LAPORAN JAGA

9 Mei 2019
(Ahmad Yassir)
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 70 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• No rekam medis : 01375286
• Alamat : Wonosalam Demak
• Ruang rawat : Baitus Salam I
• Status care : BPJS
KELUHAN UTAMA

Keluar nanah dari lubang

pada perut bagian bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada hari Kamis,
tanggal 9 Mei 2019 pukul 22.00 WIB dengan keluhan keluar nanah dari
lubang pada perut bagian bawah ± sejak pukul 20.00 WIB. Awalnya ±
pukul 11.30 WIB pasien mengaku keluar air kencing dari perut bagian
bawah tersebut hingga malam hari lalu tiba-tiba keluar nanah. Nanah
berwarna putih kehijauan tidak terlalu banyak, sedangkan air kencing
yang keluar warna jernih kekuningan dan keluar terus menerus dari
siang sampai malam. Posisi duduk membuat nyeri bagian perut pasien,
dan lebih nyaman dengan berbaring. Nyeri perut bawah (+) BAK
berdarah (-), BAK terasa nyeri (-), mengejan saat BAK (-), pancaran urin
lemah (-), sering BAK (+), sulit menahan kencing (+). Mual (-), muntah
(-), demam (-). Pada hari Senin, 9 Mei 2019 pasien dibawa ke IGD RSI
Sultan Agung Semarang karena keluhan keluar nanah dari perut bagian
bawah.
• Riw. Penyakit Dahulu
BPH (+) 9 bulan lalu dan sudah operasi, setelah operasi pakai
kateter, setelah kateter dilepas BAK lancar
Penyempitan saluran kencing (+) 2 bulan lalu, setelah operasi
pakai kateter, setelah kateter dilepas BAK lancar
DM (-)
HT (+) sejak 3 tahun, kontrol rutin di RSUD Demak
Penyakit jantung (+) sejak 1 tahun, kontrol rutin
Asma (-)
Alergi (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Sehari-hari bekerja sebagai petani. Minum kopi 1 gelas ukuran sedang
per hari. Menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 206/106 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
perdarahan subconjunctiva (-/-), pupil isokor Ø
2mm/2mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-/-),
discharge (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Simetris, bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min,
pernapasan thoracal,
Statis hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks
D=S ,retraksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-),
Sterm fremitus D=S
POSTERIOR
Jejas (-) RR : 20x/min,
pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
D=S ,retraksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS
(-)
Nyeri tekan (-), massa (-),
Sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Lower right borderline : ICS V, 1 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
 Lower left borderline
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Suspect kardiomegali

 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (+), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), pulsasi aorta di
regio epigastric (-), peristaltic (-), bekas operasi (+), lubang dan bekas operasi
berwarna lebih gelap dari warna kulit sekitar. Terdapat sebuah lubang di luka bekas
operasi pada regio hipogastrium dengan diameter 0,4 cm, 8 cm di bawah
umbilikus, keluar air kencing dari lubang tersebut.

Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit

Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm
Troube’s space timpani

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-), nyeri
tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-)

Interpretasi Terdapat sebuah lubang di luka bekas operasi

pada regio hipogastrium dengan diameter 0,4
cm, 8 cm di bawah umbilikus, keluar air
kencing dari lubang tersebut.
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri

Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik <2detik

Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis : + kuat / +kuat

a. Radialis : + kuat/+kuat a. Poplitea : + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan a.Dorsalis pedis : + kuat / + kuat
cukup Denyut kuat, isi dan tegangan
cukup
ROM Kanan : ROM sendi bahu, ROM Kanan : ROM sendi panggul, ROM
sendi siku, ROM wrist joint bebas sendi lutut, ROM sendi ankle
bergerak bebas bergerak
Kiri : ROM sendi bahu, ROM Kiri : ROM sendi panggul, ROM
sendi siku, sendi lutut, ROM sendi ankle
ROM wrist joint bebas bergerak bebas bergerak

Interpretasi Normal
 Pemeriksaan Traktus Urinarius
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama
dengan sekitar, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
• Regio Flank Sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama
dengan sekitar, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) regio flank kiri,
ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
• Regio Suprapubik
Inspeksi : buldging (-), benjolan (-),
sikatriks (+), lubang dan bekas operasi
berwarna lebih gelap dari warna kulit
sekitar, bekas operasi (+), Terdapat
sebuah lubang di luka bekas operasi pada
regio hipogastrium dengan diameter 0,4
cm, 8 cm di bawah umbilikus, keluar air
kencing dari lubang tersebut.
Palpasi : nyeri tekan di sekeliling lubang
(+), massa (-)
Perkusi : redup
• Regio Genital
Inspeksi : OUE di tengah , massa (-), warna
kulit sama dengan sekitar, kateter (-),
discharge (-)
Palpasi : nyeri (-), teraba batu (-), massa
(-)
Anatomi
 DIAGNOSIS KLINIS
- Strictur uretra
- BPH
- Vesicolithiasis
- Tumor buli
- Hipertensi derajat 3
Pemeriksaan
Penunjang
Foto Polos (18 Maret 2019)
Uretrography (18 Maret 2019)
USG Abdomen 18 Maret 2019
X Foto Thorax
Proyeksi AP
(21 Maret
2019)
EKG (9 Mei 2019)
 10 MEI 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematology
Hemoglobin 10.0 (L) 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 30.7 (L) 33 - 45 %
Leukosit 14.09 (H) 3.8 – 10.6 ribu/uL
Trombosit 557 (H) 150 - 440 ribu/uL
APTT/PTTK 23.2 21.8 – 28.0 detik
PPT 9.1 (L) 9.3 – 11.4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
 10 MEI 2019

Kimia Darah
GDS 105 75 - 110 mg/dl
Ureum 71 (H) 10 - 50 mg/dl
Kreatinin darah 2.28 (H) 0.6 – 1.1 mg/dl
Natrium 141.0 135 - 147 mmol/L
Kalium 4.09 3.5 - 5 mmol/L
Chlorida 110.2 (H) 95 - 105 mmol/L
 18 MARET 2019

Urine Nilai Rujukan Urine Nilai Rujukan

Hasil Hasil
Lengkap Lengkap
Warna Kuning Epitel Sel 0–2 5-15 /LPK
Kejernihan Agak Keruh Eritrosit 1-3 0-1 /LPKB
Protein Trace <30 mg/dl Leukosit 8– 10 3-5 /LPB
Silinder 0 0-1/LPK
Reduksi Negatif <15 mg/dl
Parasit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif <1 mg/dl
Bakteri Positif 1 Negatif
pH 5.5 4.8 – 7.4 Jamur Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 <2 mg/dl Kristal Negatif Negatif
Benda Keton Negatif <5 mg/dl Benang Negatif Negatif
Mukus
Nitrit Positif Negatif
Berat Jenis 1.010 (L) 1.015 – 1.025

Blood 80 <5 Eri/uL

Leukosit 125 <10 Leu/uL

 10 MEI 2019

Nilai Rujukan
TUMOR MARKER Hasil
PSA 1961.52 (H) <4.5
 DIAGNOSIS AKHIR
- Strictur uretra posterior
- BPH
- Sistitis Kronis
- Hipertensi derajat 3
- Anemia
 TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Amlodipin 1 x 10mg
• Dipasang pampers
 TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Ceftriaxon 2 x 1g IV
• Amlodipin 1 x 10mg PO
• Candesartan 1 x 16mg PO
• Sachse
Sachse (11 Mei 2019)
 Laporan Operasi Sachse (11 Mei 2019)

• Terdapat stricture uretra posterior

• Jaringan padat
• Dilakukan sachse jam 12.00 WIB
• Dilakukan businasi
• Dipasang silicon catether no.18
 TATALAKSANA POST OPERASI
• Infus RL 20 tpm
• Ceftriaxon 2 x 1g IV
• Ketorolac 2 x 30 mg IV
• Amlodipin 1 x 10mg PO