AFRAH DIBA FAISAL.S.ST,M.

KEB

MODEL-MODEL
DOKUMENTASI ASUHAN
1. Source Oriented Record
(SOR)
• catatan pasien yang
berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data
memiliki catatan tersendiri
dan terpisah satu sama
lain.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri
dari lima komponen

• Lembar biodata pasien

• Lembar order dokter
• Lembar riwayat medik/penyakit
• Catatan perawat/bidan
• Catatan dan laporan kasus
 Keuntungan SOR

• Penyajian data berurutan

mudah diidentifikasi
• Memudahkan pwt/bidan
bebas mencatat inform
• Format sederhanakan
 Kerugian SOR
• Pengumpulan data bertumpuk
• Kesulitan mencari data
• Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber
• Memerlukan waktu yang banyak
dalam memberikan asuhan
• Data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi/analisa
2. Problem Oriented Method
(POR)
• Merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah-masalah
pasien/ klien, merencanakan terapi,
diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien/ klien
Keuntungan dan kerugian POR

Keuntungan
•Lebih menekankan pada masalah klien
•Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
•Daftar masalah yang akan membantu
mengingatkan petugas untuk perhatian
•Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan
 Kerugian
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan
ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada
pengobatan
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan timbul masalah baru
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu
4. Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan
dalam pencatatannya jika flow sheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
Komponen dasar POR

a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Rencana awal
d. Catatan perkembangan
• Problem Oriented Medical Record
(POMR) Kemudian diadopsi oleh
dunia kebidanan dan keperawatan
dengan bentuk Problem Oriented
Record (POR) kemudian
dikembangkan menjadi SOAP
(Subjektif Information, Objektif
Information, Assesment and
Planning)
• Problem Oriented Medical Record
(POMR)

• Problem Oriented Record (POR)

SOAP
Subjektiive Objektive Assesment Planing
Diagnosa Perencanaan
................ Pelaksanaan
(Nomenklatur) Evaluasi

Dasar
1...
2...
3....dst

Masalah
.......

Diagnosa
Potensial
.....

Tindakan segera
.......

Kebutuhan
1....
2....dst
 1 Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes
Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin

sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin
meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka,

VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur

posisi sesuai yang diinginkan dan
nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki

APGAR SCORE 8

Bidan

Ttd dan nama terang

 2 Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin

sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin
14.30 meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT

: Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala
janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi

sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu,
memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR

SCORE 8

Bidan

Ttd dan nama terang

3. CBE (Charting By
Exception)
• sistim dokumentasi yang
hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau
penemuan yang
menyimpang dari keadaan
normal atau standar.
 Keuntungan CBE
• Mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak
waktu yang digunakan untuk
melaksanakan asuhan
• Tersusunnya standar minimal untuk
pengkajian dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak
jelas
• Data yang normal secara mudah
dapat ditandai dan dipahami
• Data normal atau respon diharapkan
tidak menggangu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan
rutin dan observasi tidak perlu
dilakukan
• Pencatatan duplikat dapat
dikurangi
• Data klien dicatat pada format
klien secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakkan
pada tempat tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit
digunakan dalam dokumentasi
• Rencana tindakan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Kerugian CBE

• Pencatatan secara narasi,

singkat,cheklist
• Adanya pencatatan yang msh
kosong
• Catatan rutin diabaikan
• Tidak semua kejadian di
dokumentasikan
Model CBE terdiri dari beberapa
elemen inti
• lembar alur,
• dokumentasi berdasarkkan
referensi standar praktik,
• protocol dan instruksi incidental,
• data dasar kebidanan,
• rencana kebidanan berdasarkan
diagnosis
• catatan perkembangan.
 nm
• Kardeks
Definisi
Tujuan
Manfaat
Keuntungan dan kerugian
Contoh pendokumentasian
• komputerisasi