Welcome to

the meeting!
Profesionalisme dalam
Penggunaan Obat
Iwan Darmansjah
PUKO, Pusat Uji Klnik Obat
FKUI
 Professionalism
 “The standing practice, or methods of a
professional, as distinguished from
those of an amateur”

 “A professional is a person who makes

a business of something that others do
for pleasure, such as singing”
 Krisis Profesionalisme ?
 Para Profesional seyogyanya juga
menaruh kepentingan penderita di atas
diri-sendiri (“Primacy of patient care”).
 Memberikan yang terbaik akan diikuti
oleh pendapatan keuangan yang
memadai.
 Dasar-dasar ini telah dilanggar di seluruh
dunia, Indonesia mengalami yang
tergolong “sangat”.
 Merck’s Philosophy:
“Most Admired Company in US” (Fortune)

 “We try never to forget that medicine is

for the people ....... not for the profits.
The profits follow, and if we have
remembered that, they have never failed
to appear. The better we have
remembered that, the larger they have
been.”
 (George W Merck, ex CEO and son of company’s founder)
 Issue Suatu Profesionalisme
 Pasien Anda duduk didepan Anda, menunggu tindakan
pengobatan apa yg akan Anda ambil. Kebanyakan tidak
mengerti sedikitpun mengenai obat. Anda perlu memberi
penjelasan tentang kemungkinan yg dapat dilakukan.
Apakah pada waktu itu Anda memikirkan ttg segala
kemungkinan yg dapat menjadi kendala, seperti
pemilihan obat yg berguna bagi penderita, membatasi yg
tidak diperlukan, dan berapa mampu pasien Anda untuk
membeli obat yg akan diresepkan? Misalnya, apakah
Anda menjelaskan bahwa flu merupakan infeksi virus
dan tidak memerlukan antibiotik, bila ia memintanya
“supaya cepat sembuh”, apakah Anda memberinya atau
menjelaskan lebih luas mengenai bahaya resistensi?
New Medical Professionalism on the Web
 Empati seperti ini termasuk dalam profesionalisme
seorang dokter.
 Namun, memberlakukan profesionalisme dan berbuat
baik menimbulkan banyak kontroversi sendiri.
 Walaupun penderita di-asuransi kendala “finite pooled
resources” akan tetap menjadi masalah seluruh dunia.
 “There is an increasing mismatch between the legitimate
needs of patients and the resources available to them,
whether those resources are determined by the
government or the insurance industry (or even out of
pocket payment in a poor country)”

<www.acponline.org/ethics/ethicman.htm>
<(www.ama-assn.org/ama/pub/category/2503.htm)
 Professionalism in drug use:
 state of the art
 ethical attitude
 accountability
 doing things right
 seeking the truth
 be credible
 elicit trust/satisfac-tion
in clients &
stakeholders
 follow benchmark
 minimizing errors
 doing things with pride
 openness &
introspection
 rational prescribing
 research & publication
 a great deal of honesty
 Profesionalisme dlm
pemakaian obat
Lege artis dengan unsur:

 Etika dan
 Kejujuran dalam diri sendiri
 Kerasionalan

 Penyimpangan berat diluar standard profesi perlu

diresahkan.
On Values & Honesty
 VALUES
Universal vs Indonesian
 Rule of law  Impunity (‘pasti tidak
akan dihukum’, forgiving)
 More accountable  Less accountable
 More responsible  Less responsible
 More basic honesty  Less honesty
 Peeping less  Peeping very
common common
 What is Basic Honesty?
 If you want to commit something dishonest,
then it will become difficult to do it in an
environment of honest people around you.
 But if everybody in the class peeps, it will be
easy to justify yourself doing it, because
everybody is doing the same!

 Basic honesty mengaktualkan hati nurani.

 Globalization and the open
market induces:
 Democracy  Destroy tradition,
 Deregulation old values, peace,
 Progress
hierarchy, stability.
 Lots of improvement
 Cutting corners,
 Money seems to be
the only global driving less ethical and moral
force. behavior, and ….
 To get rich is dishonesty.
glorious !  ‘Metro-Mini syndrome’
(Deng Xiaoping 1980’s)
 Globalization means:
 To accept and adapt good universal
values in thinking and doing.

 This interprets into: changes in beliefs,

behavior, opinions, and judgements.

 Not only KKN values but some cultural

values too.
 Democracy Capitalism

ETHICAL AND
RULE OF LAW
MORAL STANDARDS

Unleash Human Creativity

and
Potential
 Role Models
 Langkanya role models menunjukkan
adanya krisis kejujuran.

 Ketidakjujuran merupakan naluri dasar

yang dalam suatu masyarakat yang
maju perlu ‘dibatasi’ (contained).
 Misappropriation of Funds
 Research funds are often (always?) deducted
by sponsors (ministries, and followed in
hierarchical way).
 This type of corruption would tend to justify
(erroneously) the actors to cover up for the
low salaries and government budget.
 It takes the incentives away for doing good
research and is an dishonest act.
On Rational Drug Use
PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
dipengaruhi oleh:

 Pengaturan obat
Formal
 Pendidikan
Non-formal
 Pengaruh industri obat
 Informasi / prescribing Information
 Sistem pelayanan kesehatan
 Sosio-kultural
Semua berperan dlm pemakaian obat !
 Pengobatan Rasional diserahkan
pasar?
 DASAR : Konsep sehat, mengatur profesi kesehatan
TANTANGAN: “By their very presence, hospitals and
doctors induce demand for unnecessary procedures”
 PERAN OBAT:
 PIL UNTUK SETIAP “ILL” ?
 BATAS KEMAMPUAN OBAT:
 “What drugs may really do, and what it can not do”

DOKTER
SERAHKAN
INDUSTRI PASAR ??
RESEP DIPENGARUHI
PASIEN

SISTEM (belum ada)

 Pendidikan dan kesehatan untuk
mengentaskan kemiskinan

mengentaskan kemiskinan

pendidikan kesehatan

Menghapus kemiskinan melalui kesehatan?

 Rasional didefinisikan sebagai :
“ Menggunakan nalar sebagai pertimbangan
tertinggi untuk menentukan hal seperti
pendapat, perbuatan, penilaian, dsb ;
bukan dgn perasaan subyektif “
 Rasionalitas pengobatan melalui:
– obyektif-ilmiah (terpilih)
– subyektif (banyak bias)
– pengobatan alternatif (evidence sedikit)
– cara-cara lain .............
Penyimpangan yg sangat diluar standard profesi
perlu diresahkan dlm ilmu pengobatan.
 Beyond Rationality
 Conventional Medicine doesn’t solve all problems,
many issues remain unsolved.
 We must have an open mind to accomodate lateral
thinking in non-conventional medicine.
 Strong subjective findings must be researched.
 Complementary & Alternative medicines must be
proven by the RCT when claiming disease claims.
 Research on it is needed to be able to differentiate
between what works and what does not.
 Above all, the public must be protected against fraud.
 On rational prescribing &
the globalization process
 Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskan
mengapa memakai pengobatan tertentu ia harus
bisa menjelaskannya dengan terbuka.
 Pengobatan, seperti keuangan, harus
accountable dan auditable.
 Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang
transparan.
Hal ini merupakan bagian dari
profesionalisme dalam proses
globalisasi dan reformasi.
 Treating a Patient
 History: “Listen to the patient, he tells
you the diagnosis”
 Examination: “How much is enough?”
 Diagnosis: “Lots of guess work and
good judgement”
 Treatment: “Know your drugs”
 Follow up: “Check predictions whether
true”
 Post mortem: “Learning from mistakes”
 DIAGNOSIS

FALSE CORRECT INSECURE • CLINICAL ONLY

OR
WITH DIAGNOSTIC AIDS

* FALSE
• THROUGH SCIENTIFIC OR
ASSUMPTION “SCIENTIFIC” ARGUMENT
+
IMAGINATION
DOCTOR : • DRUG INDUSTRY FACILITATING
• PRIDE
“SCIENTIFIC” IMAGINATION
• PROFIT • PATIENT’S PRESSURE
• IGNORANCE
* DEFENSIVE
• MORE DRUGS USED
THERAPY
THAN NEEDED

IRRATIONALITY
+
ADVERSE REACTIONS INCREASED
Treat the most probable diagnosis

 Multiple specialists treating one patient

creates polypharmacy.
 There is little dialogue.
 One coordinating physician should be
appointed, and use only the important
effective medicines.
 A patient is not a multi-organ being!
PLACEBO REACTIONS IN
 Headache 62 %
 Diarrhea 58 %
 Cold 45 %
 Neurosis 34 %
 Dysmenorrhea 24 %
 Hypertension 17 %
 Sea – sickness 58 %
 Rheumatism 49 %
 Cough 41 %
 Migraine 32 %
 Angina Pectoris 18 %

Beecher : 35 % in average
(Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)
Perlukah pengobatan dg plasebo?
 Ya, pasti, di luar RCT kita butuh juga
pengobatan dg plasebo sekali-kali.
 Sifat manusia membutuhkannya.
 Klas obat ini disebut “Quasi drug”.
 Namun, tidak boleh mahal harganya,
karena ini merupakan penipuan.
 Tidak boleh obat yg ber-risiko/berbahaya.
 Tidak bisa sengaja dipasarkan dg efficacy
claim tanpa bukti ilmiah.
 PRINSIP UMUM PENGGUNAAN AB
MANFAAT
DIDASARKAN RASIO
RISIKO
1. TEMPAT INFEKSI
2. SPEKTRUM AB ( INDIKASI)
3. SIFAT FARMAKOKINETIK AB, dll
4. EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS
5. PENGALAMAN KLINIS
6. KEAMANAN AB
7. POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI
8. BIAYA OBAT
9. “MASKING EFFECT”
 STRATEGI PEMILIHAN AB
 AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kuman
penyebab peka; kecuali bila kuman penyebab?
 Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgn
ampisilin.
 Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutin
dgn dosis cukup.
 Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines.
 AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baik
untuk yang ringan, misalnya:
FLUOROQUINOLONE
AMINOGLIKOSIDA
SEFALOSPORIN G 3
LINKOMISIN
ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT

 PENISILIN G
 PENISILIN V
 ERITROMISIN
 SPIRAMISIN
 ROKSITROMISIN
 LINKOMISIN/ KLINDAMISIN
 KLARITROMISIN +
 AZITROMISIN +
“ There is no such UNIVERSAL
antibiotic good for all
infections“

“The newest antibiotic is not

necessarily the better
antibiotic“
 BENEFIT- RISK of
PENICILLIN G INJECTION
Past practice:

1960’s : All doctors in Indonesia inject PP for every

case of fever with / without infection.

Then… 20.000 X 10 pat./day = 200.000 injections/day.

In 1 year : 300 (days) X 200.000 inj.= 60.000.000 inj
1 Anaphylactic Shock per 50.000 pat.
Then…. There will be: 60.000.000/50.000 =
1200 A.S. annually

Assume : 10 % fatality rate : then...120 Deaths annually

 BENEFIT- RISK of
PENICILLIN G INJECTION (2)
Assume :

Now : with Evidence-based therapy

Estimated…. 20.000 X 1 pat./week = 20.000 injections/wk.

In 1 year : 50 X 20.000 = 1.000.000 injections.
Then …. 20 A.S. annually with ca. 2 fatal cases/year.

THIS IS MORE ACCEPTABLE !!

 KAPAN MENGGUNAKAN AB PADA KEADAAN DEMAM ?

INDIKASI PASTI INDIKASI SAMAR TIDAK ADA INDIKASI

INFILTRAT INFLUENZA MALARIA

ABSES CAMPAK HEPATITIS VIRUS
ERISIPELAS VARISELA MONONUKLEOSIS
TONSILLITIS AKUT LAK. PENY. VIRUS LAIN PAROTITIS EPIDEMIKA
PNEUMONIA (KOMPLIKASI) HERPES ZOSTER
OTITIS MEDIA AKUTA
F.U.O HODGKIN
U T I AKUT
LIMFADENITIS BAKT. KOLESISTITIS S.L.E.
MENINGITIS APENDISITIS DEMAM OBAT
TBC AKTIF PROFILAKSIS
LEPTOSPIROSIS DEHIDRASI
TIFOID
SEPSIS dsb....
KASUS : “The 1 million sariawan-cure “
Laki sekitar 40 tahun
Keluhan : Seriawan seminggu, tanpa keluhan lain

Berobat : Pemeriksaan laboratorium : Rp. 700.000

Obat dua macam dan
makan VIT.C + jeruk banyak: 300.000
jumlah Rp. 1.000.000
Miskonsepsi :
 Sariawan TIDAK disebabkan oleh kekurangan vit. C
 Defisiensi vit. C menimbulkan “scurvy”, sejenis seriawan yg hebat,
tidak saja di mulut tapi di kulit dan bersama tanda kekurangan gizi
dan perdarahan
 Scurvy sekarang hampir tidak ada lagi
 A bizarre prescription
TWY (Dewasa) (04/08/98)
History : Batuk 8 bulan on and off

R/ Codein 10 mg
Doveri 100 mg
Ephedrine 15 mg
Aminophyllin 160 mg
CTM 3 mg
Luminal 15 mg
Mf caps. dtd No XXX
S/ 3 times a day 1 caps. after meals

R/ Prednisone 7.5 mg
Actal ½ tabl.
mf caps. N XX
3 times a day 1 caps. after meals
Pengaruh Informasi Buruk
 Beberapa mis-informasi dalam MIMS

 Adalat : Tablet biasa tidak untuk hipertensi

 Furosemid : tablet biasa tidak untuk hipertensi
 HCT : Dosis dianjurkan 50–200 mg / hari ;
seharusnya 12.5 – 25 mg / hari
 Chlortalidone : Untuk hipertensi dianjurkan sampai
100 mg/hari; seharusnya 12.5 – 25
mg/hari
 Tranexamic acid: Tidak untuk setiap perdarahan,
hanya jika kekurangan fibrinogen
 Codipront 30 mg : Kontraindikasi untuk semua
penderita asma , tidak hanya
untuk serangan akut
 Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)
 Zyloric : Kontraindikasi pada “ acute attack gout“
 Teofilin : Dosis terlalu besar
 Felodipin : Tidak disebut sediaan slow-released
 Ciprofloxacin : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta
upper resp. tract tidak dibenarkan
 Sefalosporin G1 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue
dan G2 dan upper resp. tr.
 Ampisilin : Kurang cocok untuk skin, soft tissue,
mulut , dan gigi
 Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut “untuk kuman
penghasil penisilinase “

... dan masih banyak lagi ...

Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label
 Functional Drug Classes
 Drugs that always work
(Obat yg selalu berkhasiat) e.g. gen. anesthetic, beta-blocker
 Drugs that work most of the time
(Obat yg hampir selalu efektif) theophylline, loop diuretic
 Drugs that not always work
( Obat yang tidak selalu berkhasiat ) antihistamine
 Drugs that seldom work
(Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine, isoprinosine
 Drugs that never work carbazochrome, ATP,
(Obat yg tak berguna) obat tetes mata katarak ......dsb.
 Evidence-Based Medicine

Merupakan tuntutan baru dalam

profesionalisme pengobatan
seorang penderita
Evidence Based Medicine (EBM)

 “Menggunakan segala pertimbangan

bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang
diketahui hingga kini untuk menentukan
pengobatan pada penderita yang
sedang kita hadapi”.
 Merupakan penjabaran yang lebih hilir
dari istilah professionalism dan
pengobatan rasional.
 What is the level of
evidence ? (TGA)
 L1a.Randomized controlled trial (best evidence)
 L1b. Meta-analysis (pros and cons)
 L2. Retrospective analysis (case-control studies)
 L2. Prospective follow-up (cohort studies)
 Cross-sectional population (prevalence studies)
 Previous reviews (position statements)
 Clinical interventions (non-randomized)

 Safety data (an important forgotten element !)

 Drug Safety in increased focus
around the world
 Increasing number of drug withdrawals
because of harmful effects (recently: Prepulsid,
Posicor, Hismanal, Rezulin, Lipobay, etc).
 Scientific report on epidemic proportions of
serious ADRs in hospitalized patients.
(Lazarou, JAMA 1998)
 Medical mistakes (45.000 deaths/annually)
and medication errors (28%) are reported,
including under-utilization of proven drug
therapies. (US Institute of Medicine, 2001)
 ES obat kronis dapat
diperkirakan dari parameter
Chronicity Index
 CHRONICITY INDEX is
a measure of chronic toxicity:
LD50 7
Endrin : = = CI = 7
LD50 1
(90 hari)

120
Deksametason : = 1714
0.07
Inhaled Steroids Can Cause Bone Loss in Young Asthmatic Women

Effects of Inhaled Glucocorticoids on Bone Density in Premenopausal Women,

by Elliot Israel, M.D., Taruna R., Banerjee, M.P.H., Garrett M. Fitzmaurice, Sc.D., Tania V.
Kotlov, M.S., Karen LaHive, M.D., and Meryl S. LeBoff, M.D.;
The New England Journal of Medicine, September 27, 2001.

Background

Here is the important background information that the authors give us:
-consensus reports recommend increased use of inhaled corticosteroids
(also referred to as glucocorticoids) for patients with asthma,
-it is known that oral corticosteroids accelerate bone loss, and that
fractures occur in 30 to 50% of patients on oral corticoids,
-it is not clear, however, whether inhaled corticosteroids accelerate bone
loss.
EBM sebenarnya merupakan cara yg
biasa dilakukan dalam proses penilaian
suatu obat baru yg akan dipasarkan.
Disini malah diperlukan juga penilaian
animal dan in vitro studies.

Perbedaannya:
* Penilaian obat pra-pemasaran
mempertimbangkan seluruh masyarakat,

* EBM menimbang untuk satu pasien.

 EBM in terms of
Benefit-Risk Ratio
 The seriousness of the problem to be treated
 The efficacy of the drug you intend to use
 The seriousness and frequency of possible
adverse effects
 The efficacy of other drugs which might be
used instead
 The safety of other drugs which might be
used instead.
Bagaimana dokter bisa mengerti
EBM ?
 Evidence perlu diterapkan pada penderita
dg segala penyakit/komplikasi-nya.
 Evidence berubah menurut perkem-
bangan ilmu.

 Perlu CME model baru untuk men-

sosialisasikan pengetahuan baru ini.
 Forum seminar biasa tidak lagi adekuat.
 Pengobatan profesional membutuhkan
paradigma baru dalam CME.
 Primary literature
How much is
incorrect?

Correction
of errors

Much of it is correct

The Knowledge Filter

(H.H. Bauer, 1995) (adapted)
 Untuk menunjang EBM, FDA telah
melakukan perubahan label indikasi
obat sewaktu ijin pemasaran melalui
undang-undang.

Misalnya:Indikasi antibiotik yang luas,

seperti untuk
“upper respiratory tract infection”,
terdiri dari banyak lokasi yang kuman
penyebab maupun antibiotiknya berbeda.
Respiratory Tract Infections
(FDA “Points to Consider” doc.)
 The terms of URTI and LRTI are being
refined by more specific infections:

5. Community-acquired pneumonia (CAP)

6. Nosocomial pneumonia
7. Acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis
8. Secondary bacterial infections of acute bronchitis
9. Acute otitis media
10. Acute sinusitis
11. Streptococcal pharyngitis
(More will be produced in response to industry’s application of claims)
Community acquired pneumonia (1):
(FDA “Points to Consider” doc.)
Differentiation of CAP acc. to Label Claim:

 Atypical pneumonia
 Viral peumonia
 Acute bacterial pneumonia
 Aspiration pneumonia
 Ventilator-associated pneumonia
 Pneumonia in an immuno-compromised
and/or neutropenic host.
Community acquired pneumonia (2):
(FDA “Points to Consider” doc.)

Differentiation made for bacterial

pneumonia:
 Pediatric patients:
– no sputum for culture
– infants (3-24 mo) higher baseline value for fever
– WBC count >15.000 usually assoc. with severe
infection.
– Radiographic findings different, etc

 Geriatric patients: ……………..

 Susceptibility of S.pneumoniae to commonly
used ABs, stratified by susceptibility to penicillin

Susceptibility to indicated agent,

per penicillin MIC category
Agent
< 0.1 µg/mL 0.1-1.0 µg/mL > 2 µg/mL

Amoxicillin …….. +++ +++ +

+++ : > 90%
Doxycycline +++ + +/-
Ery, Clari, Azi- +++ + +/-
++ : > 75%
Clindamycin +++ ++ +
TMP-SMZ ……. ++ _ _
+ : > 50%
Cefuroxime +++ + _
Cefotaxime +++ +++ +
+/- : > 40%
Levo, Grepa, Trova- +++ +++ +++
Imipenem +++ +++ _
- : < 40%
Vancomycin ….. +++ +++ +++
 Bagaimana dg penisilin G
untuk CAP tanpa penyulit?
 Intravenous crystalline Pen G, 3 - 5 juta Unit,
setiap 3 jam menghasilkan Cmax rata-rata
+ 20 – 45 µg/ml*, yaitu 10 – 22 kali > MIC
S. pneumoniae yg resisten, tapi tidak disebut
dalam informasi tabel.
 Rasio Cmax / MIC yang besar merupakan faktor
daya bunuh kuman yg ampuh.
 CAP tanpa penyulit juga dianjurkan diobati di
rumah untuk menghindari nosocomial infection.
*Kucers & Bennett, 4 th
ed. 1987, pg 23
 Lalu, bagaimana dg evidence
pengobatan empirik yg tidak ada uji
klinik formal tetapi sangat berguna?
 Varisella: cukup mandi teratur.
 Parotitis epidemika: cukup permen karet.
 Dikloksasilin atau flukloksasilin untk staph.
resisten, juga penisilin prokain tidak dipakai lagi.
 Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk
gout, walaupun 65% merupakan masalah
ekskresi asam urat (alopurinol lebih di-
indikasikan untk masalah pembentukan urat).
 Yn. 18 yrs with Grand Mal
for 14 years since 4 yrs old.
 2-4 convulsions a day with coma now
and then, but now controlled. Evidence?
 Anticonvulsant blood levels were:
daily dose blood l. norm. range
(mcg/ml)
-Dilantin 400 mg 1.57 /10-20/
-Luminal 200 mg 30.19 /15-40/
-Carb’zepine 200 mg 1.97 /4-10/
 Number Needed to Treat (NNT)
sebagai petunjuk statistik & klinis EBM
 RCT, karena keterbatasannya sendiri, kadang-kadang
tidak memberi petunjuk jelas akan manfaat suatu
pengobatan untk penderita yg akan diobati (EBM).
 NNT mungkin dapat memberi pegangan yg lebih mudah
diartikan dalam keputusan memberi (obat) atau tidak.
 NNT= “the number of patients who must be treated for a
given period to prevent a clinical outcome (e.g. stroke)”.
 NNT= 100/absolute risk reduction.
 Absolute risk reduction (stroke) =
Stroke Pla (20%) - Stroke Aktif (12%) = 0.20 - 0.12 = 0.08.
 NNT untuk mengobati hipertensi
mencegah stroke
Stroke in 5 yrs
RRR Absolute RR NNT
Hypertension Control Active
group group (PC - PA)/PC P C - PA 1/(PC - PA)

Mod. hypertension (diast. < 115 mm Hg)

Event rate (P)

0.20 0.12 0.40 0.08 13
Tot. N patients 16 778 16 898

Mild hypertension (diast. < 110 mm Hg)

Event rate (P)

0. 015 0.009 0.40 0.006 167
Tot. N patients 15 165 15 238
BMJ 1995;310:452-4
 LIPID study: 9014 pats, 6.1 yrs follow-up,
secondary prevention of fatal & non-fatal
myocardial infarction by pravastatin
Placebo Pravastatin
CHD death & 15.9% 12.3%
MI non-fatal
RR (relative risk) 0.76 (0.68-0.85)

Absolute risk 3.6%

reduction
Relative reduction 24%

Number Needed to Treat: Diperlukan mengobati 28 orang dgn

pravastatin selama 6 tahun untuk mencegah 1 event (koroner)
 EBM menjembatani
Ilmu Kedokteran dan Hukum
 EBM mulai dibutuhkan juga oleh seorang
hakim menentukan apakah suatu
pengobatan tertentu sudah benar dalam
persidangan. Diperlukan “ilmu” di
belakang pertimbangan suatu testimoni
seorang saksi ahli. (JAMA Vol. 283 No.21, June 2000)
 Juga, EBM menentukan harga saham
pabrik obat dan diperlukan mass media
ekonomi.
 Namun, masih akan dijumpai
berbagai kendala, karena ilmu
pengobatan dan EBM sendiri
tidak sesederhana itu.
 New Pediatric Studies
will change current State of the Art
 Pediatric studies are rare, although FDA
had recommended since 1962.
 There will be more pediatric clinical trials in
the future to support claim.
 FDA Modernization Act (FDAMA 1993) and
the Pediatric Exclusivity Right Act (1998)
will make the above an incentive for the
industry.
 Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :

1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan

prinsip “Primum non nocere”
2. Gunakanlah pertama-tama obat yg paling
“established”, dan kenalilah obat piihan ini untuk
setiap indikasi.
3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling
baik efeknya
4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin
5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita
 (2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :

6. Gunakanlah dosis efektif terkecil.

7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman,
tanpa mengurangi efektivitas.
8. Jangan memilih preparat terbaru, karena
barunya.
9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru
yang (lebih) baik.
10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik
obat.
Darmansjah (1979)
 The Bottomline
 Proper drug use should be promoted nationally.
 Education on drugs and EBM must take a
different approach (vs education by coercive
marketing needs).
 The cause of irrationalism is linked with a
perpetuating error in a larger (health) system.
 Health and DrugUsePolicy must be established.
 If the Health Department is failing, universities
and the profession should take initiative.
The Bottom of the Bottomline
 “Often, I feel basic education is far more
important than health care. If people
have knowledge, they are able to
naturally take care of themselves.”
 (Georg Petersen - Head WHO office, Jakarta - :
“Expert battles Indonesian health ignorance”,
Jakarta Post, December 30, 2001)

 But,... who should bell the cat?

Email: <puko98@indosat.net.id>
Website: http://www.iwandarmansjah.web.id

Terima Kasih !