LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN NUTRISI PERIOPERATIF

PASIEN MALNUTRISI
DENGAN KARSINOMA REKTI

Nur Ainun Rani

12/08/2021 1
 PENDAHULUAN

Karsinoma rekti merupakan tumor

ganas terbanyak di antara tumor
ganas saluran cerna, lebih 60%
tumor kolorektal berasal dari
rectum.

12/08/2021 2
Indonesia :
 Insidens kanker kolorektal cukup
tinggi
 Depkes :1,8 per 100.000
penduduk.
 frekuensi kanker kolorektal
:sebanding antara pria dan wanita;
 banyak terdapat pada seseorang
yang berusia muda

 Makanan yang tinggi lemak dan

protein, rendah serat, ataupun serba
instan.
 Kurangnya aktifitas
12/08/2021 3
Tanda dan gejala
Nyeri perut adalah keluhan paling sering yang
disampaikan penderita (22 % - 65%),
perdarahan peranus (34-60%) berupa  darah
segar  bercampur atau tanpa disertai dengan
tinja/feses,
diare atau perubahan bentuk feses, buang air
besar (BAB) tidak lancar dan dapat disertai
rasa mual berlebihan.
Gejala umum lain yaitu lelah, lesu, berat
badan menurun drastis.

12/08/2021 4
 Nutrisi
perioperatif
Penggunaan dukungan nutrisi pada pasien dengan risiko
terjadinya malnutrisi berat selama 10-14 hari sebelum dan 24
jam sesudah menjalani operasi.

Sangat bermanfaat khususnya pada pasien-pasien yang mengalamai

malnutrisi sedang dan berat misalnya pada pasien dengan kanker
gastrointestinal

Dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat operasi pada

pasien-pasien malnutrisi.

12/08/2021 5
TINJAUAN PUSTAKA

12/08/2021 6
 Penilaian Nutrisi Perioperatif

pasien Disfagia, obstruksi

perioperatif saluran cerna
atau anoreksia

Malnutrisi Penyakit
dasar Asupan gizi

Tindakan
pembedahan malabsorpsi.
dan obat-
obatan

12/08/2021 7
 Penilaian klinik sebelum pembedahan :
 untuk memperbaiki status gizi sebelum
pasien dioperasi
 meminimalkan penurunan asupan gizi
perioperatif pada pasien-pasien bedah elektif

menyarankan bahwa dukungan nutrisi

preoperatif seharusnya diberikan
selama 7-14 hari pada pasien-pasien
ASPEN malnutrisi sedang sampai berat, serta
merekomendasikan bahwa jika aman
untuk dilakukan, maka sebaiknya
operasi ditunda untuk memberikan
dukungan nutrisi preoperatif.
12/08/2021 8
Salah satu klasifikasi yang dapat digunakan untuk
menilai adanya malnutrisi adalah:

Gizi baik tidak ada perubahan berat badan; serum

●

albumin preoperatif >3.5 g/dL

penurunan berat badan <10%; serum

●

Malnutrisi ringan albumin preoperatif 3.2 to 3.5 g/dL

penurunan berat badan 10% to 20% ; serum

●

Malnutrisi sedang albumin preoperatif 2.5 to 3.2 g/dL

Malnutrisi ●
penurunan berat badan >20% ;
berat serum albumin preoperatif <2.5 g/dL
12/08/2021 9
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Nutrisi
Nutrisi Perioperatif
Perioperatif

1). menurunkan mortalitas;

komplikasi dan infeksi akibat
pembedahan
2). mengurangi tahap katabolisme
Tujuan dan mengembalikan anabolisme
dukungan 3). menurunkan lama rawat inap
nutrisi 4). mempercepat proses
perioperatif penyembuhan
5). serta menjamin kembalinya
fungsi gastrointestinal untuk
melanjutkan asupan peroral
sesegera mungkin.
12/08/2021 10
 Kebutuhan Nutrisi Perioperatif
Kebutuhan energi didasarkan pada umur, jenis kelamin, dan
berat badan.
Standar faktor stres membantu untuk menghitung
peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari perbaikan
jaringan dan efek inflamasi.
Faktor stres ini tergantung pada prosedur operasi dan
kondisi klinis pasien.
Kebutuhan protein meningkat untuk penyembuhan luka dan
peningkatan aktivitas metabolik.
Ukuran dan lamanya respon metabolik ditentukan oleh
kompleks dan lamanya prosedur operasi.
12/08/2021 11
 Nutrisi Preoperatif
Sebelum operasi abdomen seharusnya usus
besar (kolon) harus bebas dari residu untuk
mencegah infeksi pascaoperasi.
Makanan rendah serat atau diet cair biasanya
diberikan selama 1 sampai 2 hari sebelum operasi
Produk Enteral rendah residu dapat digunakan
untuk persiapan kolon sebelum pembedahan.
Pemberian cairan & karbohidrat menggunakan
suplemen nutrisi diberikan sampai dengan 2 jam
sebelum operasi.

12/08/2021 12
Nutrisi Postoperatif

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

mayoritas pasien dapat mentoleransi asupan
oral dengan segera setelah periode
pascabedah, terlepas dari ada atau tidaknya
petanda tradisional kembalinya fungsi
gastrointestinal.

12/08/2021 13
DiFronzo LA et al.
(J Am Coll Surg. 2003)

Dalam suatu penelitian tidak teracak

(nonrandomized study) pasien usia lanjut
yang menjalani reseksi kolon terbuka, 90 %
mentoleransi early feeding (clear liquid pada
hari kedua dan regular diet pada hari ketiga)
dan tidak terjadi kebocoran anastomosis dan
abses

12/08/2021 14
 Malnutrisi dan Kanker

Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada

penderita kanker (24% pada stadium dini
dan > 80% pada stadium lanjut).

Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat

mentoleransi terapi termasuk radiasi, kemoterapi dan
lebih mempunyai kecenderungan mengalami “adverse
effect” terhadap terapi kanker

12/08/2021 15
Tujuan utama terapi nutrisi pada
penderita kanker
 Mempertahankan atau meningkatkan status
nutrisi sehingga dapat memperkecil
terjadinya komplikasi,
 meningkatkan efektivitas terapi
kanker(bedah, kemoterapi, radiasi) &
 Meningkatkan kualitas hidup dan survival
penderita

12/08/2021 16
Patofisiologi Kanker Kolorektal

Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-

sel (proliferasi) yang tidak mengikuti aturan
baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh
(proliferasi abnormal).

12/08/2021 17
 proto-onkogen

SIKLUS SEL
TSG
gen gatekeeper

MUTASI

 Perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan

lebih banyak sel dalam satuan waktu,
 Penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses
apoptosis, &
 Masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi
ke dalam siklus proliferasi
12/08/2021 18
12/08/2021 19
MDR1

12/08/2021 20
LAPORAN KASUS

12/08/2021 21
IDENTITA
S
• Nama : Tn. S
• Umur : 26 tahun
• JK : laki-laki
• Alamat : Luwu Utara
• Agama :Islam
• Pendidikan :SMA
• Pekerjaan :Petani
• Tgl Masuk : 11/11/2010
• Tgl Pemeriksaan : 19/11/2010
Tgl Keluar : 9 Desember 2010 (rawat jalan)
• Ruangan : Lontara II, Bedah Digestif
12/08/2021 22
 I. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)
1 KU Nyeri perut setelah selesai makan terutama makanan padat.
2 AT • Keluhan ini dialami sejak ± 1 bulan dan memberat 2 minggu
terakhir.
• Pasien merasa cepat kenyang.
Tidak ada mual dan muntah. Nafsu makan baik, tapi pasien
takut makan .
•Ada penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun (BB
sebelumnya 60 kg), dan turun 8 kg dalam 3 minggu terakhir (BB
sebelumnya 51 kg).
• Demam (-), batuk (-), dan sesak (-).
• Benjolan diperut bagian bawah diketahui sejak 1 tahun yang
lalu dan semakin membesar.
•Buang air besar (BAB) belum sejak 28 hari. Riwayat BAB
sebelumnya sering bercampur darah, disertai lendir.
• Riwayat merokok sejak SMP dan tidak pernah minum alkohol .
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama dan keganasan
lain tidak ada.
3 RPS Riwayat berobat di bagian Penyakit Dalam 1 bulan yang lalu.

12/08/2021 23
4 FOOD HISTORY Makanan utama berupa nasi, ikan,
Makan sayur tidak tiap hari , jarang
makan buah
5 FOOD HABIT Jarang makan makanan yang
diawetkan, mie instan 3-4x/mgg
6 FR 24 JAM bubur nasi 2 kali ½ piring, opor ayam
½ potong, buras ½ bungkus
sedang, entrasol 2 kali 120 cc, jus
pepaya ½ gelas (737 kkal, protein
38 g, Lemak 21g, Karbohidrat
96g). Asupan seperti ini sejak ±
3minggu.

12/08/2021 24
 II. OBYEKTIF
TANDA VITAL
TENSI : 110/70 mmHg PERNAFASAN : 16 X/mnt
NADI : 72 X/menit SUHU : 36,9 C (axiler)

ANTHROPOMETRI
BBA : 43 Kg BBI : 57,6 Kg
TB : 164 cm BBN : 64 Kg
IMT : 16,0 Kg/m²
LLA : 21,4 cm

12/08/2021 25
 II. OBYEKTIF ...
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA Konjungtiva : anemis +/+
Sclera : ikterik -/-
Mulut : tak

LEHER MT (-), pembesaran thyroid (-), KGB (-)

THORAX I:Simetris ki=ka, costa P. sonor

menonjol, tasbeh (-)
P: Loss of SC fat (+)
ABD I: Cembung
A. Peristaltik (+) N
A. Bronkovesikuler, BJ I/II
murni, BT(-)
P: tympani
P: H/L tdk teraba, MT (+),
nyeri tekan (+)
reg.hipokondrium kiri bawah

EKSTR Tampak pucat, Wasting : + extr. Sup& inf, Edema : -

Pembesaran KGB (-)
12/08/2021 26
 Hasil Lab.
NILAI LAB 12/10 22/10 26/10 22/11 27/11 9/12 NILAI NORMAL
Hb 9.6 9.3 9.9 10.3 10.5 12.0-16.0 g/dL
WBC 5.260 5100 6800 8200 6780 4.0-10.103/µL
MCV 79 76.9 79.1 77.4 80.0-97.0fL
TLC 1560 1010 2800 3890 2760 20-40.103//µL
GDS 98 163 78 109 140 mg/dL
SGOT 15 21 5 12 P<32U/L;LK<38
SGPT 8 11 5 9 P<31U/L;LK<41
UREUM 13 30 16 25 10-50 mg/dL
CREAT 0.6 1.2 0.7 0.7 <1.1 mg/dL
ALB 2.4 2.6 2.5 2.7 3.5 – 5 g/dL
PROT.TOT 4.6 5.0 6.4 6.6 – 8.7 g/dL
AS.URAT P:2.4-5.7mg/dL
LK:3.4 - 7.0
CHOL. 155 <200 mg/dL
HDL 39 >55mg/dL
LDL 100 <130 mg/dL
TG 67 200 mg/dL
Na 133 138 139 135 138 135-147mmol/L
K 3.6 3.9 3.0 3.7 3.7 3.5- 5.1mmol/L
Cl 105 112 106 107 107 99-111mmol/L
TIBC 320 274-385 µg/dL
Fe.serum 10 P:37-148µg/dL
L:59-148 µg/dL
CEA 6.89 7.98 <2.5 ng/ml
12/08/2021 27
Obyektif …

Foto Polos Abdomen 3 posisi: overdistended

colon dengan penumpukan fecal mass yang
banyak terutama pada colon ascendens.
Foto Colon In Loop: Filling defect sepanjang
rectum membentuk gambaran anular.
(8/11/2010)
Foto toraks : Tidak ada kelainan (8/11/2010)
Hasil PA (9/11/2010): Adenocarcinoma
musinosum rectum 1/3 distal unresectable
(T4NxMx).
12/08/2021 28
Obyektif…
LGIE : Tumor recti suspek maligna
(21/10/2010)

12/08/2021 29
Gambar 2. Foto Pasien dan luka operasi pada hari ke-7

12/08/2021 30
Assesment
Diagnosis Medis : Adenokarsinoma recti 1/3 distal.

Diagnosis Gizi :
a. Status Gizi KEP tingkat II (berdasarkan IMT)
b. Status Saluran cerna : massa pada saluran cerna ec.
Karsinoma recti menyebabkan obstipasi dan asupan tidak
adekuat.
c. Status metabolik : Anemia suspek defisiensi makro
dan mikronutrien, Hipoalbuminemia, dan deplesi sedang
sistem imun.
12/08/2021 31
Rencana terapi nutrisi (Planning):

Kebutuhan makronutrien :
1. Kebutuhan energi basal (KEB) : 1298,3 kkal
(Harris Benedict)
Kebutuhan energi terkoreksi (KET) : 2400
kkal (f.a=1.2; f.s = 1.4)
2. Komposisi :
Protein : 19% ≈ 115 g (2 g/kgBB /BBI);
Karbohidrat : 60% ≈ 360 g;
Lemak : 21% ≈ 56 g
12/08/2021 32
 Rencana terapi preoperatif:

a. Diet dimulai dengan E : 1500 kkal, ditingkatkan secara

bertahap dengan penambahan 100-200 kkal/hari hingga
tercapai kebutuhan energi terkoreksi.
b. Bentuk dan cara pemberian :
Peroral berupa makanan cair ( liquid diet, low residu)
porsi kecil 6-8 x/hr sesuai toleransi pasien) kombinasi
dengan
parenteral nutrisi perifer : Triofusin 500, 500 cc/24 jam
dan Kalbamin 10 %, 500 cc /24 jam conecta dengan
Dextrose 5 %, (total kalori 535 kkal, P:50 g)
c. Jenis formula : ensure/entrasol 6-8 x 120 cc + VCO 3x1
sdm (1125 kkal-1375 kkal)
+ ekstra putih telur 3 butir perhari /ekstrak ikan gabus 3x2
kap.
12/08/2021 33
Rencana terapi pascabedah:

a. Hari I : 6 jam pasca bedah / bila pasien sadar

baik dan stabil, mulai dengan clear liquid diet 2
sendok/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 4-
5 sendok/jam. Nutrisi parenteral sentral diberikan
mulai 20 kkal/kgBB (860 kkal): Aminovel 600,
1000cc/24 jam + Kalbamin 10 %, 400 cc/24 jam.
Kebutuhan cairan disesuaikan balance cairan.
b. Hari II : mulai dengan susu/formula enteral 50
cc/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 100
cc/2 jam / 6-8 x, sesuai toleransi pasien ( Nutrisi
parenteral dilanjutkan).

12/08/2021 34
Rencana terapi pascabedah …

c. Hari III - VII: diet ditingkatkan 1500-

2000 kkal/hari, komposisi KH: P:L= 60:
19: 21. Peroral : bubur saring 3x150
cc + ensure 3 x 125 cc + jus buah 100
cc + VCO 3x1 sdm, ekstra putih telur 3
butir/hari. Nutrisi parenteral dikurangi:
KAENMG3+Panamin G (1000cc/24
jam=290 kkal,P:13,6g). Suplementasi
multivitamin dan mineral

12/08/2021 35
Rencana terapi pascabedah …

d. Minggu II: Diet ditingkatkan mencapai KET 2400 kkal

disesuaikan kondisi dan toleransi pasien. Diet berupa
makanan lunak/makanan biasa dengan konsistensi lebih
lunak + ensure 3 x 125 cc + jus buah 150 cc + VCO 3x1 sdm
+ ekstra putih telur 3 butir/hari, Nutrisi parenteral dihentikan.
e. Minggu III: Diet ditingkatkan 300 - 500 kkal/hari disesuaikan
toleransi pasien untuk meningkatkan berat badan mencapai
berat badan ideal 57,6 kg dengan pemberian diet 2700 – 2900
kkal/hari berupa makanan biasa + ensure/entrasol 3x250cc +
VCO 3x1 sdm. Suplementasi multivitamin dan mineral.
Anjuran untuk meningkatkan konsumsi buah dan sayur,
khususnya dengan antioksidan tinggi/edukasi gizi.
d. Pemantauan status gizi terus dilanjutkan sampai pasien
dipulangkan dari rumah sakit.
12/08/2021 36
Rencana terapi pascabedah …

2. Terapi obat dan mikronutrien :

Suplemen mikronutrien (iron)  setelah pemeriksaan
ADT, Fe serum dan TIBC
 
3. Rencana pemantauan :
asupan makanan (food record/food recall 24 jam)/hari
antropometri (BB, LLA)/3 hari
laboratorium: Darah rutin (DR), GDS, SGOT,SGPT,
Ureum, creatinin, albumin, protein total, Fe serum,
TIBC, dan elektrolit tiap 7- 10 hari.
12/08/2021 37
IV. PEMANTAUAN/MONITORING

12/08/2021 38
 Asupan Energi (kkal)
3000

2500 KET :2400 kkal 2547

KET: 2400 kkal
2000
1857

1500 1461
1432
1249
1087
1000
738 700
677
500 528
252
OP
0
1 4 5 7 8 9 11 15 18 20 21
Hari rawat

12/08/2021 39
 Asupan Protein (gram)
120 Alb:2.7
Target:115g/hr
105
100

80
Asupan Protein
66 67
60 61 (gram)
56

40 38 41 39.5
Alb:2.6
28
20 OP
Alb:2.5
7
0 0.5
1 4 5 7 8 9 11 15 18 20 21 Hari rawat

12/08/2021 40
 BB (kg)
44.5
44 44
43.5
43 43 43
42.5
BB (kg)
42 OP 42 42
41.5
41 41
40.5
40
39.5
1 4 11 15 18 21 Hari rawat

12/08/2021 41
 LLA (cm)
21.6
21.5
21.4 21.4
21.2 21.2
21 21
20.8 20.8 LLA (cm)
20.6 20.6
20.4
20.2 OP
20
1 6 11 15 18 21
Hari rawat

12/08/2021 42
V. DISKUSI

12/08/2021 43
Riwayat merokok, dan
konsumsi serat yang
sangat kurang Ca. Recti

Dahm CC et al.(2010): penelitian melibatkan 579

pasien kanker kolorektal dan 1.996 subjek
sebagai kontrol. Subjek tersebut kemudian dinilai
pola makannya, terutama kecukupan seratnya, &
ditemukan adanya hubungan terbalik antara
konsumsi serat dengan insiden kanker kolorektal

12/08/2021 44
IMT16,0 kg/m2
loss of subcutaneous fat
pada thorax MALNUTRIS
muscle wasting pada
extremitas superior dan I
inferior.
penurunan berat badan
sebanyak 13,7 % dalam 3
Asupan tidak adekuat
minggu .

HIPOALBUMINEMIA
ANEMIA Ca. Recti BMR

Rasa cepat
Nyeri obstipasi
kenyang
12/08/2021 45
 menekan produksi
eritropoetin endogen,
Aktifasi sitokin: mengganggu
Interferon γ, penggunaan besi
IL-1 TNF  menurunkan proliferasi
prekursor erythroid.

Anemia

Perdarahan Defisiensi zat gizi

>> anemia defisiensi besi

12/08/2021 46
 Tujuan terapi nutrisi pada pasien ini :

Menjamin asupan gizi adekuat sebelum dan setelah pembedahan

Meminimalkan kompliksi pascabedah dan membantu mempercepat proses

penyembuhan

Memperbaiki masalah gizi yang dialami sebelum dan setelah pembedahan,

yaitu adanya defisiensi energi dan protein, anemia, hipoalbuminemia, dan
penurunan fungsi imun

Menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan asupan peroral

sesegera mungkin.

Memperbaiki status gizi untuk mencapai berat badan ideal.

12/08/2021 47
 Tujuan terapi nutrisi pada pasien ini :

1). Menjamin asupan gizi adekuat sebelum dan setelah

pembedahan
2). Meminimalkan kompliksi pascabedah dan membantu
mempercepat proses penyembuhan
3). Memperbaiki masalah gizi yang dialami sebelum dan
setelah pembedahan, yaitu adanya defisiensi energi dan
protein, anemia, hipoalbuminemia, dan penurunan fungsi
imun
5) Menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk
melanjutkan asupan peroral sesegera mungkin.
6). Memperbaiki status gizi untuk mencapai berat badan
ideal.
12/08/2021 48
Nutrisi pra-operatif (3 hari) asupan
Asupan kalori rata-rata
kalori rata-rata 778 kkal kkal/hari
sudah adekuat (mggII),
(46%), protein 39,5g (49%)
protein belum
mencukupi kebutuhan
yang diinginkan.
Nutrisi post-operatif minggu I,
asupan kalori rata-rata 720 kkal/hari
(48%), asupan protein rata-rata
34g/hr (47%).
Massa tumor yang ada
(unresectable) dan BAB
melalui colostomy belum
minggu II pasca bedah asupan baik, distensi abdomen,
kalori rata-rata 1583 kkal/hari sehingga menimbulkan
(88%), asupan protein rata-rata rasa tidak nyaman
63g/hr (74%).

12/08/2021 49
Pada minggu ketiga (hari XVI) pasca
bedah maka kebutuhan kalori
terkoreksi sudah mulai tercapai
yaitu 2547 kkal (106%) , asupan
protein 104,7 g (92%).

12/08/2021 50
Pada pasien ini tumornya tergolong
unresectable, sehingga hanya dilakukan
colostomy untuk selanjutnya direncanakan
pemberian kemoterapi.
 Pada pasien post colostomy dianjurkan untuk
meningkatkan asupan cairan paling kurang 2 L
perhari (6-8 gelas) untuk mencegah dehidrasi
dan mencegah konstipasi.
Beberapa makanan sebaiknya dihindari
diantaranya yang menghasilkan banyak gas.

12/08/2021 51
RINGKASAN
Telah diaporkan satu kasus, Laki-laki 26 tahun dengan
diagnosis Adenokarsinoma Recti (T4N0M0) disertai malnutrisi
sedang (KEP tingkat II) berdasarkan Indeks Massa Tubuh 16,0
kg/m2, yang ditandai dengan adanya loss of subcutaneous fat
pada thorax, muscle wasting pada extremitas, dan pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia defisiensi besi,
defisiensi protein, dan hipoalbuminemia.

Pemberian dukungan nutrisi perioperatif pada pasien ini selama

21 hari dengan memberikan intervensi diet tinggi energi 2400-
2900 kkal/hr dan diet tinggi protein 2 g/kgBB/hr disertai
suplementasi multivitamin dan mineral yang diberikan secara
bertahap dan pemberian edukasi gizi dapat memperbaiki status
gizi pasien. 12/08/2021 52
RINGKASAN…
Pasien selanjutnya mendapat kemoterapi
dan pasien pulang dalam keadaan baik
dan dianjurkan untuk kembali kontrol ke
poliklinik gizi untuk pemantauan status
gizi selama kemoterapi dan untuk
program peningkatan berat badan
mencapai berat badan ideal.

12/08/2021 53
12/08/2021 54
 Pemantauan 19 Nopember 2010
Subjektif (S)  Nyeri perut (+)
 Rasa cepat kenyang (+)
 Nafsu makan baik
 BAK : lancar
 BAB : belum 28 hr
 FR : E : 738kkal, KH : 96 g , P : 38g , L: 21 g ,
Iron : 1.6 mg, Zinc: 4.8mg, Vit.C :28mg
Objektif (O)  BB:43 kg, TB:164 cm, IMT: 16kg/m 2
 LLA: 21.4cm
 konj : anemis : +
 ekst :
 edema:-/-
 wasting :+
Assessment (A)  SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan
tidak adekut
 Obstipasi ec. Ca.recti
 Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien,
 Hipoalbuminemia
 deplesi sedang sistem imun.
Plan (P)  KEB: 1298 kkal, KET:2400 kkal
 Diet mulai 1700 kkal
 Diet dengan komposisi KH: P:L = 60:19:21
 Diet peroral kombinasi PN perifer
 PO: liquid diet :, jus papaya
 VCO 3x1 sdm
 PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1
 Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2
 Edukasi gizi
 Kontrol ulang Lab:DR, SGOT/PT, Ureum, creat,
Alb, prot.tot, elektrolit, ADT.
 Rencana operasi Mile’s procedure tgl 23/11
 Transfusi PRC 1 bag
22 Nopember 2010
 Nyeri perut (+)
 Rasa cepat kenyang (+)
 Nafsu makan baik
 BAK : lancar
 BAB : belum 30 hr
 FR : E : 1067kkal, KH : 183 g , P : 41g , L: 19g ,
Iron : 0.9mg, Zinc: 9.2mg, Vit.C :48mg
 konj : anemis : +
 ekst :
 edema:-/-
 wasting :+
 Lab: Hb:9.9, TLC:2800, GDS:78,
Alb:2.6, lab lain WNL
 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan
tidak adekut (63%)
 Obstipasi
 Anemia suspek defisiensi makro dan
mikronutrien,
 Hipoalbuminemia
 deplesi sedang sistem imun.
 Diet peroral kombinasi PN perifer
 PO: liquid diet : Ensure/entrasol 8x120 cc
sampai 6 jam sebelum Op.
 PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1
 Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2
 Edukasi gizi
 Rencana operasi Mile’s procedure tgl 23/11
 Puasa 8 jam sebelum Operasi
 Klisma
12/08/2021
23 Nopember 2010
 Nyeri perut (+)
 Rasa cepat kenyang (+)
 BAK : lancar
 BAB : belum 31 hr
 FR : E : 528kkal, KH : 138g , P : 0.5g , L:
0.2g , Iron : 0.4mg, Zinc: 0.1mg, Vit.C :22.3mg
 konj : anemis : +
 ekst :
 edema:-/-
 wasting :+
 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan
tidak adekut ---puasa
 Obstipasi
 Anemia suspek defisiensi makro dan
mikronutrien,
 Hipoalbuminemia
 deplesi sedang sistem imun.
 Operasi hari ini
 Sadar baik boleh minum 2 sendok/jam
55
 Pemantauan 24 Nopember 2010 25 Nopember 2010 26 Nopember 2010
 Nyeri perut (+) bekas operasi  Nyeri perut (-)  Perut kembung
Subyektif (S)  Demam (-)  Osi masih takut minum susu  Nyeri perut (+)
 Mual(-), muntah (-)  Demam (-)  Demam (-)
 BAK : Via kateter 900cc/24j  Nafsu makan baik  Nafsu makan baik
 BAB : via colostomy (-)  Mual(+)bila minum susu, muntah (-)  Mual(-), muntah (-)
 FR : 0 kkal,minum air putih  BAK : lancar  BAK : lancar
 BAB : via colostomy (-), cairan  BAB : via colostomy (-), cairan
 FR : E : 252kkal, KH : 50 g , P : 7g , L:  FR : E : 677kkal, KH : 104 g , P : 28g ,
2.5 g ,Zinc: 2.5mg, Vit.C :10mg L: 18.3g ,Zinc: 1.3mg, Vit.C :80mg

 Ku:lemah  Ku:lemah  Ku:lemah

Obyektif (O)  T:100/70;N:80x/mnt;S:36.6 0C;P:20x/mnt  T:120/80;N:88x/mnt;S:36.60C;P:16x/mnt  T:120/80;N:86x/mnt;S:370C;P:16x/mnt
 LLA: 20.8 cm  konj : anemis : +  konj : anemis : +
 konj : anemis : +  Distensi abdomen, colostomy feses (-),  Distensi abdomen, colostomy feses (-),
 Distensi abdomen,luka operasi cairan (+), luka operasi cairan (+), luka operasi tertutup,
tertutup,colostomy feses (-), peristaltic + tertutup,peristaltic + kesan lemah peristaltic + kesan lemah
kesan lemah  ekst :  ekst :
 ekst :  edema:-/-  edema:-/-
 edema:-/-  wasting :+  wasting :+
 wasting :+

 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan  SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan  SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan
Assesment (A) asupan tidak adekut ---post op asupan tidak adekut ---post op asupan tidak adekut ---post op
colostomy hr I colostomy hr II (36%) colostomy hr III (45%)
 Anemia suspek defisiensi makro dan  Anemia suspek defisiensi makro dan  Anemia suspek defisiensi makro dan
mikronutrien, mikronutrien, mikronutrien,
 Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia
 deplesi sedang sistem imun.  deplesi sedang sistem imun.  deplesi sedang sistem imun.

 Kebutuhan cairan 1760 cc/24 j
Planning (P)  Diet mulai 860 kkal (±50%KEB)
 Minum clear liquid diet 6 jam sampai 24
jam post op(teh manis/madu) bebas
 Mulai jam 17.30 minum liquid diet
(ensure 1 sdm) 50 cc/jam, lanjutkan 100
cc/2 jam bila tdk ada keluhan /4 -5 kali
 Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,
1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J
 Observasi TV & Balance cairan
 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
cc/24 j)
 Diet mulai 1500 kkal
 liquid Diet:Fresubin + Ensure 8-9x125
cc
 Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,
1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J
 Observasi TV & Balance cairan
 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
cc/24 j)
 Diet 1500 kkal
 Bubur saring 3x150 cc + Ensure 4x125
cc+jus pepaya 100 cc + VCO 3x1 sdm
 Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG
+KAENMg3----1000 cc/24j
 Observasi TV & Balance cairan
 OFF PICC (bocor)
 Kontrol lab DR, Albumin, prot.total,
elektrolit

12/08/2021 56
 Pemantauan 27 Nopember 2010 29 Nopember 2010 3 Desember 2010
 Perut kembung berkurang  Perut kembung berkurang  Perut kembung (+)
Subyektif (S)  Nyeri perut (+) berkurang  Nyeri perut (-)  Nyeri perut (-)
 Demam (-)  Demam (-)  Demam (-)
 Nafsu makan baik,tdk suka BS  Nafsu makan baik  Nafsu makan baik
 Mual(-), muntah (-)  Mual(-), muntah (-)  Mual(-), muntah (-)
 BAK : lancar  BAK : lancar  BAK : lancar
 BAB : via colostomy (+) dg spooling  BAB : via colostomy encer, w.kunig  BAB : via colostomy (+),dg spooling
 FR : E : 700 kkal, KH : 78 g , P : 39.5g ,  FR : E : 1249.kkal, KH : 164 g , P : 61g ,  FR : E : 1461 kkal (86%) ,KH : 184 g ,
L: 28g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg L: 40g ,Zinc: 8.4mg, ,iron:6.9 mg, Vit.C : P : 66g , L: 53g ,Zinc: 11.1 mg, Iron: 12
5mg mg, Vit.C :55 mg

 Ku:baik  Ku:baik  Ku:lemah

Obyektif (O)  T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt  T:110/70;N:84x/mnt;S:36.70C;P:16x/mnt  T:110/70;N:88x/mnt;S:36.70C;P:20x/mnt
 konj : anemis : +  BB:42 kg, LLA:20.6 cm  BB:42 kg (turun 1 kg),LLA:21 cm
 Distensi abdomen berkurang , colostomy  konj : anemis : +  konj : anemis : +
feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup,  Distensi abdomen berkurang ,Colostomy  Distensi abdomen, colostomy feses (-),
peristaltic + kesan N feses (+), , luka operasi tertutup, kering, cairan (+), luka operasi tertutup, kering
 ekst : peristaltic + kesan N peristaltic + kesan N
 edema:-/-  ekst :  ekst :
 wasting :+  edema:-/-  edema:-/-
 wasting :+  wasting :+
Lab: GDS: 109, Hb:10.3, WBC:8200, TLC:3190,
Albumin:2.5, Globulin:2.5g/dL, Na:138, K:3.7,
Cl:107

 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti  SG buruk (KEP tkt II)  Post Op colostomy hr X
Assesment (A)  Asupan tidak adekut ---post op colostomy  Asupan adekut ---post op colostomy hr  SG buruk (KEP tkt II)
hr IV (47%) VI (78%)  Anemia suspek defisiensi makro dan
 Anemia suspek defisiensi makro dan  Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien,
mikronutrien, mikronutrien,  Hipoalbuminemia
 Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia
 deplesi sedang sistem imun.

 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
Planning (P) cc/24 j)
 Diet 1600 kkal
 Makanan saring + Ensure 4x125 cc+jus
pepaya 200 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra
putih telur 3x1 butir/hr
 Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG
+KAENMg3----1000 cc/24j ---plebitis
 Observasi TV & Balance cairan
Tunggu hasil lab
 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
cc/24 j)
 Diet 1700 kkal
 Makanan 3x150 cc + Ensure 4x150 (5
SDM) cc+jus papaya 200 cc + + VCO 3x1
sdm
 Ekstra telur 3x1 butir/hr
 Pujimin 3x1 kapsul
 Periksa lab.ADT, Fe serum
 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
cc/24 j)
 Diet 1800 kkal
 Makanan saring 3x150 cc + Ensure
4x1550cc+jus pepaya 200 cc
 Kombinasi dengan makanan lunak
 Ekstra telur 3x1 butir/hr
 Pujimin 3x1 kapsul

12/08/2021 57
 Pemantauan 6 Desember 2010 8 Desember 2010 9 Desember 2010
 Perut kembung (-)  Perut kembung (-)  Perut kembung (-)
Subyektif (S)  Nyeri perut (-)  Nyeri perut (-)  Nyeri perut (-)
 Demam (-)  Demam (-)  Demam (-)
 Nafsu makan baik  Nafsu makan baik  Nafsu makan baik
 Mual(-), muntah (-)  Mual(-), muntah (-)  Mual(-), muntah (-)
 BAK : lancar  BAK : lancar  BAK : lancar
 BAB : via colostomy (+) biasa  BAB : via colostomy (+) biasa  BAB : via colostomy (+) biasa
 FR : E : 1432 kkal (84%), KH : 226g ,  FR : E : 1857kkal (109%), KH : 293g , P  FR : E : 2547kkal (109%), KH : 376.8g ,
P : 56g , L: 32g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 : 67g , L: 44g ,Zinc: 12.5mg, Iron: P : 104.7g , L: 68.6g ,Zinc: 15.5mg, Iron:
mg 5.1mg,Vit.C :27 mg 10.7mg,Vit.C :34 mg

 Ku:baik  Ku:baik  Ku:baik

Obyektif (O)  T:120/80;N:80x/mnt;S:36.6 0C;P:20x/mnt  T:120/80;N:80x/mnt;S:36.0C;P:20x/mnt  T:120/80;N:80x/mnt;S:36.9.0C;P:16x/mnt
 BB:43kg, LLA:21.2 cm  konj : anemis : +  BB:44kg, LLA:21.5cm
 konj : anemis : +  Distensi abdomen berkurang , colostomy  konj : anemis : +
 Ccolostomy feses (+), cairan (+), luka feses (-), luka operasi tertutup, peristaltic  colostomy feses (-), cairan (+), luka
operasi tertutup, peristaltic + kesan N + kesan N operasi tertutup& kering, peristaltic +
 ekst :  ekst : kesan N
 edema:-/-  edema:-/-  ekst :
 wasting :+  wasting :+  edema:-/-
 wasting :+

 Post Op colostomy hr XIII  Post Op colostomy hr XV  Post Op colostomy hr XVI

Assesment (A)  SG buruk (KEP tkt II)  SG buruk (KEP tkt II)  SG buruk (KEP tkt II)
 Anemia suspek defisiensi makro dan  Anemia suspek defisiensi makro dan  Anemia suspek defisiensi makro dan
mikronutrien, mikronutrien, mikronutrien,
 Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia

 Diet 1800 kkal  Diet 2000 kkal  Diet 2500- 2900 kkal /hr
Planning (P)  Makanan lunak + Ensure 3x200cc +jus  Makanan lunak kombinasi dg makanan  Makanan biasa + Ensure 3x250cc
pepaya 200 cc biasa + Ensure 3x200cc  Ekstra telur 3x1 butir/hr
 Ekstra telur 3x1 butir/hr  Ekstra telur 3x1 butir/hr  Pujimin 3x1 kapsul
 Pujimin 3x1 kapsul  Pujimin 3x1 kapsul  VCO 3x1 sdm
 VCO 3x1 sdm  VCO 3x1 sdm  Zegase 1x1
 Zegase 1x1  Zegase 1x1 (dr apotek amaropo)  Pro kemo Xeloda
Tunggu hasil Lab ADT & Fe Serum Hasil Lab tdk ada Cek Ulang Lab. ADT, Fe serum TIBC, SGOT,
SGPT, Ureum, creatinin, Albumin, Protein
total
Rencana pulang---anjurkan kontrol poli gizi
tiap mgg untuk perbaikan status gizi

12/08/2021 58