SEJARAH, TUJUAN, PENGGUNA

DAN FUNGSI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT

ASRIAWAL
 SEJARAH REKAM MEDIS
Rekam medis berkembang sejalan dengan
berkembangnya ilmu kedokteran, yakni sejak
3000-2500 SM, meskipun masih dalam bentuk
yang primitive.

Penulisannya dilakukan pada dinding gua atau

batu, daun-daun yang telah dikeringkan dan
tulang-tulang. Pada tahun 3000-2500 SM catatan-
catatan kedokteran ini telah ditemukan di Mesir
bertepatan dengan dibangunnya piramid dan di
sinilah banyak catatan-catatan yang dibuat.
Thoth seorang tabib Mesir yang dianggap sebagai
dewa pada tahun tersebut telah banyak menulis
mengenai anatomi, ilmu penyakit, instrument dan
ilmu obat-obatan. Begitu pula Imphtek seorang
tabib yang juga merangkap sebagai arsitek Mesir,
telah banyak menulis tentang pengobatan. Ini
ditemukan oleh Edwin Smith dan George Ebert
yang ditulis pada daun papyrus.
 Aesculapius seorang tabib yang telah memulai membuat
catatan ilmu kedokteran. Kemudian Hipocrates hidup 450
SM telah membuat catatan yang lengkap mengenai kasus-
kasus penyakit yang telah ditemukan, lalu kemudian
digelar sebagai bapak ilmu kedokteran.

 Penerapan rekam medis di rumah sakit dimulai di Rumah

Sakit St. Bartholomeus di London, yakni terlihat dari
catatan-catatan (record) para penderita yang dirawat di
rumah sakit tersebut. Ini mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha-usaha yang dilakukan itu.

 Di Indonesia semenjak masa pra kemerdekaan sudah

mulai melakukan pencatatan, namun hasilnya belum baik
atau penataannya belum mengikuti sistem informasi yang
benar. Penataannya masih bervariasi tergantung dari
selera pimpinan rumah sakit masing-masing.
Pada tahun 1952 sistem pencatatan dengan
menggunakan istilah rekam medis mulai diterapkan
secara luas di rumah sakit. Kemudian pada tahun
1967 dilakukan revisi yang pertama kali.
Untuk menertibkan penataan sistem informasi
rumah sakit, maka pemerintah pada tahun 1966
mengeluarkan Peraturan Pemerintah Nomor: 10
Tahun 1966 dimana kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan menyimpan rahasia
kedokteran termasuk rekam medis.

Kemudian berdasarkan peraturan pemerintah

tersebut pada tahun 1972 keluar Surat Keputusan
Menteri Kesehatan R.I. No.: 034/Birhup/1972
tentang kewajiban rumah sakit untuk
meneyelenggarakan medical record. Maksud dari
peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
Institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit dan puskesmas penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik.
Kemudian selanjutnya menyusul
diberlakukannya Peraturan Menteri
Kesehatan R.I. Nomor : 749a Tahun 1989
tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum, maka dengan
demikian semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat di dalam
penyelenggaraan pelayanan dapat
melaksanakan pencatatan dalam rekam medis
dengan baik dan benar.
 Pengertian Rekam medis

 Rekam medis adalah catatan fakta tentang ciri-ciri

dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan
pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang
dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-
tindakan.
 Rekam medis adalah semua rekaman : tulisan
maupun rekaman lain dari setiap pemeriksaan dan
tindakan pada pasien.Rekam medis adalah catatan
fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien,
permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil
pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan
persetujuan pasien atas tindakan-tindakan.
 Rekam medis adalah semua rekaman : tulisan
maupun rekaman lain dari setiap pemeriksaan dan
tindakan pada pasien.
Secara luas rekam medis diartikan sebagai
keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medik dan “keperawatan” yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Masa kini : Rekam Medis merupakan informasi
medis yang berperan sebagai sistem informasi
rumah sakit (SIRS).
 Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis
Tujuan
 Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit maupun di puskesmas. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit dan puskesmas akan
berhasil sesuai yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit maupun puskesmas.
Secara spesifik tujuan rekam medis adalah
tercapainya tertib administrasi dalam
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit maupun puskesmas.
Sedangkan kegunaannya dapat dilihat dari
beberapa aspek, yaitu :
 Aspek administrasi. Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan;
 Aspek medis. Suatu rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien;
 Aspek hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan;
 Aspek keuangan. Suatu rekam medis mempunyai nilai
keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan
untuk menetapkan biaya/pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya catatan bukti tindakan pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan;
 Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai penelitian karena isinya mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;
 Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan /
referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;
 Aspek dokumentasi. Suatu berkas rekam medis
mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.
 Kegunaan
Sebagai alat komunikasirekam
antaramedis
dokter secara umum
dengan tenaga : lainnya
ahli
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/keperawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
rumah sakit.
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
 Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
 Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik dan
keperawatan pasien.
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
Secara khusus kegunaan atau manfaat rekam
medis adalah : (a) Sebagai bahan pembantu
pengambilan keputusan dalam perawatan
pasien yang lebih optimal, (b) Data rekam
medis dapat menunjukkan praktek yang baik
dan buruk, (c) Data utilisasi sumber daya yang
dapat menunjukkan efisiensi pelayanan.
 Kertentuan Umum Rekam Medis
 Sebagaimana diketahui bahwa tugas dan
fungsi utama rumah sakit adalah : (a) Tempat
pelayanan kesehatan, (b) Tempat pendidikan,
dan (c) Tempat pelatihan dan penelitian,
serta (d) Tempat pengembangan iptek
kesehatan. Oleh karena itu, perlu penyediaan
sarana dan prasarana yang memadai
terutama rekam medis.
Ketentuan umum rekam medis adalah sebagai
dokumen medis, yaitu : penulisnya harus secara
jelas, benar dan faktual, dan dapat dipertanggung
jawabkan, tidak dibenarkan ada penghapusan dan
coretan-coretan. Selain itu, rekam medis harus
diperlakukan suatu ketentuan sebagai dokumen
yang sangat penting yaitu : aman terjangkau serta
terjamin kerahasiaannya, selalu siap kapan saja
dibutuhkan, oleh sebab itu harus terawat baik,
tidak boleh dibawa ke luar dari bagian rekam
medis, kecuali untuk perawatan penderita. Semua
permintaan data dan informasi/laporan yang
berkaitan dengan relam medis, harus ditujukan
kepada direktur, sehingga semua informasi ke luar
rumah sakit harus diketahui direktur. Dengan
demikian, rekam medis harus dikelola sesuai
aturan dan ketentuan yang berlaku.
 Kesimpulan dan Penegasan
Rekam medis adalah merupakan catatan fakta
tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan
diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan
kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas
tindakan-tindakan yang dilakukan. Tujuannya
adalah untuk mencapai tertib admnistrasi dalam
upaya peningkatan pelayanan.
 Rekam medis berdasarkan fakta sejarah
berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu
kedokteran, yakni sejak 3000-2500 SM. Berguna
sebagai sumber informasi untuk pengambilan
keputusan klinis dan manajemen.
SEKIAN DAN TERIMA KASIH