Asuhan keperawatan klien

dengan gagal jantung kongestif

(CHF)

Suselo, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
 Riwayat Singkat Pasien
Tn. T usia 65 tahun mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sesak nafas bertambah saat beraktifitas. Klien sering
terbangun malam karena sesak nafas. Saat tidur klien menggunakan satu
bantal dan sesak berkurang. Klien mengatakan batuk sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan.
Klien juga mengeluh mual sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien
mengaku nafsu makan menurun. Klien juga mengatakan muntah karena
makanan yang masuk. Klien sudah 5 hari tidak buang air besar. Klien
mengatakan buang air kecil malam hari sampai 4 kali. Berat badan klien
juga turun. Klien mengaku tidak berkeringat malam, batuk darah juga
disangkal. Nyeri dada dan dada berdebar-debar disangkal oleh klien.

Klien mengatakan sudah mengalami penyakit hipertensi sejak 2 tahun

yang lalu. Klien menyangkal menderita penyakit asma, diabetes dan tidak
ada alergi obat. Klien mengatakan orang tuanya tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, jantung, diabetes atau asma.
Pengkajian fisik
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 November 2010. Klien
dirawat mulai tanggal 21 November 2010.

Hasil dari pengkajian fisik pada Tn. T adalah :

TD :130/100 mmHg, suhu: 36,70C, P: 30 x/mnt regular, tidak ada
penggunaan otot tambahan, usaha bernafas tidak tampak. , N: 60
x/mnt irreguler, kuat, BB :64 kg, TB: 172 cm

JVP Tn. T saat pengkajian dalam batas normal, 5-2 mmH2O

Paru : bunyi ronkhi halus di paru kanan atas.

Jantung : tidak ditemukan bunyi gallop, murmur, S3 atau S4. bunyi
S1-S2 terdengar jelas dan irregular.
Abdomen : Tidak ada hepatomegali dan tidak ada asites serta
hepatojugular refluks negatif.
Ekstrimitas : tidak ditemukan edema, kondisi kulit ekstrimitas baik,
turgor kulit baik dan tidak ada diskolorisasi.

Aktivitas : tidak mengalami nyeri dada, badan merasa capek, sesak

nafas bila duduk atau beraktifitas seperti jalan ke kamar mandi,
klien dibantu anak jika ke kamar mandi.

Eliminasi : didapatkan balance cairan negatif dan tidak mengalami

nokturia, warna urin kuning kecoklatan dan klien mengaku belum
buang air besar sejak awal dirawat.

Dx medis : CHF fc II, AF normorespon, CAD antero-inferior, suspek

trombosis arteri mulai arteri popliteal kanan, pneumonia, ARF.
Hasil AGD tanggal 21/11/2010 :
pH: 7,455 , pCO2: 30,2 mmHg, pO2:107,5 mmHg, HCO3:20,9
mmHg, sO2; 98,4%, Na:140 mmol/L, K:4,5 mmol/L, CL: 102 mmol/L

Hematologi rutin tanggal 21/11/2010 :

Hb:16,2 gr/dl, Ht: 47%, Leukosit:10.300 /UL, Trombosit:349.000 /UL,

Kimia darah tanggal 21/11/2010 :

SGOT : 15 U/L, SGPT: 13 U/L, Protein total:9 gr/dl, albumin:4,7
gr/dl, Globulin:4,3 gr/dl, Ureum darah : 83 mg/dl, Creatinin darah :
1,2 mg/dl

Hasil Echocardiografi dopler tanggal 23/11/2010:

Fungsi LV sistolik menurun dengan EF=46%, kesimpulan : echo
sesuai dengan CHF+HHD+CAD+dilatasi LA
Patway CHF
 Rencana Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan : Penurunan Cardiac Output berhubungan
dengan gangguan kontraktilitas miokard

Data penunjang :
S : Klien mengatakan badan terasa capek, nyesak.
O: Kesadaran : cm, hasil echo tgl 23/11/10: echo sesuai dengan
CHF+HHD+CAD+dilatasi LA, hasil EKG 21/11/10: atrial fibrilasi,
infark inferior, abnormal ST dan gel T, sianosis tidak ada, capillary
refill < 3 detik

Tujuan : gejala gagal jantung tidak tejadi

Intervensi :
Auskultasi suara jantung, irama dan jumlah heart rate.
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena terbatasnya pompa
jantung. Gallop (S3 dan S4) biasa dihasilkan oleh aliran darah
kedalam bilik yang noncompliance/distensi. Murmur menunjukkan
adanya katup yang stenosis atau inkompeten. Takikardia terjadi
sebagai kompensasi penurunan kontraktilitas jantung. AF adalah
disritmia umum terjadi pada CHF meskipun dapat terjadi pada
lainnya.
Palpasi nadi perifer.
Rasional : Penurunan CO digambarkan dengan nadi radial,
popliteal, dorsalis pedis dan postibila yang lemah. Nadi mungkin
irregular, pulsus alterans mungkin dapat terjadi.

Inspeksi kulit dari adanya pucat, sianosis.

Rasional : pucat adalah indikasi terbatasnya perfusi perifer
sekunder karena CO yang tidak adekuat, vasokonstriksi dan
anemia. Sianosis dapat berkembang pada CHF refraktori. Area
dependen sering biru atau bintik-bitnik jika kongesti vena
meningkat.

Kaji perubahan kesadaran, seperti disorientasi, letargi, depresi, cemas.

Rasional : mengindikasikan perfusi serebral tidak adekuat karena
penurunan CO
Bantu klien istirahat psikologis dengan membuat lingkungan yang
tenang, membantu mencegah stress
Rasional : stres emosional menghasilkan vasokonstriksi yang
meningkatkan TD dan kerja jantung juga meningkat.
Periksa adanya tenderness, nadi pedal yang lemah, bengkak,
kemerahan, pucat pada ekstrimitas.
Rasional : CO yang menurun, stasis vena, bedrest meningkatkan
risiko tromboplebitis
Monitor Tekanan darah.
Rasional : pada CHf ringan, sedang atau kronik, TD dapat
meningkat karena peningkatan SVR. Pada CHF lanjut, tubuh tidak
dapat lagi mengkompensasi, sehingga hipotensi dapat terjadi.
Monitor urin output, pantau penurunan output dan urin yang pekat
Rasional : ginjal merespon penurunan CO dengan menahan air dan
natrium. Urin biasanya berkurang saat siang karena cairan pindah
ke jaringan namun pada malam hari meningkat karena kembali ke
vaskuler ketika klien berbaring.
Kolaborasi : Berikan O2 melalui nasal kanul jika diindikasikan.
Rasional : meningkatkan oksigen untuk miokard dan mencegah
hipoksia/iskemia

Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.

Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung derajat gagal jantung
dan derajat fungsi ginjal, vasodilator untuk meningkatkan CO, dan
antikoagulan untuk mencegah thrombus/embolus

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium : elektrolit, EKG, x-ray, Ur, Cr,

PT/APTT
Rasional : penggunaan diuretic dapat mempengaruhi elektrolit, ST
depressi dan gel T flat disebabkan karena keubutuhan O2
meningkat, meskipun tidak ada penyakit arteri jantung. X-ray dapat
menunjukkan pembesaran jantung atau edema paru. PT/APTT
untuk melihat efektifitas terapi antikoagulan.
 2. Diagnosa kep : Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan
intake cairan yang kurang
Data penunjang :
S : Klien mengatakan setiap yang masuk ke perut bisa
menyebabkan mau muntah dan nafsu makan berkurang
O : Kesadaran : cm, Ht : 50%, intake cairan dibatasi 1000 cc/24
jam, TD : 130/100 mmHg, pernafasan : 30 x/menit, balance cairan
negative 400 cc hari, urin output 1000 cc/24 jam (26/11/2006),
turgor kulit baik Nadi : 60 x/menit,suhu : 36,7 OC, Ureum :175
mg/dl, Cr : 2,2 mg/dl (27/11/06)
Tujuan : Defisit volume cairan tubuh tidak terjadi.

Intervensi :
Monitor tanda-tanda vital, capillary refill, membrane mukosa, turgor
kulit.
Rasional : merupakan indikator sirkulasi volume cairan yang
adekuat.
Monitor jumlah dan jenis cairan yang masuk. Ukur urin output dengan
akurat.
Rasional : klien yang intake kurang mungkin mengalami dehidrasi
atau cairan pengganti untuk intake kalori dapat berdampak pada
keseimbangan elektrolit

Dorong intake cairan 2000 cc/hr

Rasional : mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi adekuat

Ukur berat badan setiap hari.

Rasional : Untuk memantau adanya peningkatan edema
Kolaborasi : review hasil tes fungsi ginjal/elektrolit
Rasional : penurunan fungsi ginjal, perubahan cairan/elektrolit,
dapat mempengaruhi prognosis/kesembuhan klien dan memrlukan
intervensi tambahan

Berikan/ monitor terapi intravena

Rasional : digunakan untuk korensi cairan emergensi/pada
gangguan elektrolit

Berikan suplemen potassium oral atau IV jika diindikasikan.

Rasional : mungkin diperlukan untuk mencegah disritmia jantung
3. Diagnosa Kep : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan
dengan gangguan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan
Data penunjang :
S : Klien mengatakan sakit di betis kaki kanan sampai ke bawah
dengan skla 10 kalau ditekan
O : kaki kanan klien dari betis sampai ke pedis teraba dingin, hasil
pemeriksaan dopler 28/11/06 : oklusi total arteri popliteal superfisialis
kanan, klien tampak meringis saat betis kaki kanan ditekan.
Tujuan : Nyeri berkurang /hilang.

Intervensi :
Kaji lokasi dan derajat nyeri. Palpasi kaki dengan hati-hati.
Rasional : derajat nyeri berhubungan langsung dengan perluasan
daerah yang defisit sirkulasi, derajat hipoksia, dan perluasan edema
karena perkembangan thrombus
Pertahankan bedrest selama fase akut.
Rasional : menurunkan ketidaknyamanan karena kontrkasi dan
gerakan otot kaki.

Dorong klien mengubah posisi secara sering.

Rasional : menurunkan/mencegah fatique otot, membantu
menurunkan spasme otot

Pantau adanya nyeri dada tiba-tiba/tajam, disertai dispnea, takikardi

Rasional : merupakan tanda dan gejala emboli paru sebagai
komplikasi DVT
Monitor tanda-tanda vital, pantau kenaikan suhu.
Rasional : peningkatan Heart rate mengindikasikan
peningkatan nyeri atau terjadi karena proses inflamasi.
Demam juga meningkatkan ketidaknyamanan

Kolaborasi : Berikan terapi antikoagulan sesuai indikasi

Rasional : menurunkan thrombus/ emboli pada vaskuler.
 Implementasi
Implementasi yang dilakukan baik
intervensi mandiri maupun kolaborasi
didasarkan pada rencana tindakan yang
telah disusun.
Untuk intervensi kolaborasi yang dilakukan
didiskusikan dan disesuaikan dengan
dokter yang merawat klien.
 Evaluasi
Secara umum, setelah beberapa hari terlihat kemajuan atau
perbaikan kondisi klien.
Dalam hal bersihan jalan nafas klien mengatakan batuk sudah
tidak ada dan sputum hampir tidak ada.
Bunyi ronkhi juga mulai berkurang.
Pernafasan klien juga sudah berkisar 20 -22 kali per menit.
Untuk gangguan nyeri klien mengatakan sakit atau nyeri
sudah hampir tidak ada lagi.
Untuk mengurangi defisit cairan setelah diskusi dgn dokter
maka klien diperbolehkan minum sesuai kebutuhan tubuh
tanpa dibatasi untuk mencegah gangguan ginjal lebih lanjut.
Klien juga mengatakan nafsu makan mulai meningkat. Klien
mulai berjalan dan menghirup udara segar ke luar ruangan
ditemani anaknya. klien juga mengatakan sudah buang air
besar setelah beberapa hari tidak dapat melakukannya.
Hasil lab diagnostik selama perawatan :
Doppler scanning tgl 28/11/2010 : Oklusi total arteri femoralis
superficialis kanan. Saran : Trombolitik&arteriografi
- Pemeriksaan Sputum BTA tgl 28/11/2010 : hasilnya negatif
- Pemeriksaan kultur sputum tgl 29/11/2010 : Hasil :
acinetobacter calcoacetus
- 29/11/2010 : kimia darah : ureum 137 gr/dl, Cr : 2,2 gr/dl
- 27/11/2010 : HbsAg negatif
- 1/12/2010 : Natrium=140 mmmol/L, Kalium=4,29 mmol/L,
Clorida=108 mmol/L, ureum :85 mg/dl, creatinin=1,8 mg/dl.
- 5/12/2010 : CCT = 47,23 ml/menit, Ureum=42 mg/dl,
Cr=1,5 mg/dl, volume urin=1750 ml
PENUTUP
Klien dengan gagal jantung memerlukan pengkajian yang
komprehensif. Selain itu perlu perhatian terhadap kondisi-kondisi
yang berhubungan dengan kondisi kardiovaskuler dan
hubungannya dengan organ tubuh lain.
Tidak semua tanda dan gejala gagal jantung dapat ditemukan pada
klien gagal jantung. Hal ini tergantung pada tingkat atau derajat
gagal jantung yang dialami serta sejauh mana pengaruhnya
terhadap jaringan atau organ tubuh lain serta bagaimana
kompensasi tubuh yang terjadi
Perhatikan terus kondisi kardiovaskuler dan dampaknya
terhadap organ lain karena jantung adalah organ
penting bagi tubuh. Gagal jantung sering dialami oleh
lansia sehingga perawat perlu juga memperhatikan dan
merencanakan tindakan yang disesuaikan dengan
kondisi fisk dan psikologis lansia.

Perawatan dan pengobatan yang adekuat dan

terencana dengan baik diharapkan dapat membantu
mengobati gagal jantung serta meningkatkan derajat
kesehatan klien dan kualitas hidup klien.
Patway CHF