ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny
1 Nutrisi
a. Makan 2-3 x / hari 3x/ hari
b. Minum 7-8 gelas/ hari 4-5 gelas/ hari ( 1 botol air
mineral /hari
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 2-3 x/ hari Pada saat
Konsistensi Lunak, Kuning, pengkajian pasien
Warna TAK belum BAB
Keluhan
4 Personal Hygiene.
Mandi 2-3 x/ hari Belum
Sikat Gigi 2-3 x/ hari 1x/ hari
Keramas 1-2x/ minggu Belum
Gunting kuku 1x/ 2 minggu Belum
Rule of nine
Luas luka bakar
Daerah lengan kanan : 6%
Daerah dada kanan : 5%
Daerah punggung kanan : 5% Derajat Luka Bakar
Dan daerah paha kanan : 6% IIA
Total score : 22%
DATA PSIKOLOGIS
Status emosi
Klien sedikit sulit untuk mengontrol emosi karena masih kesakitan.
Pola koping
Klien sedikit tenang karena keluarganya selalu mendampingi klien dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Gaya komunikasi
Klien berkomunikaso menggunakan bahasa indonesia.
Konsep diri.
a. Gambaran diri : Klien tidak menyangka jika sebagian bagian tubuhnya menjadi seperti ini.
b. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang dari RS, agar bisa menjalankan aktifitas seperti dulu lagi.
c. Harga diri : Klien hanya bisa pasrah dan menerima dengan keadaannya yang sekarang.
d. Peran : Klien tidak bisa menjalankan perannya seperti biasa sebagai ibu rumah tangga tetapi klien selama
dalam perawatan diruangan berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi di
tempat tidur, makan dan minum.
e. Identitas diri : Klien sebagai istri dan ibu dari keluarganya.
DATA SOSIAL
Klien tetap berhubungan baik dengan keluarga ataupun masyarakat.
DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam, dan tidak pernah meninggalkan sholat walaupun sedang dalam kondisi sakit dan selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal
Hb 15,00 g.dl 13,4 – 17,1
Hematocrit 44,10 % 40 – 47
Trombosit (PLT) 218 103/ µL 142 – 424
MCV 88,20 fL 80 – 93
MCH
PCT
30,00 pg
0,25%
27 – 31
0,150 – 0,400
RADIOLOGI
NRBC Absolute 0,00 103/µL
a) EKG
NRBC Percent 0,0% b) CVP
Hitung jenis :
Esipnopril 2,4% 0–4
Basofil 0,5% 0–1
Neutrofil 60,7% 51 – 67
Limfosit 17,3% 25 – 33
1. DS :Klien mengeluh nyeri pada area luka Tersiram air panas Nyeri Akut
Proses inflamasi
Nyeri akut
2 DS : Klien mengatakan Tersiram air panas Gangguan
kesulitan saat ↓ mobilisasi fisik
beraktifitas / bergerak Mengenai Kulit
dan klien cenderung ↓
terbaring ditempat tidur. Jaringan kulit rusak
DO : Terdapat luka (Epidermis,dermis)
bakar pada area ↓
punggung, dada, paha Menekan ujung-ujung syaraf perifer
dan lengan. Dan ↓
terpasang kateter. Nyeri
↓
Gangguan mobilitas fisik
Tersiram air panas
DS : Klien mengatakan kulit Kerusakan
3 ↓
klien tersiram air panas. integritas jaringan
Adanya kerusakan/kehilangan
DO : Terdapat luka bakar dan organ kulit kulit
↓
kulit tampak melepuh pada area
Terputusnya kontinuitas
dada sebelah kanan 5%,
jaringan
punggung sebelah kanan 5%, ↓
Lesi pada kulit mulai
tangan kanan 6% dan sebagian
epidermis hingga sebagian
paha kanan 6% tampak bullae.
dermis
↓
Kerusakan jaringan integritas
kulit
DS : Klien mengatakan nyeri dan Tersiram air panas
Resiko Infeksi
4 semalaman tidak bisa tidur karena ↓
nyeri pada area luka bakar dan Klien Jaringan kulit rusak
mengatakan nyeri dirasakan seperti ↓
disayat dan terasa panas. Merusak epidermis hingga
DO : - Luas luka bakar 22% Grade 2A sebagian dermis
pada bagian punggung sebelah kanan, ↓
lengan sebelah kanan, dada sebelah Fase inflamasi (sel radang↑)
kanan dan paha sebelah kanan. ↓
-Luka bakar berwarba merah Luka bakar grade II
(hyperemia). ↓
-Kondisi luka basah. Terdapat luka terbuka
-Tampak balutan pada daerah bagian ↓
Punggung sebelah kanan, dada sebelah Port de entry mikroorganisme
kanan, lengan sebelah kanan, dan ↓
sampai ke paha sebelah kanan, kondisi Mikroorganisme masuk ke pembuluh darah
balutan kering dan bersih, tanda – ↓
tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Leukosit dan neutrofil ↑
Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+). ↓
Resiko infeksi
DIAGNOSA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL NAMA TANDA
DITEMUKAN PERAWAT
TANGAN
1 P : Nyeri akut
Karina
E : inflamasi dan kerusakan jaringan.
Putri
S : Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 6,
Juaningsih
mengerang kesakitan, dan susah tidur karena nyeri luka
bakar.
DITEMUKAN PERAWAT
TANGAN
4 P : Resiko infeksi
imun. Putri
terasa panas.
PERENCANAAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi. 1. Mengetahui kondisi pasien.
inflamasi dan keperawatan selama 2x24 jam 2. Identifikasi adanya perubahan TTV. 2. Mengetahui TTV pasien.
kerusakan jaringan. diharapkan nyeri berkurang. 3. Cek secara periodik TTV pasien. 3. Mengetahui keadaan
Kriteria hasil: 4. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, pasien
a. Nyeri berkurang. karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, 4. Mengetahui nyeri yang
b. Mengontrol nyeri. intensitas / beratnya nyeri, dan factor- factor dirasakan.
c. TTV normal. predisposisi. 5. Memudahkan dalam
d. Mampu mengekspresikan nyeri. 5. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat berkomunikasi.
mengekspresikan nyeri. 6. Mengurangi nyeri yang
6. Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologi (ex: dirasakan.
relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,aplikasi 7. Agar nyeri tidak
panasdingin, masase, dll). bertambah.
7. Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan. 8. Agar dapat mengurangi
8. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman. nyeri.
9. Kolaborasi untuk pemberian anelgetik. 9. Mengurangi nyeri.
2 Gangguan mobilisasi fisik Setelah diberikan asuhan 1. Tentukan keterbatasan gerak dan 1. Untuk mengetahui batasan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam efisiensi pada fungsi sendi. bergerak pada pasien.
intoleransi aktivitas. mobilisasi teratasi sebagian. 2. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Untuk lebih meningkatkan
Kriteria hasil: outcome pergerakan untuk menjaga dan kepercayaan diri.
sendi mengendalikan fungsi sendi. 3. Setelah diberikan edukasi
3. Jelaskan pada pasien atau kepada klien, klien dapat
keluarga tujuan rencanaan dari memahami secara jelas dan
latihan bersama. bisa mempraktekannya
4. Pantau lokasi dan sifat tidak langsung.
dinyamankan. 4. Untuk mengetahui apakah
5. Mulai langkah pengendalian nyeri adanya indikasi terjadinya
sebelum latihan bersama. infeksi atau inflamasi pada
6. Ajarkan pasien bagaimana cara kulit klien yang terkena luka
melatih ROOM. bakar.
5. Memberikan antisipasi atau
rencana agar tidak adanya
gangguan nyeri pada luka
klien.
6. Agar pasien memahami dan
dapat mempraktekan secara
mandiri untuk terhindar dari
gangguan kekakuan pada otot
dan sendi.
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji, catat ukuran, warna, 1. Memberikan
kulit b.d lesi pada kulit. keperawatan selama 2x24 kedalaman luka, perhatikan informasi dasar.
jam diharapkan kerusakan jaringan nekrotik. 2. Menyiapkan jaringan
integritas kulit minimal 2. Berikan perawatan luka bakar untuk penanaman
Kriteria hasil: yg tepat dan tindakan kontrol dan menurunkan
a. Menunjukkan penyembuhan infeksi risiko infeksi.
luka tepat waktunya. 3. Tinggikan area graft bila 3. Menurunkan edema,
b. Menunjukkan regenerasi mungkin. dan pembekakan
jaringan. 4. Pertahankan balutan diatas graft.
area graft baru. 4. Area mungkin
5. Kolaborasi: siapkan prosedur ditutupi oleh bahan
bedah / balutan biologis. dengan permukaan
tembus pandang.
5. Mempercepat
penyembuhan.
4 Resiko infeksi b.d hilangnya barier Setelah diberikan asuhan 1. Bersihkan lingkungan dengan 1. Agar tidak ada sumber
kulit dan terganggunya respon imun. keperawatan selama 2x24 benar setelah digunakan pasien. infeksi yang masuk.
jam diharapkan tidak terjadi 2. Ajarkan pasien cara mencuci 2. Memberikan
infeksi pada pasien. tangan yang baik dan benar. pengetahuan pasien dan
Kriteria hasil: 3. Ajarkan kepada pasien dan terhindar dari kotoran
a. Mengidentifikasi faktor yang keluarga tanda dan gejala dari tangan.
dapat menimbulkan resiko. infeksi dan kapan harus 3. Memberikan
b. Menjelaskan kembali tanda melaporkannya ke pihak pengetahuan pada
dan gejala yang mengidikasi pelayanan kesehatan. pasien dan keluarga.
resiko infeksi. 4. Pertahankan tehnik isolasi jika 4. Mempertahankan
c. Menggunakan sumber dan diperlukan. kebersihan luka.
pelayanan kesehatan untuk 5. Batasi pengunjung jika 5. Agar tidak menanbah
mendapatka informasi. diperlukan. sumber infeksi yang
masuk.
IMPLEMENTASI
TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANDA TANGAN
KEPERAWATAN
13 Agustus 08.00 Nyeri akut b.d inflamasi dan 1. Memonitor TD, nadi, suhu dan respirasi.
2020 kerusakan jaringan 2. Mengidentifikasi adanya perubahan
TTV.
3. Mengkaji secara komprehensif tentang
14 Agustus nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
2020 dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas / beratnya nyeri, dan factor-
factor predisposisi.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik
agar pasien dapat mengekspresikan
nyeri.
5. Menganjurkan pada pasien tekhnik non
farmakologi (ex: relaksasi, Nafas dalam,
distraksi.
6. Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan.
7. Posisikan pasien pada posisi yang
nyaman.
8. Kolaborasi untuk pemberian anelgetik.
13 Agustus 08.00 Gangguan mobilisasi fisik 1. Menentukan keterbatasan
2020 b.d intoleransi aktivitas gerak dan efisiensi pada fungsi
sendi.
2. Menentukan tingkat motivasi
pasien untuk menjaga dan
14 Agustus mengendalikan fungsi sendi.
2020 3. Menjelaskan pada pasien atau
keluarga tujuan rencanaan dari
latihan bersama.
4. Memantau lokasi dan sifat
tidak dinyamankan.
5. Memulai langkah
pengendalian nyeri sebelum
latihan bersama.
6. Mengajarkan pasien
bagaimana cara melatih
ROOM.
13 Agustus 07.30 Kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji, mencatat ukuran,
2020 b.d lesi pada kulit warna, kedalaman luka, dan
memperhatikan jaringan
nekrotik.
14 Agustus 2. Memberikan perawatan luka
2020 bakar yg tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
3. Merpertahankan balutan diatas
area graft baru.
4. Menyiapkan prosedur bedah /
balutan biologis.
13 Agustus 07. Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Membersihkan lingkungan
2020 30 barier kulit dan terganggunya dengan benar setelah digunakan
respon imun. pasien.
2. Mengajarkan pasien cara
14 Agustus mencuci tangan yang baik dan
2020 benar.
3. Mengajarkan kepada pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
ke pihak pelayanan kesehatan.
4. Mempertahankan tehnik isolasi
jika diperlukan.
5. Membatasi pengunjung jika
diperlukan.
6. Mengganti balutan luka setiap
hari/ perawatan luka bakar
setiap hari dengan melakukan
tekhnik steril.
EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI NAMA DAN
TTD
13 Agustus 2020 Nyeri akut b.d inflamasi dan kerusakan S : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar.
jaringan O : Klien mengerang sakit, skala 6 (0-10).
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
Karina
14 Agustus 2020 S : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar sedikit Putri
berkurang. Juaningsih
O : Skala 4 (0-10)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
13 Agustus 2020 Gangguan mobilisasi fisik b.d S : Klien mengatakan kesulitan saat beraktifitas /
intoleransi aktivitas bergerak dan klien cenderung terbaring ditempat tidur.
O : Terdapat luka bakar pada area punggung dan paha
dan lengan. Dan terpasang kateter.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Karina
Putri
14 Agustus 2020 S : Klien mengatakan masih kesulitan saat beraktivitas Juaningsih
dan bergerak dan klien cenderung masih terbaring
ditempat tidur.
O : Terdapat luka bakar pada area punggung dan paha
dan lengan. Dan masih terpasang kateter.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
13 Agustus Kerusakan integritas kulit b.d S : Klien mengatakan kulit klien tersiram air panas.
lesi pada kulit
2020 O : Kulit klien tampak melepuh pada area dada kanan 5%, punggung kanan 5%, tangan
kanan 6%, sebagian paha kanan 6%.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
S : Klien mengatakan kulit tersiram air panas
14 Agustus 2020
O : Kulit klien masih tampak melepuh pada area dada kanan , punggung kanan , tangan
kanan , sebagian paha kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
13 Agustus 2020 Resiko infeksi b.d hilangnya S : Klien mengatakan nyeri dan semalaman tidak bisa tidur karena nyeri pada area luka
barier kulit dan terganggunya bakar dan Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat dan terasa panas.
respon imun.
O : Tampak balutan pada daerah bagian Punggung sebelah kanan, dada sebelah kanan,
lengan sebelah kanan, dan sampai ke paha sebelah kanan, kondisi balutan kering dan
bersih, tanda – tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+).
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
14 Agustus 2020 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan ketika malam klien dapat tidur walau
sebentar.
O : Tampak balutan pada daerah bagian Punggung sebelah kanan, dada sebelah kanan,
lengan sebelah kanan, dan sampai ke paha sebelah kanan, kondisi balutan kering dan
bersih, tanda – tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+).
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
ALHAMDULILLAH