Hasil Self Assessment

Pelaksanaan Pendampingan
Akreditasi
Puskesmas Kecamatan Ranomeeto

Ranomeeto, 19 Juli 2017

 Kelompok
Administrasi Manajemen
(ADMEN)
 BAB I

PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
 I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar 1.1. – 1.3
Perencanaan Puskesmas berbasis e-budgeting sudah dilakukan
dari tingkat RW (masyarakat) secara berjenjang & sudah ada
umpan balik, namun umpan balik belum sampai kepada
masyarakat sebagai pengusul.
Belum disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Monitoring terhadap penilaian kinerja sudah dilakukan, sudah
dianalisa, namun belum dibuat rencana tindak lanjut perbaikan.
Monitoring belum dilakukan secara periodik. Belum dibuat
rencana monitoring, walaupun monitoring sudah dilaksanakan.
Sudah ditetapkan indikator prioritas untuk penilaian kinerja,
namun belum ada tahapan pencapaian indikator tersebut & juga
belum ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan & penanggung
jawab.
 I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar 1.1. – 1.3
Ada SOP tentang kajian & tindak lanjut terhadap masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program & pelayanan di Puskesmas,
namun hasil kajiannya tidak tersedia.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses dirasa belum cukup.
Secara umum, kegiatan-kegiatan sudah dilaksanakan, namun
belum disertai dengan bukti rekaman implementasi.
 I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar 1.1. – 1.3
Ada SOP tentang kajian & tindak lanjut terhadap masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program & pelayanan di Puskesmas,
namun hasil kajiannya tidak tersedia.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses dirasa belum cukup.
Secara umum, kegiatan-kegiatan sudah dilaksanakan, namun
belum disertai dengan bukti rekaman implementasi.
BAB total score:
I
255
total elemen penilaian:
590
capaian cut off
43,22% ≥75%
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
II. Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas
(KMP)
Standar 2.1. – 2.6
SK, IMB dan Izin Operasional segera dilengkapi
IPAL belum tersedia, segera diadakan.
Penataan ruang belum maks., tidak mengakomodir Px yang
berkebutuhan khusus, buatkan penunjuk arah, penataan ruang
Format isian ada namun belum dilengkapi, Lengkapi SK dan
Jadualnya.
Data peralatan beserta jadual pemeliharaan, monitoring, kalibrasi
tidak lenkap, lengkapi, buat kartu inventaris, monitor, kalibrasi
alat.
Struktur organisasi ada, namun tidak mencantumkan Aturan yang
menjadi landasannya.
II. Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas
(KMP)
Standar 2.1. – 2.6
Tidak ada uraian tugas dan tanggung jawab dan kewenangan yang
berkaitan dengan struktur organisasi. Rekomendasi : Buat SK
Kepala Puskesmas tentang uraian tugas terkait jabatan yang ada
dalam struktur organisasi
tidak ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. Rekomendasi : Buat mekanisme yang
jelas terkait hubungan kerja dalam upaya Puskesmas.
tidak ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. Rekomendasi : Buat Regulasi Internal atas
dasar sepakat bersama dlm upaya dan kegiatan pelay. Puskesmas
BAB total score:
II
290
total elemen penilaian:
1.210
Capaian cut off
23,97% ≥75%
 BAB III

PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS
(KMP)
 III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar 3.1.1 – 3.1.7.

SK PJ manajemen muutu belum ditandatangani dan diberi nomor.
Rekomendasi : Sempurnakan.
Belum dilaksakan rapat dlm rangka penyusunan rencana program
mutu dan keselamatan pasien. Rekomendasi : lakukan rapat dan
dokumentasikan
Belum dilakukan sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran
karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien. Rekomendasi : lakukan sosialiasi dan dokumentasikan
Belum dilakukan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak
lanjut. Rekomendasi : Lakukan pengumpulan data kinerja, SPO-
nya dan dokumentasikan
BAB total score:
III
20
total elemen penilaian:
320
capaian cut off
6,25% ≥20%
 BAB IV

UKM YANG
BERORIENTASI SASARAN
(UKMBS)
IV. UKM yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Standar 4.1. – 4.3

Belum dilakukan evaluasi & tindak lanjut atas : (1) umpan balik
dari masyarakat, (2) pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
ditetapkan, (3) ketepatan waktu, ketepatan sasaran & tempat
pelaksanaan, (4) mengatasi masalah & hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
BAB total score:
IV
155
total elemen penilaian:
530
Capaian cut off
29,25% ≥60%
 BAB V

KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN UKM
(KMUKM)
 V. Kepemimpinan & Manajemen UKM
(KMUKM)
Standar 5.1. – 5.7
Tidak dilaksanakan Rapat Penyusunan RUK. RUK hanya mencakup
beberapa Program UKM essensial dan pengembangan.
Rekomendasi : Lakukan rapat penyusunan RUK. Sempurnakan
RUK (masukkan program UKM yang menjadi proritas).
Tidak tersedia hasil kajian kebutuhan masyarakat. Rekomendasi :
Laksanakan kajian kebutuhan masyarakat, susun analisa hasil
kajian kebutuhan masyarakat
Tidak tersedia dokumentasi/ dokumen hasil monitoring pelaks.
Kegiatan UKM. Rekomendasi : Tahapan monitoring pelaks.
Kegiatan UKM harus terdokumentasi, buat laporan hasil
monitoring
 V. Kepemimpinan & Manajemen UKM
(KMUKM)
Standar 5.1. – 5.7
Tidak dilaksanakan pertemuan penyesuaian rencana kegiatan.
Rekomendasi : Laksanakan pertemuan bahas penyesuaian
rencana (Hasil : Bukti dan rekomendasi hasil monitoring, dok.
penyesuaani hasil rencana ); Pertemuan (pemberitahuan, notulen,
daft. Hadir, dok. Hasil pertemuan, foto), susun SOP pembahasan
hasil penyesuaian rencana
BAB total score:
V
185
total elemen penilaian:
1.010
capaian cut off
18,32% ≥60%
 BAB VI

SASARAN KINERJA UKM

(SKUKM)
 VI. Sasaran Kinerja UKM
(SKUKM)
Standar 6.1.
adanya komunikasi dengan masyarakat melalui forum tp dok.krg
lkp. Rekomendasi : Mendokumentasikan proses penggalangan
komitmen bersama melalui forum
ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring tp
tidak didokumentasi. Rekomendasi : Membuat dokumen rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
tdk ada bukti keterlibatantoma.lsm atau sasaran dlm
perencanaan kinerja. Rekomendasi : Mendokumentasikan bukti
keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, POA
perbaikan program kegiatan UKM
sudah ada SK tapi SOP dari penyelenggaraan kegiatan perbaikan
kinerja belum ada. Rekomendasi : sudah ada SK tapi SOP dari
penyelenggaraan kegiatan perbaikan kinerja belum ada
BAB total score:
VI
80
total elemen penilaian:
290
capaian cut off
27,59% ≥20%
 Kelompok
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP)
 BAB VII

LAYANAN KLINIS YANG

BERORIENTASI PASIEN
(LKBP)
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP)
Standar 7.1. – 7.10
Pada umumnya, dokumen & rekaman implementasi belum
lengkap.
Rekam medis dan kajian awal belum lengkap.
Resume medis sudah ada, namun belum semua komponen
disebutkan (terutama tindakan yang diharapkan di faskes
rujukan).
Pedoman layanan klinis belum ada.
Belum ada evaluasi terhadap kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan/prosedur. Dan
belum ada tindak lanjut terhadap evaluasi & evaluasi terhadap
tindak lanjut.
Kaidah pembuatan SOP belum sepenuhnya dipenuhi.
MOU dengan fasilitas rujukan belum ada
Dapur rawat inap / kontrak dengan pihak ketiga tidak ada
BAB total score:
VII
615
total elemen penilaian:
1.510
capaian cut off
40,73% ≥60%
 BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
(MPLK)
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK)
Standar 8.1. – 8.7
Dokumen-dokumen pengelolaan laboratorium sudah terpenuhi,
namun sebagian belum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Belum ada evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
belum ada bukti hasil evaluasi & tindak lanjutnya.
Sebagian kegiatan dilakukan, namun belum dibuat rekaman
implementasinya.
Belum ada SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
keluarga.
Sebagian besar dokumen internal layanan radiologi belum ada.
Sebagian besar dokumen internal manajemen informasi sudah
tersedia & dilaksanakan sesuai SOP.
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK)
Standar 8.1. – 8.7
Sebagian besar (60%) dokumen manajemen keamanan lingkungan
sudah dibuat, namun ada SOP atau kegiatan yang tidak disertai
dengan rekaman implementasi.
Belum ada SK tentang manajemen pengelolaan peralatan yang
harus digunakan.
Belum ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan.
Peralatan klinis sudah dikalibrasi & bukti sudah ada.
Belum ada kebijakan tentang credensialing tentang tenaga klinis.
Belum ada evaluasi & tindak lanjut untuk petugas pasca
pelatihan/pendidikan.
BAB total score:
VIII
1.120
total elemen penilaian:
1.720
capaian cut off
65,12% ≥20%
 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
IX. Peningkatan Mutu Klinis & Keselamatan
Pasien (PMKP)
Standar 9.1. – 9.4
Penetapan penanggung jawab sudah ada, SOP dan pemahaman
serta pengukuran mutu layanan klinis & sasaran keselamatan
pasien sebagiannya sudah ada, namun monitoring, evaluasi &
tindak lanjutnya belum dilaksanakan karena format evaluasi dan
tindak lanjut belum semuanya ada.
Karena itu, Hasil peningkatan mutu & keselamatan pasien belum
dilaporkan ke Dinas Kesehatan.
Pengendalian dokumen belum ada.
Kesesuaian antara SK, SOP dan dokumen lainnya belum ada.
Dokumen eksternal belum disediakan.
 IX. Peningkatan Mutu Klinis & Keselamatan
Pasien (PMKP)
Standar 9.1. – 9.4

Rekomendasi :
1. Lengkapi format-format evaluasi (indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
2. Tim manajemen mutu (audit internal) yang sudah terbentuk
untuk segera melakukan monitoring, analisis,evaluasi dan
menggerakkan staf di setiap unit layanan untuk mengumpulkan
data
3. Lengkapi dokumen eksternal sebagai acuan
4. Bangun kekompakan dan komitmen setiap unit layanan klinis
BAB total score:
IX
110
total elemen penilaian:
580
capaian cut off
18,97% ≥20%
Terima Kasih