DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN

OLEH
SRI POERNINGSIH, SKM, M Kes.

SUBDIT KEBIDANAN DAN PERINATAL

DIREKTORAT KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan

adalah :
suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang
dilihat dan dilakukan dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan)
Fungsi Dokumentasi

1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan

2. Sebagai sarana komunikasi
3. Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran tentang kronologis kejadian dan
kondisi
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian
Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi

1.      Nilai hukum

2.      Jaminan mutu (quality control)
3.      Alat komunikasi
4.      Nilai administrasi
5.      Nilai pendidikan
6.      Bahan penelitian
7.      Akreditasi/audit
Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi

1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah.

2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
lain.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan
segera mungkin
4. Catat hanya fakta
Lanjutan Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi

5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang lugas (hindari
“jargon“).
6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena
informasi yang spesifik tentang klien atau
tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas
informasi yang dicatatnya/ ditulisnya.
Prinsip- prinsip Tehnik
Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap
lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan
atau observasi yang dilakukan
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan.
Lanjutan Prinsip- prinsip Tehnik
Pencatatan

5. Hasil temuan digambarkan secara jelas

6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh
observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat
tanda penutup.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak
diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
ditip’ex)
Prinsip- prinsip Pelaksanaan
Dokumentasi di Klinik

1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara

singkat
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/
dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus segera dicatat
Lanjutan Prinsip- prinsip
Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik

Pada keadaan emergensi/gawat darurat

dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan
seseorang khusus
Model Dokumentasi Asuhan
Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan

dalam asuhan kebidanan adalah dalam
bentuk catatan perkembangan, karena
bentuk asuhan yang diberikan
berkesinambungan dan menggunakan
proses yang terus menerus (Progress
Notes).
n Dengan menggunakan SOAP
S = Data informasi yang subjektif (mencatat hasil
anamnesa)
O = Data informasi Objektif (hasil pemeriksaan,
observasi)  S dan O langkah 1
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah
kebidanan)  langkah 2
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan (tindakan
antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin,
penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan
evaluasi/follow up)  langkah 3,4,5,6,7
Contoh:
Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB
S : (Keluhan dan hasil Tanya)

Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang

Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
Keluar lendir dari kemaluan
Ada bagian yang menekan ke bawah
Kehamilan yang pertama periksa teratur di klinik
HPHT 19-8-03
O : (Hasil
Observasi/pemeriksaan)

Kesadaran composmentis
T.D. 110 – 70
Nadi 80 x / menit
Suhu 36,8 oC
U. 34 cm, letkep puki 3/5
His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat
Bjj 152 x / menit
Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kep hodge 2,
uuk kibel
Hb : 10,1 gr%
A : (Analisa dari S dan O
dan diprioritaskan)

G I Po hamil aterem, inpartu kala I,

fase aktif, janin tunggal, hidup, intra uterin,
dengan anaemia ringan.
P : (Penatalaksanaan adalah
rencana yang telah
diimplementasikan)
Mengobservasi KU Ibu dan janin dengan patograf
Menilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
Menyiapkan alat, obat pasien dan keluarga
Memberi kesempatan pasien memilih posisi
Menganjurkan keluarga untuk mendampingi
Menjelaskan proses persalinan yang akan terjadi
kepada pasien dan keluarga
Menganjurkan pasien untuk buang air kecil
dan BAK minimal tiap 2 jam
Memberi nutrisi dan hidrasi
Membuat catatan asuhan/perkembangan
Penyimpanan dokumentasi
1. Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien.
2. Bidan Mandiri/swasta bisa memilih sendiri catatan dok
3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem
tertentu (coding, filling)
4.Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien
sedikitnya  3 tahun (open filling) dan sesudah itu
penyimpanan menjadi “closed” (arsip).
5. Catatan u sidang perlu di cek
6. Harus ada tanda-tangan / paraf yang mengambil
dan yang mengembalikan/menerima kembali.