KEHAMILAN KEMBAR

Definisi

Kehamilan  2 janin/ lebih  1 kehamilan  asal

1 atau 2 telur pada satu siklus ovulasi
 Asal 1 telur  kembar monozygotic / indentical “
True “ twins, homologous.
 Asal 2 telur  kembar dizygotic / fraternal twins,
heterogous atau “ false “ twins
Angka kejadian

Menurut Hellin tahun 1895

 Kembar dua  1 : 89
 Kembar tiga  1: 892 dan
seterusnya :
- 1/3 merupakan kembar monozygotic
- 2/3 merupakan kembar dizygotic
Insiden teringgi di Nigeria 45/1000
Insiden terendah di Asia 6/1000
Angka cederung ↑  obat pemacu
ovulasi  clomifen sitrat
Etiologi

Dipengaruhi oleh :
 Faktor alamiah : ras, umur, keturunan, partas ibu
 Faktor luar :
- Langsung : Obat pemicu ovulasi
- Tidak langsung

Faktor-faktor ini memicu matangnya 2 atau lebih folikel

de Graaf
Faktor genetik ayah sangat sedikit pengaruhnya
terhadap terjadinya angka kejadian kembar
Istilah

• Superfekundasi : fertilisasi 2 ovum  2

sperma pada senggama yang berbeda

• Superfetasi : kehamilan kedua setelah

kehamilan pertama berlangsung lebih
dari 1 siklus haid
Klasifikasi

• Kembar 2 monozygotic :

1. Tingkat Blastomere ( 24-72 jam )

Kembar monozygotic diamnionic dichorionic, dengan
2 plasenta terpisah atau fusi menjadi satu
2. Tingkat Blastocyst ( hari 4-8)
Kembar monozygotic monochorionic diamnionic
dengan satu plasenta
3. Tingkat lanjut ( hari 8<)
Kembar monozigotic monochorionic
 Hubungan waktu pembelahan
dan keadaan ketuban
Waktu pembelahan Keadaan Ketuban
0-72 jam diamnionic,
dichorionic
4-8 hari Diamnionic,
monochorionic
9-12 hari monoamnionic,
monochorionic
>13 hari monoamnionic,
monochorionic
Kemungkinan terjadi
kembar siam
 Teori terjadinya kembar
monoamnionic
1. Primitive Unity
Primitive germ disc terelah 2 setelah amnion
terbentuk  2 embrio dgn monoamnionic
2. Primitive duality
Terbentuk 2 ruangan amnion  selaput
pemisah mengalami kerusakan sevara dini.
Penyebab :
- Faktor gerakan janin
- Pulsasi dari 2 tali pusat yang berdektan
 Ciri-ciri kembar monozygotic
• Jenis kelamin sama
• Paras muka dan bentuk tubuh sama
• Sidik tangan ( handprints) dan sidik kaki
( footprints) sama
• Golongan darah ( mayor dan minor) sama
• Kebiasaan pemakaian tangan : 1 bayi pad
tangan kiri dan bayi lain dengan tangan
kanan  area motorik otak berlawanan
 Kembar dizygotic
• Fertilisasi 2 ovum oleh 2 sperma
• Ovum bisa dari 1 ovarium atau 2 ovarium dalam
1 siklus ovulasi

Ciri-ciri kembar dizygotic :

• Jenis kelamin sama atau berbeda
• Paras muka,bentuk tubuh mirip saudara
kandung lainnnya
• Perbedaan bentuk tubuh fisik nyata pada
sesudah umur 2 tahun
• Sidik jari dan sidik kaki berbeda
• Gol. darah ( mayor & minor) berbeda
• Plasenta dua atau bergabung jadi
satu
• Selaput ketuban terdiri 2 amnion, 2
chorion
 Kembar Siam
• Sinonim : Siamese Twins, conjoined twins,
united twins, disominata, diploterata, double
monsters
• Terjadi  proses segmentasi tidak sempurna
dari kembar monozigotic  hari ke 13 <
• Jarang terjadi ; 1 : 70.000 persalinan
• Variasi tergantung derajat pembelahan menurut
bidang kraniokaudal dan dorsoventral
• Diagnosis : radiografi, USG, Fetografi

• Kriteria secara radiologis

1. Kedudukan kepala sama tinggi dalam

1 bidang
2. Tulang belakang sangat berdekatan
3. Tulang belakang dalam ekstensi
berlebihan
4. Tidak ada perubahan posisi relatif
janin satu dengan lainnya jika bergerak
atau di manipulasi
• Frekuensi :

Thoracopagus : 40%
Sifo-ompalopagus : 35%
Pigopagus : 16%
Craniopagus : 12%
Ischiopagus : 6%
 Variasi Kembar Siam
1. Double Conjunction
 Terata Katadidimus : Conjunction pd bagian
bawah tubuh dan double di atas tubuh
- Diprosupus : 2 muka, 1 kepala, 1 tubuh
- Disefalus : 2 kepala, 2 leher, dan 1 tubuh
- Ischiopagus : conjunction pd pinggir bwh os
koksigis & sakrum
- Pigopagus : 1 pd permukaan lateral dan
posterior os koksigis dan sakrum
Terata anadidima : 1 bagian atas dan 2
bagian bawah
- Dipigus : 1 kepala, thorax, dan abdomen dgn
2 pelvis, 2 alat reproduksi, 4 tungkai bawah.
- Sinsefalus : dihubungkan oleh muka. Muka
berpaling ke lateral menjadi kiri dan kanan.
- Kraniopagus : dihubung oleh bagian yang
sama dari rongga tengkorak
Terata Anagatadidima
Dihubungkan bagian tengh tubuh, bagian
atas dan bawah terpisah
- Torakopagus : dinding thorax menjadi satu
- Omfalopagus : melekat pada daerah
antara umbilicus dan kartilago xiphoideus
- Rakhipagus : melekat antara kolumna
vertebralis di atas sakrum

2. Triple Conjunction
Perlekatan pada kembar 3 atau lebih
 Kelainan pada Kehamilan
1. Kelainan kongenital
- Sering ditemukan pd kembar monozigotic
- Etiologi :
* Kelainan kromosom
* Mutasi gen
* Faktor lingkungan intrauterin
2. Fetus Acardiacus : Parasitek janin tanpa janin
 Kembar monochorionic
- Holocardia ( tanpa jantung )
- Pseudocardia ( jantung yang rudimenter)
3. Fetus Papyraceus
- Terjadi pada ke-2 jenis kembar
- 1 janin mati dan lain hidup
- Janin mati diabsorpsi menjadi mummi atau
perkamen

Etiologi
- Janin kurang mendapat darah meninggal dan
fetus papyraceus
- Infark plasenta akibat solusio plasenta atau
penyakit pembuluh darah decidual
- Insufisiensi plasenta  hipertensi kronis dll
- Insersi velamentosa tali pusat
- Penyakit kronis pada ibu
4. Transfusion Syndrome
- Plasenta monochorionic  anastomose arteri-
arteri, vena-vena, arteri-vena
- Kejadian 5-30% dari kembar monochorionic
- Ada janin dan ada janin donor
- Janin resipien :
* Tampak plethoric, edema, hipertensi
* Asites, kern icterus, pembesaran jantung, hati,
ginjal
* Hidramnion akibat hipervolemia dan hipertropi
glomerulus renal
* Hipervolemia  kematian janin 24 jam  H.
failure
- Janin donor :
• Lebih kecil, ringan dan dehidrasi
• Pucat  anemia berat
• Oligohidramnion berat  Stuck Twin synd.
- Diagnosis : postnatal  ditemukan tanda :
• Selisih berat badan > 20 %
• Perbedaan HB > 30 %
• Gambaran pletorik pada resipien dan pucat
pada donor
- Prognosis tergantung umur kehamilan saat di
diagnosis. Diagnosis awal prognosis buruk
• Berat badan Janin
- Lebih rendah dibandingkan kehamilan tunggal
- Perbedaan kedua janin antara 50-1000 gram
* Penyebab:
Salah satu plasenta mendapat vaskularisasi
yang lebih baik.
- Jumlah janin meningkat  umur kehamilan dan
berat badan janin menurun
- Penilaian pertumbuhan janin dengan USG 
identifikasi discordance antara kedua janin
 Presentasi Janin
Terdapat 9 kombinasi letak janin :
1. Vertex -vertex : 42, 5 %
2. Vertex - Breech : 26,0 %
3. Vertex -Transverse : 11,3%
4. Breech - breech : 6,1%
5. Breech - Transverse : 4,7 %
6. Vertex - Oblique : 1,1%
7. Vertex -Transverse : 0,5 %
8. Transverse -Transverse : 0,6 %
9. Breech - Oblique : 0,3 %
 Komplikasi
1. Abortus
2. Kematian perinatal
3. Barat lahir redah : prematuritas dan IUGR
4. Malformasi / Kelainan kongenital
5. Fetal – fetal hemorhage, terdiri dari :
- Hipovolemia dan anemia
- Hipervolemia dan hiperviskositas
6. Hipertensi
7. Hidramnion
8. Anemia
- Hilangnya darah yang akut
- Kekurangan zat besi
- Defisiensi asam folat
9. Perdarahan pada ibu  atonia uteri
10.Placental Accidents : solusio plasenta,
plasenta previa
11.Pada waktu persalinan : Partus prematur,
partus lama
12. Kelainan presentasi janin
 Locked Twins
1. Collision
Kontak bagian janin  mencegah engagement
masing-masing janin
2. Impaction
Persinggungan antara 2 baguan janin  ke
dua janin serentak engagement tapi tidak
sempurna
3. Compaction
Engagement serentak bagian terbawah janin 
penurunan terhalang
4. Interlocking
Kedua dagu janin saling tersangkut erat
 Diagnosis
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
• USG
• Radiografi
• Pemeriksaan Laboratorium :
- HCG  Lebih tinggi
- HPL  lebih tinggi  Plasenta lebih besar
- Estriol dan pregnandiol  meningkat
- AFP  lebih tinggi
 Diagnosis Banding
1. Kehamilan tunggal dengan bayi besar
2. Hidramnion
3. Kehamilan dengan mioma/kistoma ovarii
4. Mola hydatidosa
 Penatalaksanaan
• Dalam Kehamilan
1. PAN lebih sering
2. Diet tinggi protein, kalori, mineral dan vitamin
3. Istirahat baring
4. Pengawasan persalinan prematur
5. Jika ada perdarahan antepartum atau
hidramnion  tunda sampai BB bayi > 2500 g
6. Pengawasan terjadi hipertensi pd kehamilan
7. Pegawasan terjadi gangguan pertumbuhan
 Dalam Persalinan
• Saat optimal persalinan : 37-38 mgg
• Persiapan sebelum partus :
- Tentukan gol. Darah dan persiapan darah untuk
mencegah HPP.
- Siapkan bayi Resusitasi dan perawatan bayi
• Persalinan pervaginam :
Prinsip : Jika anak I lahir dgn tindakan maka
anaka II harus dilahirkan dg tindakan juga
• Jarak waktu kelahiran anak I dan II antara 5-15
menit
• Jarak waktu < 5 menit  trauma pada bayi
• Jarak waktu > 30  Insufisiensi plasenta

Bila presentasi Vertex / Nonvertex

• 3 cara persalinan :
1. Perabdominal untuk malpresentasi anak II
2. Pervaginam diikuti ekstrasi bokong anak II
3. Pervaginam diikuti versi luar anak II. Jika tidak
berhasil perabdominal
Persalinan Locked Twins
• Prinsipnya : dilahirkan secara SC

Persalinan Kembar Siam

• Pervaginam : prematur, kecil,
kemungkinan hidup kecil, janin mati
• Sectio Cesarea : Aterm, kemungkinan
distosia, janin besar
Induksi Persalinan pd Kehamilan Kembar
• Secara umum kontraindikasi untuk persalinan
pervaginam kontraindikasi untuk induksi.

PROGNOSIS
1. Kematian perinatal
- Penyebab utama : prematuritas
- Faktor lain :
* Komplikasi kehamilan : anemia,
preeklampsia, eklampsia, hidramnion,
perdarahan antepartum
• Komplikasi persalinan : KPD, kelainan
presentasi, tali pusat menumbung, solusio
plasenta, distosia
• Tindakan obstetric : versi ekstrasi, ekstrasi
cunam
• Kelainan kongenital
• Tindakan versi ekstrasi anak II menyebabkan
trauma dan hipoksia
• Gangguan sirkulasi plasenta
• Jarak persalinan anak I dan II lama
• Kesempatan hidup anak I 3% lebih tinggi
• Kematian Maternal
- Perdarahan antepartum
- Perdarahan postpartum
- Preeklampsia atau eklampsia