
nyaman dirumah dan bicara dengan istrinya setelah istrinya sudah pulang kerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien
tidak memiliki banyak teman namun memiliki hubungan baik dengan orang yang dikenalnya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah kontrak 1 lantai bersama istri dan 1 anak perempuannya di Semarang. Sehari hari penghasilan
keluarganya didapat dari istrinya yang menjadi pembantu rumah tangga. Hubungan pasien dengan anaknya baik dan
jarang untuk keluar rumah. Ketika beraktivitas sehari-hari pasien merasa sedih, terlihat seperti sedang memikirkan
suatu hal sehingga pasien sulit tidur.Pasien juga khawatir dengan penyakitnya yg dirasakan tidak kunjung sembuh.
Riwayat Psikoseksual
Pasien berhubungan seksual hanya setelah menikah secara sah dengan istrinya. Orang tua pasien memberi pengertian
tentang perkembangan seksual pasien. Pasien tidak pernah mengalami pelecahan dan kekerasan seksual.
 RIWAYAT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien. Dalam keluarga pasien
memiliki hubungan paling dekat dengan Ibunya karena dari kecil ia sering menghabiskan waktu dengan Ibunya
serta pasien sering bercerita dengan Ibunya ketika bersama. Pasien kurang dekat dengan Ayahnya karena sering
dimarahi.
 STATUS MENTAL

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Penampilan
Seorang laki-laki usia 35 tahun, tampak lesu, penampilan berantakan namun sesuai usia, kebersihan baik.
Kesadaran
Psikiatri : Jernih
Sensorium : Compos mentis
STATUS MENTAL
 STATUS MENTAL
Pembicaraan
Kualitas : Koheren
Kuantitas : intonasi jelas, artikulasi jelas, volume dan isi baik
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan
GANGGUAN PROSES PIKIR
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
Kesadaran
Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
Kualitatif (psikiatrik) : jernih
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
Daya ingat
Segera : Baik
Sesaat : Baik
Jangka panjang : Baik
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Pikiran konkrit : Baik
Baca tulis : Baik
Visuospasial : Baik
Daya nilai : Baik
Pengendalian impuls : Baik
Reliabilitas : Reliable
Pertimbangan (judgement) : Baik
Tilikan (insight) :6
 Pasien memiliki kesadaran bahwa dirinya saat ini dirinya sakit dan memiliki motivasi dan keinginan untuk sembuh
dan ingin mengubah sikap dan perilaku yang selama ini salah.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum
Kesadaran umum : Kompos mentis
Tanda vital
Tek. Darah :120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 22 x/menit
Status gizi : kesan gizi cukup
Berat Badan : 66 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Indeks Massa Tubuh : 22,8 kg/m2 (kesan gizi cukup)
Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda peradangan
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Urogenital : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status neurologis
GCS : E4V5M6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU
Pemeriksaan penunjang terkait psikatrik
Hamilton Rating Scale for Depression  skor: 16 (depresi sedang)
Pemeriksaan penunjang terkait medis umum
-Foto Polos (Rontgen) Perut/Abdomen normal
 FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki-laki usia 35 tahun berpenampilan sesuai dengan usianya, kerapian dan kebersihan baik.
AXIS I
Didapatkan keluhan pasien yaitu adanya pasien sering bersedih dan merasa dirinya tidak berguna karena kehilangan
mata pencaharian sebagai tukang ojek setelah kehilangan sepeda motor sehingga tidak dapat memberi nafkah
keluarganya dan merasa tidak menjadi kepala keluarga yang baik.Pasien juga merasa bahwa pesimis dengan masa depan
keluarganya.Pasien juga kehilangan minat untuk mencari alternatif pekerjaan lain kembali.Pada setiap hariya pasien
sering terlihat murung. Setiap malam pasien susah untuk memulai tidur dan baru dapat tidur pukul 2 atau 3 dini hari.
Berdasarkan pemeriksaan Status Mental: kontak psikis ada dan wajar, dapat dipertahankan, kesadaraan pskiatri
jernih, kesadaran sensorium komposmentis, tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood depresi, afek serasi,
pembicaraan (kualitas: pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup, kecepatan cukup, artikulasi jelas) kuantitas
cukup, halusinasi dan ilusi disangkal. Bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, tidak terdapat gangguan isi pikir.
Orientasi dan daya ingat baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat dipertahankan. Tilikan 6.
Pemeriksaan Fisik  Normal,Tidak terdapat gangguan organik.
Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan F32.11 Episode Depresif Sedang dengan gejala somatik
 FORMULASI DIAGNOSIS
AXIS II
Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak - kanak hingga dewasa dapat disimpulkan pasien memiliki ciri
kepribadian cemas (menghindar), yaitu pada masa anak-anak sampai dewasa pasien tidak terlalu suka
bergaul dengan banyak orang baik disekolah maupun lingkungannya, namun tetap dapat berinteraksi hanya
untuk hal yang penting seperti kerja kelompok dikarenakan merasa minder tidak sepadan dengan temannya
dan tidak ada hubungan buruk dengan orang yang dikenalnya, tidak pernah ikut organisasi, tidak pernah
berpacaran karena takut ditolak, tidak berani mengatakan keinginannya karena takut dimarahi. Tetapi hal
ini tidak mengganggu dirinya maupun orang lain, tidak menimbulkan hendaya dalam pekerjaan dan
aktivitas, serta tidak terdapat perilaku maladaptif sehingga belum bisa dikatakan gangguan kepribadian.
(Ciri kepribadian cemas menghindar)
 FORMULASI DIAGNOSIS
AXIS III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak dapatkan gangguan kondisi medis umum (Z03.2)
AXIS IV
Masalah ekonomi  sepeda motornya hilang , tidak dapat memenuhi kebutuhan keluarga karena
kehilangan mata pencahariannya
AXIS V
GAF pramorbid : 95
GAF 2 bulan terakhir : 81
GAF mutakhir : 79
 Kurva GAF
KURVA GAF
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
pramorbid 2 bulan SMRS Saat periksa

KURVA GAF
 DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL
AXIS I : F32.11 Episode depresi Sedang dengan Gejala Somatik
DD Axis I : F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
F45.0 Gangguan Somatisasi
F51.0 Insomnia Non-Organik
AXIS II : Z03.2 tidak ada diagnosis axis II (Ciri kepribadian cemas menghindar)
AXIS III : Z03.2 tidak ada diagnosis axis III
AXIS IV : Masalah ekonomi  sepeda motornya hilang , tidak dapat memenuhi kebutuhan keluarga karena
kehilangan mata pencahariannya
AXIS V
GAF pramorbid : 95
GAF 2 bulan terakhir : 81
GAF mutakhir : 79
 PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
R/ Fluoxetine cap 20 mg no. X
S 1 dd cap I
_____________________________________________
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakoterapi
Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Cognitif Behavioral Therapy (CBT)
meliputi strategi untuk mengubah cara pikir/kognitif pasien yang terdiri dari pandangan negatif terhadap diri sendiri,
dunia, dan masa depan dan mengatur ulang perilaku, misalnya dengan penerapan jadwal aktivitas, dan sebagainya.
CBT dapat dilakukan pada pasien dari seluruh kelompok usia. Pasien dengan CBT umumnya lebih jarang mengalami
rekurensi.
Terapi Keluarga
memeriksa peranan anggota keluarga yang mengalami gangguan di dalam keseiahteraan psikologis seluruh keluarga
terapi keluarga juga memeriksa peranan seluruh keluarga di dalam mempertahankan gejala pasien. Pasien dengan
gangguan mood, sekitar 50 persen pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau punya anak jika
mereka tahu bahwa pasien akan mengalami gangguan mood. Terapi in bertujuan untuk membantu pasien agar dapat
melakukan fungsinya dengan seoptimal mungkin di pekerjaan dan aktivitas
Thought stopping
pasien belajar bagaimana mengalihkan pikiran ketika sedang memikirkan hal-hal yang membuat kita stress.
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakoterapi
Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Support group therapy
seluruh peserta dalam Support Group Therapy merupakan penderita yang mempunyai pengalaman serupa (misalnya
putus cinta, ditinggal menikah, atau bercerai) dimana dalam proses terapi mereka saling menceritakan tentang
pengalaman traumatis mereka, kemudian mereka saling memberi penguatan satu sama lain.

Edukasi Sleep Hygiene

Mengedukasi pasien tentang cara cara praktik untuk mengatur pola tidur dan bagaimana caranya untuk mencapai tidur
yang berkualitas.
 PROGNOSIS
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH