Proses Asuhan

Keperawatan
TE TE N RU S T EN D I , S .K EP. N ER S . M. K E S

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 1

PROSES KEPERAWATAN:
 Tindakan yang berurutan yang dilakukan secara sistematik untuk
menentukan masalah klien dengan membuat
perencanaan untuk mengatasi, melaksanakan rencana itu
atau menugaskan orang lain untuk melaksanakanya dan mengevaluasi
keberhasilan secara efektif terhadap masalah diatasinya tersebut
(yura, 1983)

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 2

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 3
PENGKAJIAN
 Langkah awal dalam berfikir kritis
 Untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
 Mengkaji kebutuhan biofisik, psikologis, psikososial,
lingkungan penyuluhan, dan rencana pemulangan
 Pengumpulan informasi subjektif dan objektif 
batasan karakteristik
Jika pengkajian tidak dengan baik  tidak ada diagnose
keperawatan Tanpa diagnose keperawatan  tidak ada
tindakan keperawatan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 4

 Batasan Karakteristik
Nyeri Akut Nutrisi Konstipasi
• Diaforesis • Berat badan 20% atau • Anoreksia
• Dilatasi pupil lebih bawah dari • Bising usus hiperaktif
• Ekspresi wajah nyeri rentang BB ideal • Distensi abdomen
• Fokus menyempit • Bising usus hiperaktif • Mual
• Fokus pada diri sendiri • Ketidak mampuan • Muntah
• Keluhan dengan makan makanan • Nyeri abdomen
menggunakan standar • Sariawan rongga mulut
skala nyeri • Kurang minat pada
• Perubahan selera makanan
makan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 5

Diagnosa keperawatan
 merupakan label singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang
diobservasi di lapangan
 Penilaian klinis tentang respons manusia tehadap gangguan
kesehatan/proses kehidupan dari seorang individu, keluarga,
kelompok atau komunitas
 biasanya ada dua atau tiga batasan karakteristik dapat
memverifikasi/membuktikan diagnose keperawatan
 Faktor yang berhubungan menyimpulkan suatu hubungan dengan
diagnose keperawatan
 Faktor yang berhubungan mengindikasikan apa yang harus diubah
pada pasien agar kembali dalam kondisi kesehatan yang optimal

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 6

 Rumusan Diagnosa

Faktor yang Batasan

Respon
berhubungan Karakteristik

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 7

Respon (Problem/P) yaitu respon klien dalam bentuk (bio
psiko social spiritual) terhadap situasi dan keadaan yang
diidentifikasi oleh perawat melalui pengkajian
Faktor yang berhubungan (etiologi/E) adalah identifikasi dari
situasi atau keadaan patologis , atau tumbuh kembang yang
dianggap sebagai penyebab ataupun faktor resiko
Faktor yang berhubungan membantu perawat untuk
memilih intervensi yang efektif
Tanda dan gejala (simpton/S) adalah data yang
menunjang adanya masalah maupun etiologi (batasan
karakteristik)

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 8

Contoh : Gangguan keseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan Karakterstik Faktor yang berhubungan Intervensi

• Berat badan 20% atau Faktor ekonomi

lebih bawah dari
rentang BB ideal
?
• Bising usus hiperaktif Gangguan psikososial
• Ketidak mampuan
makan makanan
?
• Sariawan rongga mulut
• Kurang minat pada
makanan
• Nyeri abdomen
Ketidakmampuan makan
?
• Membran mukosa
pucat Kurang asupan makanan
?

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 9

Penentuan Prioritas Diagnosa
1. Diagnosa yang menyangkut masalah mengancam
kehidupan
2. Keadaan nyata atau potensial yang mengancam
kesehatan
3. Menyangkut pandangan/pengetahuan klien tentang
kesehatan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 10

Tipe diagnose (Hermand, 2012):
Berfokus masalah (actual) : penilaian klinis tentang respons manusia yang
tidak diinginkan terhadap gangguan kesehatan yang ada dalam proses
kehidupan individu, keluarga, kelompok atau komunitas

Risiko : sebuah penilaian klinis mengenai kerentanan individu, keluarga,

kelompok atau masyarakat untuk mengembangkan respons manusia yang
tidak diinginkan terhadap gangguan kesehatan /proses kehidupan

Promosi kesehatan : suatu penilaian klinis tentang motivasi dan keinginan

untuk mningkatkan kesejahteraan dan mengaktualisasikan potensi
kesehatan manusia

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 11

Diagnosa Aktual

Faktor yang
Batasan
berhubungan
karakteristik

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 12

Diagnosa Risiko

Faktor yang
berhubungan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 13

 Diagnosa Faktor resiko
Risiko dekubitus 1. Anemia
2. Berat badan ekstrim
3. Dehidrasi
4. Edema
5. Fraktur panggul
6. Gangguan sensasi
7. Gangguan sirkulasi
8. Imobilitas fisik
9. Kelembapan kulit
10. Kulit kering
11. Kulit kasar
12. Kurang nutrisi

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 14

Diagnosa Promosi Kesehatan

Batasan
Ada / tidak ada
karakteristik

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 15

 Diagnosa Batasan Karakteristik
Gaya Hidup Kurang 1. Kurang latihan untuk olah raga
Gerak
2. Kurang minat pada aktivitas fisik
3. Kurang motivasi
4. Kurang pengetahuan tentang
keuntungan olah raga bagi kesehatan
5. Kurang sumber daya untuk aktivitas
fisik

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 16

Perencanaan
Pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meningkatkan , memecahkan masalah untuk memenuhi
kebutuhan klien
Nursing Intervention Clasification (NIC) adalah sebuah taksonomi
tindakan komprehensif yang berbasis bukti yang perawat lakukan
diberbagai tatana perawatan
Langkah perencanaan :
1. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
2. Menentukan rencana

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 17

Tujuan Atau Kriteria Evaluasi
Pernyataan pasien dan perilaku keluarga yang dapat
diukur atau diobservasi.
Selalu sebutkan tanggal target dan dokumentasikan
interval dalam tujuan pasien
Hasil NOC merupakan konsep netral yang merefleksikan
pernyataan atau perilaku pasien misalnya ingatan atau
memori pasien, koping dan istirahat)

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 18

 Nursing Outcome Clasificatian
Diagnosa : Keletihan
Hasil NOC :
◦ Toleransi aktivitas : respons fisiologis terhadap pergerakan yang
memakan energy dalam aktivitas harian
◦ Ketahanan : kapasitas untuk mempertahankan aktivitas
◦ Penghematan energy : tindakan personal dalam mengelola energy
memulai dan mempertahankan aktivitas
◦ Status nutrisi energy : tingkat penyediaan energy di tingkat sel oleh zat
gizi dan oksigen
◦ Energi psikomotor : dorongan dan energy individu untuk
mempertahankan aktivitas kehidupan sehari-hari, nutrisi dan
keamanan individu

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 19

Contoh menggunakan bahasa
NOC
Pasien akan beradaptasi dengan keletihan, yang dibuktikan oleh
toleransi aktivitas, ketahanan dan status nutrisi : energy, dan energy
psikomotor
Pasien akan mempertahankan penghematan energy, dibuktiikan oleh
indicator berikut (1-5 : tidak ada, jarang, kadang-kadang, sering atau
selalu menunjukan) :
◦ Mempertahankan nutrisi yang adekuat
◦ Keseimbangan antara ativitas dan istirahat
◦ Menggunakan tehnik penghematan energy
◦ Menadaptasi gaya hidup dengan tingkat energy
◦ Melaporkan ketahanan yang adekuat untuk aktivitas

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 20

 Perencanaan
Diagnosa Aktivitas keperawatan Tindakan
Keletihan Manajemen energi 1. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energy yang
adekuat
2. Ajarkan pasien/orang terdekat untuk
mengenali tanda dan gejala keletihan
yang memerlukan penurunan
aktivitas
3. Diskusikan bersama klien dan
keluarga cara memodifikasi
lingkungan rumah untuk
mempertahankan aktivitas yang biasa
dilakukan dan meminmalkan
keletihan
4. Ajarkan tehnik mengatur aktivitas dan
manajemen waktu untuk mengurangi
keletihan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 21

Implementasi
Pengelolaan dan perwujudan rencana
Mengerjakan
Mendelegasikan
Dan pencatatan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 22

Evaluasi
Perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
Dilakukan dengan cara berkesimbungan dengan
melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
Tujuan evaluasi : untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil
pada tahap perencanaan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 23

Penetuan keputusan tahap
evaluasi
1. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan sehingga
rencana mungkin dihentikan
2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan sehingga
perlu penambahan waktu, sumber daya dan intervensi
3. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 24

Hatur nuhun

NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION 25