DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

PADA TATANAN PELAYANAN KESEHATAN

Ns. COSTARIN ENOPADRIA, S.Kep, M.Kep

AKPER BINA INSANI SAKTI
 FENOMENA
• PERAWAT HARUS MEMILIKI INFORMASI YANG SAMA DALAM
TIM KEPERAWATAN, HARUS MENGETAHUI TINDAKAN YANG
SUDAH ATAU PUN YANG AKAN DILAKUKAN
• DOKUMENTASI KEPERAWATN MERUPAKAN BUKTI
PENCATATATAN DAN PELAPORAN YANG DIMILIKI OLEH
TENAGA PERAWAT (HIDAYAT 2002).
• MENURUT DEPKES RI DAN JICA TAHUN 1982 PROSES
KEPERAWATAN ADALAH SUATU PROSES UNTUK MELAKUKAN
PENILAIAN SUATU MASALAH YANG DIHADAPI OLEH PASIEN
YANG SEDANG DITANGANI→ SECARA SISTEMATIS
• ASUAHAN KEPERAWATAN ADALAH
RANGKAIAN KEGIATAN DALAM PRAKTIK
KEPERAWATAN
 DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
PADA TATANAN PELAYANAN KESEHATAN

• CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

MELIHAT RESPON KLIEN SECARA
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN PADA
BIDANG TERTENTU, AREA PERAWATAN
TERTENTU DAN PADA POPULASI TERTENTU
DOKUMENTASI PERAWATAN AKUT
• Keperawatan akut adalah keperawatan yang
bersifat sementara/keperawatan jangka
pendek yang dilakukan di ruang UGD
DOKUMENTASI MELIPUTI

Riwayat penyakit

Masalah saat masa akut

Respon pengobatan
 KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT

DATA PRIMER DARI PASIEN

PENGKAJIAN
ALASAN UTAMA

Informasi aktual ketika pasien baru

masuk
 KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT

• Diagnosa keperawatan

Alasan utama, dan bisa diselesaikan

selama waktu yg dapat diperkirakan.
 KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
AKUT
• Rencana keperawatan
Rencana keperawatan dibuat untuk setiap
diagnosa keperawatan, pasien dan keuarga
dilibatkan apa saja yang akan dilakukan, cara
melakukan, dampak intervensi, dan kapan
dievaluasi.
• Implementasi
Lakukan yang sudah direncanakan
 KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
AKUT
• Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan pasien
terhadap tujuan), catatan perkembangan dibuat
dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.
 DOKUMENTASI PERAWATAN JANGKA
PANJANG
• KEPERAWATAN JANGKA PANJANG ADALAH
PERAWATAN DALAM KURUN WAKTU YANG
LAMA ATAU KURUN WAKTU TERTENTU
(MENJALANI RAWAT INAP).
 DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA
PANJANG
1. KELOMPOK PRIMER
• UMUMNYA PASIEN LANSIA YANG TIDAK DAPAT
MERAWAT DIRI SENDIRI
• SECARA TERATUR MEREKA MEMBUTUHKAN
PERAWATAN, PENGAWASAN DARI DOKTER
DAN BEBERAPA JENIS PELAYANAN KESEHATAN
PROFESIONAL
 2. KELOMPOK SEKUNDER
• KLIEN YANG SEDANG MENGIDAP PENYAKIT
KHUSUS YANG BISA DISEMBUHAKAN SECARA
TOTAL ATAU SEBAGIAN (KLIEN TINGGAL LEBIH
SINGKAT)
• MEMERLUKAN PROGRAM REHABILITASI YANG
DIFOKUSKAN PADA UPAYA PEMULIHAN
• PENDERITA HIV AIDS
KOMPONEN DOKUMENTASINYA MELIPUTI :

• PENGKAJIAN : RIWAYAT KESEHATAN, KONDISI

KLINIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
KOMPONEN DOKUMENTASINYA MELIPUTI :

• DIGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING

MUNCUL: kuragnya perawatan diri, gangguan
mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan
integritas kulit, dan kurangnya pengetahuan.
KOMPONEN DOKUMENTASINYA MELIPUTI :

• INTERVENSI : INFORMASI TINDAKAN YANG

DIRENCANAKAN UNTUK MENGATASI MASLAH.
KOMPONEN DOKUMENTASINYA MELIPUTI :

• IMPLEMENTASI : TINDAKAN YANG TELAH

DIBERIKAN PADA KLIEN UNTUK MENGATASI
MASALAH DAN MENINGKATKAN ATAU
MEMPERTAHAN KAN KESEHATANNYA.
KOMPONEN DOKUMENTASINYA MELIPUTI :

• EVALUASI : KONDISI KLIEN YANG TELAH

DINILAI SETELAH DIBERIKAN TINDAKAN
ASUHANAN KEPERAWATAN, APAKAH SUDAH
TERATASI? APAKAH TERATASI SEBAGIAN? ATAU
APAKAH BELUM TERATASI SAMA SEKALI ATAU
MUNCUL MASALAH BARU
 DOKUMENTASI PERAWATAN DI RUMAH/
KELUARGA
• PENGERTIAN : PELAYANAN KEPERAWATAN YANG
DIBERIKAN PADA KLIEN DI RUMAHNYA UNTUK
MENYEMBUHKAN, MEMPERTAHANKAN,
MEMELIHARA, DAN MENINGKATKAN KESEHATAN
FISIK, MENTAL/EMOSI KLIEN
• PELAYANAN KEPERAWATN DI RUMAH MENCAKUP
PENCEGAHAN PRIMER, SEKUNDER, DAN TERSIER
YANG BERFOKUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN
INDIVIDU DENGAN MELIBATKAN KELUARGA ATAU
PEMBERI PELAYANAN YANG LAIN (ANA, 1992)
 JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH
DILAKUKAN OLEH
1. PUSKESMAS
2. YANKES DI KOORDINASI OLEH RUMAH SAKIT
3. YANKES PRAKTEK MANDIRI ATAU KELOMPOK
4. YAYASAN PELAYANAN SOSIAL
 DOKUMENTASI PERAWATAN DI RUMAH PENTING KARENA

1. Tidak disaksikan oleh siapapun, kecuali oleh orang yang

memberikan perawatan, pasien dan mungkin keluarga pasien
2. Merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan
program penatalaksanaan kualitas lembaga
3. Satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan yang
diberikan di rumah
4. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi
yang akurat dan untuk kontinuitas perawatan. Tim perawatan
di rumah terdiri dari: perawat, ahli gizi, dokter bahkan
petugas sosial.
 LINGKUP PERAWATAN DI RUMAH MELIPUTI

• Pelayanan medik
• Pelayanan dan asuhan keperawatan
• Pelayanan sosial dan upaya menciptakan
lingkungan terapeutik
• Pelayanan rehabilitsi medik dan keterampilan fisik
• Pelayanan informasi dan rujukan
• Pendidikan pelatihan dan penyuluhan kesehatan
• Hygiene dan sanitasi perorangan dan lingkungan
• Pelayanan perbantuan untuk kegiatan social
 INFORMASI FISIOLOGIS YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN YAITU:

• 1. Tanda-tanda vital
• 2. Keluhan utama
• 3. Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi, keluhan lain,
potensi komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis
• 4. Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan, dan hasil
yang diharapkan
• 5. Penyuluhan pasien termasuk instruksi verbal dan tertulis
serta demonstrasi yang diberikan
• 6.Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemaham terhadap
instruksi dari pasien dan keluarga
• 7. Hasil pasien, respons terhadap pengobatan dan reaksi
keluarga