KOMPONEN MODEL

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

KELOMPOK 3 :
1. Rinda Nabela Sari
2. Olla Ulfatari
3. Elva Tahlia Seftiviana
4. Tari Afrima Adha
5. Indah Astari Wiranti
6. Anjely
7. Meliza
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan merupakan kumpulan
informasi keperawtan dan kesehatan klien yang
dilakukan oleh perawat,sebagai pertanggung jawaban
dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan
yang dilakukan perawat,terhadap klien dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang menyeluruh
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
 MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

1. Keterampilan
berkomunikasi

2. Keterampilan
mendokumentasikan

3. Standar
dokumentasi
 1. Keterampilan Berkomunikasi
1. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan
profesi kesehatan lainnya mengenai hal yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi.
2. Data klien yang bermanfaat dan akurat harus di
dokumentasikan.
3. Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan
secara konsisten.
 Pencatatan secara konsisten
meliputi :
1. Riwayat keperawatan .
2. Perencanaa dan tujuan saat ini dan yang akan
datang.
3. Pemeriksaan,pengobatan dan promosi kesehatan
untuk membantu klien. mencapai tujuan yang telah
di tetapkan.
4. Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana
intervensi dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
 2. Keterampilan Mendokumentasikan

Lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yang

spesifik meliputi :
1. Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit.
2. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-
pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan.
4. Rencana asuhan keperawatan.
5. Pendidikan kepada klien.
6. Dokumentasi pemantauan dan intervensi keperawatan
lainnya.
7. Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Pembenaran terhadap proses intervensi,jika
diperlukan.
10. Sistem perujukan.
11. Persiapan klien pulang.
3. STANDAR DOKUMENTASI

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan

tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang
ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam
catatan kesehatan.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat
pada catatan pelayanan kesehatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti.
TERIMA KASIH