ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. X DENGAN GANGGUAN

SISTEM RASA NYAMAN NYERI :
LUKA BAKAR DI RUANG
BEDAH
TAHUN 2020

KARINA PUTRI JUANINGSIH

AKX18013
 PENGKAJIAN
IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. X
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal masuk Rs :-
Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2020
No. Medrec :-
Diagnosa Medis : Luka Bakar
Alamat :-
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. X
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Hubungan dengan klien : Suami
 RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri luka bakar akibat tersiram air panas. Nyeri yang dirasakan
semakin berat jika badan digerakkan atau melakukan aktifitas dan nyeri sedikit berkurang pada saat klien tidak
melakukan aktifitas dan setelah dilakukan perawatan luka. Nyeri dirasakan seperti disayat dan terasa panas. Area
nyeri luka bakar pada dada sebelah kanan (5%) tampak kulit melepuh , punggung sebelah kanan (5%), lengan
kanan pasien (6%) dan sebagian paha kanan tampak bullae (6%). Dengan skala nyeri 6. Nyeri nya hilang timbul.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit berat.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit turun temurun dari keluarganya.
 POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
NO JENIS SEBELUM SAKIT
AKTIVITAS SAKIT (DI RS)

1 Nutrisi
a. Makan 2-3 x / hari 3x/ hari
b. Minum 7-8 gelas/ hari 4-5 gelas/ hari ( 1 botol air
mineral /hari
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 2-3 x/ hari Pada saat
Konsistensi Lunak, Kuning, pengkajian pasien
Warna TAK belum BAB
Keluhan

BAK 3-4 x/ hari 1-2x/ hari

Frekuensi Jernih Kuning Pekat
Warna TAK Terpasang kateter.
Keluhan
3 Istirahat : Tidur
Siang 2 Jam / hari 1 Jam
Malam 8 Jam / hari Sulit Tidur.
Keluhan : Penyebab TAK Nyeri pada area luka bakar

4 Personal Hygiene.
Mandi 2-3 x/ hari Belum
Sikat Gigi 2-3 x/ hari 1x/ hari
Keramas 1-2x/ minggu Belum
Gunting kuku 1x/ 2 minggu Belum

5 Mobilisasi Aktifitas seperti biasa Kesulitan saat beraktifitas /

dilakukan sendiri. bergerak dan klien cenderung
terbaring ditempat tidur.
PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos Mentis Sistem Cardiovasculer
 Keadaan Fisik Inspeksi
Tinggi badan : 155 cm Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak ada benjolan,
tetapi ada luka bakar di sebelah kanan dengan luas 5% , vocal
Berat Badan : 50 Kg fremitus seimbang kiri dan kanan. Terdapat balutan pada
 Tanda-tanda Vital punggung.
Tensi : 120/80 mmHg Palpasi
Nadi : 80 x/menit Tidak teraba massa, tetapi terdapat nyeri tekan karena ada bekas
Suhu : 36,0ºC luka bakar ,tidak teraba asites.
Respirasi :18 x/menit Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
Perkusi
PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness.
Sistem Pernafasan
Inspeksi
Bentuk dada terlihat normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, pergerakan
Sistem Penginderaan
dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris, terdapat balutan pada daerah
Inspeksi
dada sebelah kanan, dan terdapat bekas luka bakar pada daerah dada sebelah
Mata Simetris antara dekstra – sinistra, konjungtiva merah
kanan yaitu ¼ dari dada dengan luas luka bakar pada area dada 5% dengan
muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik, dan penglihatan
kondisi luka sudah membaik dan mengalami proses epitelisasi.
normal dan tidak ada nyeri tekan. Hidung Mukosa hidung
Palpasi
lembab dan tidak terdapat secret, tidak ada nyeri tekan dan tidak
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5
ada massa. Telinga Bentuk simetris, tidap terdapat serumen,
midclavicula sinistra.
masa tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan. Lidah Bersih, tidak
Auskultasi
hiperemik, fungsi pengecapan masih normal (bisa membedakan
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan, S1 terdengar
rasa manis, pahit, asin dan asam).
tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula sinistra
Palpasi
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop (-).
Tidak ada nyeri tekan pada bagian mata, telinga, hidung, mulut,
Perkusi
maupun lidah.
Batas jantung kanan : SIC II – IV linea para sternalis dekstra.
Batas jantung kiri : SIC II – IV linea medio devicularis sinistra.
Sistem Pencernaan
Test fungsi nervus
Inspeksi
Nervus Olfaktorius (N I)
Mukosa bibir lembab dan tidak pecah – pecah, tidak ada luka bakar, karies Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi.
gigi tidak ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada pembesaran
Nervus Optikus (N II)
tonsil, masa tidak ada. Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri
Klien dapat membaca papan nama dengan jelas pada jarak 30 cm,
dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bakar.
tanpa menggunakan alat bantu kacamata.
Auskultasi
Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen (N.III,IV,VI)
Suara bising usus normal 12x/menit.
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas, bawah, kiri, kanan,
Perkusi
pupil kontriksi saat terkena cahaya, reflex cahaya positif dan dapat
Terdengar suara timpani. berkedip dengan spontan.
Palpasi  
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, dan
Nervus Trigeminus (N V)
tidak teraba asites.
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa rasa nyeri, klien dapat
Sistem Perkemihan merasakan sentuhan kapas pada wajah.
Tidak terdapat nyeri saat berkemih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak Nervus Facialis (N VII)
teraba adanya pembengkakan ginjal, klien menggunakan cateter, shingga Klien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum secara simetris.
saat dilakukan pengkajian urine klien tertampung diurine bag sebanyak Nervus Auditorius (N VIII)
1200cc. Klien mampu mendengar suara gesekan pada kertas dan dapat
merespon pertanyaan dengan baik.
Sistem Endokrin Nervus Glosofaringeus (N IX)
Bentuk leher simetris, tidak terdapat luka bakar, tida terdapat nyeri tekan, Klien dapat merasakan rasa pahit, asam, manis, asin dan refleks,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar getah menelan positif.
bening,lalu tidak ada distensi vena jugularis. Nervus Vagus (N X)
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan bergetar saat
Sistem persyarafan mengucapkan kata “ah”.
Tes fungsi serebral Nervus Asesorius (N XI)
Kesadaran composmentis, GCS= 15(E: 4,M:5,V:6), orientasi klien Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri ketika perawat
terhadap tempat, waktu dan orang cukup baik terbukti klien dapat berusaha menahan, klien dapat menoleh ke samping melawan
menyebutkan bahwa ruangannya atas tempat ia dirawat, lalu klien tahanan perawat.
dapat mengingat kejadian lampau dan baru dialami, klien dapat Nervus Hipoglosus (N XII)
membedakan siang dan malam, dan klien dapat menyebutkan Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah.
keluarganya.
Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas
Bentuk tangan kanan dan tangan kiri simetris, ROM kanan tidak mampu
bergerak karena adanya luka bakar pada daerah lengan atas, lalu pada bagian Sistem Integument
tangan kiri mampu bergerak aduksi, abduksi, fleksi, ekstensi dan rotasi. Kulit: Warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada
Adanya rasa nyeri pada daerah bagian lengan kanan, lalu pada daerah tangan pergelangan tangan, tampak lengan kanan bagian atas warna lebih
kiri tidak terdapat nyeri pada persendian ataupun pada tulang. Dan kekuatan kemerahan (luka bakar), kulit teraba lembab, akral hangat, terdapat
otot nya itu 3/5 lalu klien mampu menahan tahanan penuh dari perawat pada luka bakar derajat II A pada bagian punggung kanan, bagian dada
bagian tangan kiri saja, Refleks biceps ++/++, reflex triceps ++/++ . Dan kanan, lengan kana dan bagian paha kanan atas dengan luas luka
terpasang infus RL 30 gtt/menit. bakar 22% dengan kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna
kemerahan (hiperemia), dan kondisi luka basah serta mengalami
Ektremitas bawah proses epitelisasi.
Ada luka bakar pada bagian ekstremitas bawah, yaitu terdapat pada daerah Kuku: Kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki dan tangan) CRT
paha kanan sudah tampak bulae karena terdapat luka bakar derajat II A 2 detik (kuku jari kaki kanan dan kiri, dan kuku jari tangan kanan
dengan luas luka bakar 6%, bagian paha kanan tidak mampu bergerak aduksi, dan kiri).
abduksi, fleksi, ekstensi dan rotasikarena terdapat nyeri.dan pada daerah kaki
kiri tidak terdapat luka bakar, dan tidak terdapat nyeri pada persendian Neurologis
maupun pada tulang. Dan kekuatan otot nya itu 3/5 refleks patella ++/++, GCS : 4, 5, 6.
reflex achilies ++/++. Eye : Membuka mata secara spontan.
Verbal : Kalimat sesuai dengan orientasi.
Motorik :Mampu mengikuti perintah, kesadaran
composmentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat
kelumpuhan anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah.

Rule of nine
Luas luka bakar
Daerah lengan kanan : 6%
Daerah dada kanan : 5%
Daerah punggung kanan : 5% Derajat Luka Bakar
Dan daerah paha kanan : 6% IIA
Total score : 22%
DATA PSIKOLOGIS
 Status emosi
Klien sedikit sulit untuk mengontrol emosi karena masih kesakitan.
 Pola koping
Klien sedikit tenang karena keluarganya selalu mendampingi klien dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
 Gaya komunikasi
Klien berkomunikaso menggunakan bahasa indonesia.
 Konsep diri.
a. Gambaran diri : Klien tidak menyangka jika sebagian bagian tubuhnya menjadi seperti ini.
b. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang dari RS, agar bisa menjalankan aktifitas seperti dulu lagi.
c. Harga diri : Klien hanya bisa pasrah dan menerima dengan keadaannya yang sekarang.
d. Peran : Klien tidak bisa menjalankan perannya seperti biasa sebagai ibu rumah tangga tetapi klien selama
dalam perawatan diruangan berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi di
tempat tidur, makan dan minum.
e. Identitas diri : Klien sebagai istri dan ibu dari keluarganya.

DATA SOSIAL
Klien tetap berhubungan baik dengan keluarga ataupun masyarakat.

DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam, dan tidak pernah meninggalkan sholat walaupun sedang dalam kondisi sakit dan selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
 DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal
Hb 15,00 g.dl 13,4 – 17,1

Eritrosit (RBC) 5,00 106 / µL 4,0 – 5,5  

Leukosit (WBC) 10.84 103 / µL 4,3 – 10,3

Hematocrit 44,10 % 40 – 47  
Trombosit (PLT) 218 103/ µL 142 – 424  
MCV 88,20 fL 80 – 93  
MCH
PCT
30,00 pg
0,25%
27 – 31
0,150 – 0,400
 
RADIOLOGI
NRBC Absolute 0,00 103/µL    
a) EKG
NRBC Percent 0,0%     b) CVP
Hitung jenis :      
Esipnopril 2,4% 0–4  
Basofil 0,5% 0–1  
Neutrofil 60,7% 51 – 67

Limfosit 17,3% 25 – 33

Monosit 19,1% 2–5  

Albumin 3,59 g/dL 3,5 – 5,5  
Metabolisme Karbohidrat      
Glukosa darah sewaktu 147 mg/dL <200  
Kreatinin 1,07 mg/dL <1,2  
- Pasien - 12,10 detik 9,4 – 11,3
- Kontrol - 11,3 detik
 RENCANA PENGOBATAN
Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian Waktu

Ciprofloxacin 2x400 mg IV Setiap 12 jam

Ketorolac 3x(10-30mg) IV Setiap 4-6 jam

Ranitidine 2x50mg IV Setiap 12 jam

Sufratule 1 sachet 1x/hari Ganti Balutan Sesuai ganti balutan

(ganti balutan) ( kassa steril)

Infus RL : Dextrose Dextrose 5% Infus Setiap 24 jam

 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. DS :Klien mengeluh nyeri pada area luka Tersiram air panas Nyeri Akut

bakar, Nyeri dirasakan seperti disayat- ↓

sayat dan terasa panas. Jaringan kulit rusak/hilang

DO : Klien mengerang kesakitan, Skala ↓

nyeri 6 (0-10) Merusak epidermis hingga sebagian dermis

Proses inflamasi

Pelepasan mediator nyeri

Implus diterima diotak

Respon hipotalamus mengirimkan sinyal nyeri

Nyeri akut
2 DS : Klien mengatakan Tersiram air panas Gangguan
kesulitan saat ↓ mobilisasi fisik
beraktifitas / bergerak Mengenai Kulit
dan klien cenderung ↓
terbaring ditempat tidur. Jaringan kulit rusak
DO : Terdapat luka (Epidermis,dermis)
bakar pada area ↓
punggung, dada, paha Menekan ujung-ujung syaraf perifer
dan lengan. Dan ↓
terpasang kateter. Nyeri
↓
Gangguan mobilitas fisik
 Tersiram air panas
DS : Klien mengatakan kulit Kerusakan
3 ↓
klien tersiram air panas. integritas jaringan
Adanya kerusakan/kehilangan
DO : Terdapat luka bakar dan organ kulit kulit
↓
kulit tampak melepuh pada area
Terputusnya kontinuitas
dada sebelah kanan 5%,
jaringan
punggung sebelah kanan 5%, ↓
Lesi pada kulit mulai
tangan kanan 6% dan sebagian
epidermis hingga sebagian
paha kanan 6% tampak bullae.
dermis
↓
Kerusakan jaringan integritas
kulit
 DS : Klien mengatakan nyeri dan Tersiram air panas
Resiko Infeksi
4 semalaman tidak bisa tidur karena ↓
nyeri pada area luka bakar dan Klien Jaringan kulit rusak
mengatakan nyeri dirasakan seperti ↓
disayat dan terasa panas. Merusak epidermis hingga
DO : - Luas luka bakar 22% Grade 2A sebagian dermis
pada bagian punggung sebelah kanan, ↓
lengan sebelah kanan, dada sebelah Fase inflamasi (sel radang↑)
kanan dan paha sebelah kanan. ↓
-Luka bakar berwarba merah Luka bakar grade II
(hyperemia). ↓
-Kondisi luka basah. Terdapat luka terbuka
-Tampak balutan pada daerah bagian ↓
Punggung sebelah kanan, dada sebelah Port de entry mikroorganisme
kanan, lengan sebelah kanan, dan ↓
sampai ke paha sebelah kanan, kondisi Mikroorganisme masuk ke pembuluh darah
balutan kering dan bersih, tanda – ↓
tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Leukosit dan neutrofil ↑
Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+). ↓
Resiko infeksi
 DIAGNOSA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL NAMA TANDA

DITEMUKAN PERAWAT
TANGAN

1 P : Nyeri akut    
 Karina
E : inflamasi dan kerusakan jaringan.
Putri
S : Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 6,
Juaningsih
mengerang kesakitan, dan susah tidur karena nyeri luka

bakar.

2 P : Gangguan mobilisasi fisik      

E : Intoleransi aktivitas  Karina

S : Klien mengatakan kesulitan saat beraktifitas / Putri

bergerak dan klien cenderung terbaring ditempat Juaningsih

tidur. Dan terpasang kateter.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL NAMA TANDA

DITEMUKAN PERAWAT
TANGAN

3 P : Kerusakan integritas kulit    

 Karina
E : Lesi pada kulit
Putri
S : Kulit klien tampak melepuh pada area dada kanan
Juaningsih
5%, punggung kanan 5%, tangan kanan 6%,

sebagian paha kanan 6%.

4 P : Resiko infeksi      

E : hilangnya barier kulit dan terganggunya respon  Karina

imun. Putri

S : Klien mengatakan nyeri dan semalaman tidak bisa Juaningsih

tidur karena nyeri pada area luka bakar dan Klien

mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat dan

terasa panas.
 PERENCANAAN
  DIAGNOSA INTERVENSI
NO KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi. 1. Mengetahui kondisi pasien.
inflamasi dan keperawatan selama 2x24 jam 2. Identifikasi adanya perubahan TTV. 2. Mengetahui TTV pasien.
kerusakan jaringan. diharapkan nyeri berkurang. 3. Cek secara periodik TTV pasien. 3. Mengetahui keadaan
Kriteria hasil: 4. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, pasien
a. Nyeri berkurang. karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, 4. Mengetahui nyeri yang
b. Mengontrol nyeri. intensitas / beratnya nyeri, dan factor- factor dirasakan.
c. TTV normal. predisposisi. 5. Memudahkan dalam
d. Mampu mengekspresikan nyeri. 5. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat berkomunikasi.
mengekspresikan nyeri. 6. Mengurangi nyeri yang
6. Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologi (ex: dirasakan.
relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,aplikasi 7. Agar nyeri tidak
panasdingin, masase, dll). bertambah.
7. Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan. 8. Agar dapat mengurangi
8. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman. nyeri.
9. Kolaborasi untuk pemberian anelgetik. 9. Mengurangi nyeri.
 
2 Gangguan mobilisasi fisik
berhubungan dengan
intoleransi aktivitas.
Setelah diberikan asuhan 1.
keperawatan selama 2 x 24 jam
mobilisasi teratasi sebagian.
Kriteria hasil: outcome pergerakan
sendi
Tentukan keterbatasan gerak dan 1. Untuk mengetahui batasan
efisiensi pada fungsi sendi. bergerak pada pasien.
2. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Untuk lebih meningkatkan
untuk menjaga dan kepercayaan diri.
mengendalikan fungsi sendi. 3. Setelah diberikan edukasi
3. Jelaskan pada pasien atau kepada klien, klien dapat
keluarga tujuan rencanaan dari memahami secara jelas dan
latihan bersama. bisa mempraktekannya
4. Pantau lokasi dan sifat tidak langsung.
dinyamankan. 4. Untuk mengetahui apakah
5. Mulai langkah pengendalian nyeri adanya indikasi terjadinya
sebelum latihan bersama. infeksi atau inflamasi pada
6. Ajarkan pasien bagaimana cara kulit klien yang terkena luka
melatih ROOM. bakar.
5. Memberikan antisipasi atau
rencana agar tidak adanya
gangguan nyeri pada luka
klien.
6. Agar pasien memahami dan
dapat mempraktekan secara
mandiri untuk terhindar dari
gangguan kekakuan pada otot
dan sendi.
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji, catat ukuran, warna, 1. Memberikan
kulit b.d lesi pada kulit. keperawatan selama 2x24 kedalaman luka, perhatikan informasi dasar.
jam diharapkan kerusakan jaringan nekrotik. 2. Menyiapkan jaringan
integritas kulit minimal 2. Berikan perawatan luka bakar untuk penanaman
Kriteria hasil: yg tepat dan tindakan kontrol dan menurunkan
a. Menunjukkan penyembuhan infeksi risiko infeksi.
luka tepat waktunya. 3. Tinggikan area graft bila 3. Menurunkan edema,
b. Menunjukkan regenerasi mungkin. dan pembekakan
jaringan. 4. Pertahankan balutan diatas graft.
area graft baru. 4. Area mungkin
5. Kolaborasi: siapkan prosedur ditutupi oleh bahan
bedah / balutan biologis. dengan permukaan
tembus pandang.
5. Mempercepat
penyembuhan.
4 Resiko infeksi b.d hilangnya barier Setelah diberikan asuhan 1. Bersihkan lingkungan dengan 1. Agar tidak ada sumber
kulit dan terganggunya respon imun. keperawatan selama 2x24 benar setelah digunakan pasien. infeksi yang masuk.
jam diharapkan tidak terjadi 2. Ajarkan pasien cara mencuci 2. Memberikan
infeksi pada pasien. tangan yang baik dan benar. pengetahuan pasien dan
Kriteria hasil: 3. Ajarkan kepada pasien dan terhindar dari kotoran
a. Mengidentifikasi faktor yang keluarga tanda dan gejala dari tangan.
dapat menimbulkan resiko. infeksi dan kapan harus 3. Memberikan
b. Menjelaskan kembali tanda melaporkannya ke pihak pengetahuan pada
dan gejala yang mengidikasi pelayanan kesehatan. pasien dan keluarga.
resiko infeksi. 4. Pertahankan tehnik isolasi jika 4. Mempertahankan
c. Menggunakan sumber dan diperlukan. kebersihan luka.
pelayanan kesehatan untuk 5. Batasi pengunjung jika 5. Agar tidak menanbah
mendapatka informasi. diperlukan. sumber infeksi yang
masuk.
 IMPLEMENTASI
TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANDA TANGAN
KEPERAWATAN

13 Agustus 08.00 Nyeri akut b.d inflamasi dan 1. Memonitor TD, nadi, suhu dan respirasi.  
2020   kerusakan jaringan 2. Mengidentifikasi adanya perubahan
    TTV.
  3. Mengkaji secara komprehensif tentang
14 Agustus   nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
2020   dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
  intensitas / beratnya nyeri, dan factor-
factor predisposisi.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik
agar pasien dapat mengekspresikan
nyeri.
5. Menganjurkan pada pasien tekhnik non
farmakologi (ex: relaksasi, Nafas dalam,
distraksi.
6. Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan.
7. Posisikan pasien pada posisi yang
nyaman.
8. Kolaborasi untuk pemberian anelgetik.
13 Agustus 08.00 Gangguan mobilisasi fisik 1. Menentukan keterbatasan  
2020    b.d intoleransi aktivitas gerak dan efisiensi pada fungsi
  sendi.
2. Menentukan tingkat motivasi
pasien untuk menjaga dan
14 Agustus mengendalikan fungsi sendi.
2020 3. Menjelaskan pada pasien atau
keluarga tujuan rencanaan dari
latihan bersama.
4. Memantau lokasi dan sifat
tidak dinyamankan.
5. Memulai langkah
pengendalian nyeri sebelum
latihan bersama.
6. Mengajarkan pasien
bagaimana cara melatih
ROOM.
13 Agustus 07.30 Kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji, mencatat ukuran,  
2020 b.d lesi pada kulit warna, kedalaman luka, dan
  memperhatikan jaringan
nekrotik.
14 Agustus 2. Memberikan perawatan luka
2020 bakar yg tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
3. Merpertahankan balutan diatas
area graft baru.
4. Menyiapkan prosedur bedah /
balutan biologis.
13 Agustus 07. Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Membersihkan lingkungan  
2020 30 barier kulit dan terganggunya dengan benar setelah digunakan
respon imun. pasien.
2. Mengajarkan pasien cara
14 Agustus mencuci tangan yang baik dan
2020 benar.
3. Mengajarkan kepada pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
ke pihak pelayanan kesehatan.
4. Mempertahankan tehnik isolasi
jika diperlukan.
5. Membatasi pengunjung jika
diperlukan.
6. Mengganti balutan luka setiap
hari/ perawatan luka bakar
setiap hari dengan melakukan
tekhnik steril.
 EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI NAMA DAN
TTD
13 Agustus 2020 Nyeri akut b.d inflamasi dan kerusakan S : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar.  
  jaringan O : Klien mengerang sakit, skala 6 (0-10).  
    A : Masalah belum teratasi  
  P : Lanjutkan intervensi.  
       Karina
14 Agustus 2020   S : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar sedikit Putri
berkurang. Juaningsih
O : Skala 4 (0-10)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.

13 Agustus 2020 Gangguan mobilisasi fisik b.d S : Klien mengatakan kesulitan saat beraktifitas /  
  intoleransi aktivitas bergerak dan klien cenderung terbaring ditempat tidur.  
  O : Terdapat luka bakar pada area punggung dan paha  
  dan lengan. Dan terpasang kateter.  
  A : Masalah belum teratasi  
  P : Lanjutkan intervensi Karina
  Putri
14 Agustus 2020 S : Klien mengatakan masih kesulitan saat beraktivitas Juaningsih
dan bergerak dan klien cenderung masih terbaring
ditempat tidur.
O : Terdapat luka bakar pada area punggung dan paha
dan lengan. Dan masih terpasang kateter.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
 
13 Agustus Kerusakan integritas kulit b.d S : Klien mengatakan kulit klien tersiram air panas.  
lesi pada kulit
2020   O : Kulit klien tampak melepuh pada area dada kanan 5%, punggung kanan 5%, tangan
kanan 6%, sebagian paha kanan 6%.
 
A : Masalah belum teratasi
 
P : Lanjutkan intervensi.
 
S : Klien mengatakan kulit tersiram air panas
14 Agustus 2020
O : Kulit klien masih tampak melepuh pada area dada kanan , punggung kanan , tangan
kanan , sebagian paha kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
13 Agustus 2020 Resiko infeksi b.d hilangnya S : Klien mengatakan nyeri dan semalaman tidak bisa tidur karena nyeri pada area luka  
barier kulit dan terganggunya bakar dan Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat dan terasa panas.
respon imun.
O : Tampak balutan pada daerah bagian Punggung sebelah kanan, dada sebelah kanan,
lengan sebelah kanan, dan sampai ke paha sebelah kanan, kondisi balutan kering dan
bersih, tanda – tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+).
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

14 Agustus 2020 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan ketika malam klien dapat tidur walau
sebentar.
O : Tampak balutan pada daerah bagian Punggung sebelah kanan, dada sebelah kanan,
lengan sebelah kanan, dan sampai ke paha sebelah kanan, kondisi balutan kering dan
bersih, tanda – tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+).
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
ALHAMDULILLAH