onsep Dokumentasi Keperawatan

Kelompok 1

Reguler B
Ajeng Citra Septiyantri 01

Amelia Shinta 02

Ananda Dwi Bagaskara 03

Andini Rahmawati 04
 Pengertian
Pengertian menurut
menurut parapara
ahli ahli

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,

merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi asuhan 01 WHOLE
keperawatan.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien,
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan 02 KOZIER & ERB
masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
Metode pemecahan masalah dalam asuhan keperawatan
yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, 03
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
ELLIS & NOWLIS
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien 04
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelementasi dan evaluasi. JIEGER
 Prinsip – prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3

prinsip, yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy 3 Accuracy
Sesuai dengan
).
91
data
19
o,tt

2 Legidibility
ni
er
ap

Mudah dibaca & dipa

(C

1
Brevity
Ringkas
 Tujuan Dokumentasi Kepetawatan
Menurut Isti (2009)

Sebagai tanggung jawab

Sebagai sarana komunikasi dan tanggung gugat

Sebagai Sumber
Sebagai informasi statistic Data Penelitian
Sebagai Jaminan Kualitas
Sebagai Sarana Pendidikan
Pelayanan Kesehatan
 Model
Model Dokumentasi
Dokumentasi Keperawatan
Keperawatan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. 

1. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi ini
memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat catatannya sendiri dari hasil
observasi. Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota dapat
melaksanakan aktifitas profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan
lainnya.
2. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan
pemikiran anggota tim, sehingga masingmasing anggota tim
bisa saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan
03
Model pendokumentasian seperti ini mengurangi
MODEL DOKUMENTASI CBE
(CHARTING BY EXEPTION)
penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan
pada data yang penting saja
04
Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
PROBLEM dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
INTERVENSION keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada
AND pemberian asuhan keperawatan primer.
EVALUATION
05 (PIE)
FOCUS Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan
(PROCESS ORIEN yang memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan
TED SYSTEM) untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan.
 Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai
aspek (Nursalam, 2009), antara lain:

1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.

2. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.

4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan
telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam perhitungan biaya keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
 07
Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan
akan dapat dilihat sejauh mana peran
06 dan fungsi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien.
Penelitian
Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
THANK YOU