LAPORAN JAGA

6 Juni 2019
(Irfan Yuananda)
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 66 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• No rekam medis : 0137XXXX
• Alamat : Tempelan, Blora
• Ruang rawat : B.Syifa
• Status care : BPJS
KELUHAN UTAMA

Tidak bisa BAK

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada hari Kamis,
tanggal 6 Juni 2019 pukul 13.30 WIB dengan keluhan tidak bisa BAK
sejak 2 hari yang lalu. Awalnya 3 hari yang lalu pasien mengaku masih
bisa kencing namun terasa sakit saat BAK. Air kencing yang keluar warna
jernih kekuningan. Pasien saat ini juga mengeluhkan nyei di bagian
perut. Perubahan posisi duduk membuat nyeri bagian perut pasien, dan
lebih nyaman dengan berbaring. Nyeri perut bawah (+) BAK berdarah (-),
BAK terasa nyeri (+), mengejan saat BAK (-), pancaran urin lemah (-).
Mual (-), muntah (-), demam (-).
• Riw. Penyakit Dahulu
BPH (+)
DM (+)
HT (-)
Asma (-)
Alergi (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Sehari-hari bekerja sebagai petani. Menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 206/103 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
perdarahan subconjunctiva (-/-), pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek
cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-/-),
discharge (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Simetris, bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min,
pernapasan thoracal,
Statis hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks
D=S ,retraksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-),
Sterm fremitus D=S
POSTERIOR
Jejas (-) RR : 20x/min,
pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
D=S ,retraksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS
(-)
Nyeri tekan (-), massa (-),
Sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Lower right borderline : ICS V, 1 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
 Lower left borderline
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), pulsasi aorta di
regio epigastric (-), peristaltic (-), bekas operasi (-)

Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit

Bising aorta abdominal (-), a.femoralis (-)

Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm
Troube’s space timpani

Palpasi Nyeri tekan (+), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-), nyeri
tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-)

Interpretasi Didapatkan nyeri tekan suprapubik

TSA baik, mukosa recti licn, teraba prostat tidak

Rectal Toucher (RT): membesar, konsistensi kenyal.
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri

Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik <2detik

Interpretasi Normal
 Pemeriksaan Traktus Urinarius
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama
dengan sekitar, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
• Regio Flank Sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama
dengan sekitar, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) regio flank kiri,
ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
• Regio Suprapubik
Inspeksi : buldging (-), benjolan (-),
sikatriks (-), terpasang kateter
cystostomi
Palpasi : nyeri (+) massa (-)
Perkusi : redup
• Regio Genital
Inspeksi : OUE di tengah , massa (-),
warna kulit sama dengan sekitar,
kateter (-), discharge (-)
Palpasi : nyeri (-), teraba batu (-),
massa (-)
Anatomi
 DIAGNOSIS KLINIS
- Retensio Urin et causa Strictur uretra
- BPH
Pemeriksaan
Penunjang
Uretrography
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 10.2 (L) 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 30.6 (L) 33 - 45 %
Leukosit 11.20 (H) 3.8 – 10.6 ribu/uL
Trombosit 374 150 - 440 ribu/uL
APTT/PTTK 23.2 21.8 – 28.0 detik
PPT 9.1 (L) 9.3 – 11.4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
 Kimia Darah
GDS 478 (H) 75 - 110 mg/dl
Ureum 162 (H) 10 - 50 mg/dl
Kreatinin darah 5,18 (H) 0.6 – 1.1 mg/dl
Natrium 137.2 135 - 147 mmol/L
Kalium 4.09 3.5 - 5 mmol/L
Chlorida 103.2 95 - 105 mmol/L
 Urine Nilai Rujukan Urine Nilai Rujukan
Hasil Hasil
Lengkap Lengkap
Warna Kuning Epitel Sel 0–2 5-15 /LPK
Kejernihan Keruh Eritrosit 1-3 0-1 /LPKB
Protein Trace <30 mg/dl Leukosit 8– 10 3-5 /LPB
Silinder 0 0-1/LPK
Reduksi Negatif <15 mg/dl
Parasit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif <1 mg/dl
Bakteri Positif 1 Negatif
pH 5.5 4.8 – 7.4 Jamur Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 <2 mg/dl Kristal Negatif Negatif
Benda Keton Negatif <5 mg/dl Benang Negatif Negatif
Mukus
Nitrit Positif Negatif
Berat Jenis 1.020 1.015 – 1.025

Blood 80 <5 Eri/uL

Leukosit 125 <10 Leu/uL

 DIAGNOSIS AKHIR

- Retensio Urin et causa Strictur uretra

 TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Inj Ketorolac 30 mg IV
• Inj Ranitidin 50 mg IV
• Pungsi Vesia Urinaria
 TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Paracetamol 3 x 500 mg PO
• Candesartan 1 x 16 mg PO
• Adalat Oros 1 x 30 mg PO
• Inj Cefotaxime 2 x 1 gram IV
 Laporan Operasi

• Pasien dalam regional anastesi

• Uretriskopi : striktur uretra pars bulbosa
• Dilakukan sachse jam 12.00 WIB
• Dilakukan businasi
• Dipasang catether no.22
• Operasi Selesai