ALUR KLAIM BADAN

PENJAMINAN KESEHATAN
DI INDONESIA
drg. Kartini Rustandi,M.Kes
Direktur Kesehatan kerja dan olahraga
Kementerian Kesehatan RI
2019
Program JKK dan JKM PT.
Taspen
 LANDASAN KEBIJAKAN
PENGELOLAAN JAMINAN SOSIAL BAGI ASN

Pasal 91
(1)   PNS yang berhenti bekerja berhak atas jaminan pensiun
dan jaminan hari tua PNS sesuai dengan ketentuan
UU UU peraturan perundang-undangan.
SJSN ASN Pasal 92
(1) Pemerintah wajib memberikan perlindungan berupa:
jaminan kesehatan; jaminan kecelakaan kerja; jaminan
UU NO. 40/2004 UU NO. 05/2014 kematian; dan bantuan hukum.

UU PP PP PP Perubahan atas PP 70
 BPJS KESEHATAN
11/69 25/81 66/17 66/17 tahun 2015
 BPJS KETENAGAKERJAAN
PROGRAM DAN PRODUK

4  4
MANFAAT JAMINAN KECELAKAAN KERJA
Perlindungan atas risiko kecelakaan kerja atau sakit akibat kerja

Biaya transportasi
Darat : Rp. 1.300.000 1. Biaya Pengobatan : Sampai sembuh
Laut : Rp. 1.950.000 2. Santunan STMB : 100 % Gaji (1,5 th)
Udara : 3.250.000 3. Biaya Rehabilitasi Medik : Rp. 2.6 jt
4. Biaya Penggantian Gigi Rp. 3.9 jt

1. Cacat Sebagian Anatomis % Tabel x 80 Gaji 1. Santunan Kematian Kerja 60% x 80

2. Cacat Sebagian Fungsi % Penurunan Fungsi Gaji
x % Tabel x 80 Gaji
2. Uang Duka Tewas 6 x Gaji
3. Cacat Total Tetap
- Santunan Sekaligus 70% x 80 Gaji 3. Biaya Pemakaman 10 jt
- Santunan Berkala Rp. 250 rb x 24 bulan 4. Beasiswa kepada 2 org anak
4. Tunjangan cacat : sebesar 15 sd 45 jt
% x Gaji atas berkurangnya fungsi organ,
(maks 70 %)
Kadaluarsa klaim 2
Pelayanan dukun patah
Tahun Terhitung sejak
tulang atau pengobatan
alternatif tidak ditanggung tanggal kecelakaan

5
 PROSEDUR PENANGANAN
KECELAKAAN KERJA & PAK
1 JIKA PESERTA MENGALAMI KECELAKAAN

DIDUGA
DIDUGA KECELAKAAN
KECELAKAAN KERJA
KERJA DIDUGA KECELAKAAN BUKAN
BUKAN
DAN MERUPAKAN
DAN MERUPAKAN
KECELAKAAN
KECELAKAAN LALU
LALU LINTAS
LINTAS
KERJA KECELAKAAN
KECELAKAAN KERJA
KERJA

2 HUBUNGI HUBUNGI
HUBUNGI
HUBUNGI HUBUNGI
JASA
JASA RAHARJA
RAHARJA PT TASPEN BPJS KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

CALL CENTER 1-500-919

Atau TASPEN setempat dalam 2x24 Jam
3 Taspen investigasi dan koordinasi dengan instansi

4Instansi mengusulkan penetapan kecelakaan kerja kepada PPK

5 Penetapan Kecelakaan Kerja/Cacat/PAK/Tewas oleh PPK

6
PPK berkoordinasi dengan BKN (Tewas dan Cacat)
 7b
7a Jika Rumah Sakit tidak
Jika Rumah Sakit Memiliki Perjanjian
Memiliki Perjanjian Kerjasama
Kerjasama dengan TASPEN dan BPJS
dengan Taspen tetapi memiliki
Kesehatan
PKS dengan BPJS Kesehatan

8a 8b
Penetapan < 3 Penetapan > 3 BPJS Kesehatan sebagai
hari kerja hari kerja Penjamin Awal

9 TASPEN BPJS Kes

Menerbitan Surat Menerbitan SEP
Jaminan terlebih dahulu

TASPEN
Menerbitan Surat
Kepastian Jaminan
setelah verifikasi

10
Masa Perawatan

11
Sembuh/Cacat/Meninggal

12 Pengajuan Klim/Penggantian Biaya:

1. Rumah Sakit mengajukan Klim ke TASPEN
(Jika memiliki Perjanjian Kerjasama)
2. BPJS Kesehatan mengajukan klaim ke Taspen (Jika Rumah Sakit tidak memiliki Perjanjian
Kerjasama)
MANFAAT JAMINAN KEMATIAN
Perlindungan atas risiko kematian bukan akibat kecelakaan kerja

Santunan kematian Rp 15.000.000,-

Uang Duka Wafat 3 kalı Gajı
Biaya Pemakaman Rp 7.500.000,-
Beasiswa Rp15.000.000,-

Beasiswa dapat diperoleh dengan masa iur

minimal 3 tahun, diberikan untuk 2 orang anak
baik belum memasuki usia sekolah maupun SD/
SMP/ SMA/ S1/ Diploma/ sederajat sebesar
Rp15.000.000 untuk 2 orang anak

8
 Perbandingan Manfaat Program JKK
PP 70/2015 PP 66/2017 (Perubahan PP 70/2015)
a. Iuran : 0,24% dari Gaji a. Iuran : 0,24% dari Gaji
b. Perawatan: hingga sembuh dapat dirawat ke luar negeri b. Perawatan: hingga sembuh dapat dirawat ke luar negeri

c. Santunan: c. Santunan:
1) Santunan sementara akibat kecelakaan kerja: 100% 1) Santunan sementara akibat kecelakaan kerja: 100%
gaji sampai Peserta dapat Bekerja Kembali; gaji sampai Peserta dapat Bekerja Kembali;
2) Uang Duka Tewas : 6 x gaji terakhir 2) Uang Duka Tewas : 6 x gaji terakhir
3) Rehabilitasi medik maksimal: Rp2,6juta 3) Rehabilitasi medik maksimal: Rp2,6juta
4) Gigi tiruan maksimal : Rp3,9 juta 4) Gigi tiruan maksimal : Rp3,9 juta
5) Biaya pemakaman Rp10 juta; 5) Biaya pemakaman Rp10 juta;
6) Pengangkutan Jenazah: 6) Pengangkutan Jenazah:
• Darat/danau/sungai Rp1,3 juta • Darat/danau/sungai Rp1,3 juta
• Laut Rp1,95 juta • Laut Rp1,95 juta
• Udara Rp3,25 juta • Udara Rp3,25 juta
7) Beasiswa: SD (Rp45 juta), SMP (Rp35 juta), SMA 7) Beasiswa: belum memasuki usia sekolah-SD
(Rp25 juta), S1/Diploma/sederajat (Rp15 juta) (Rp45 juta), SMP (Rp35 juta), SMA (Rp25 juta),
untuk 1 orang anak S1/Diploma/sederajat (Rp15 juta) untuk 2 orang anak

d. Tunjangan Cacat: % tingkat cacat x Gaji d. Tunjangan Cacat: % tingkat cacat x Gaji
9
 Perbandingan Manfaat Program JKM
PP 70/2015
a. Iuran : 0,3 % dari Gaji.
b. Manfaat: berupa Santunan Kematian, dg
rincian:
1) Santunan sekaligus: Rp15 juta;
2) Santunan berkala (Uang Duka Wafat): 3 x
Gaji terakhir;
3) Biaya pemakaman: Rp 7,5 juta;
4) Beasiswa: 15 jt. Untuk 1 orang anak
Untuk anak yang masih sekolah atau kuliah
PP 66/2017 (Perubahan PP 70/2015)
a. Iuran : 0,72 % dari Gaji.
b. Manfaat: berupa Santunan Kematian, dg
rincian:
1) Santunan sekaligus: Rp15 juta;
2) Santunan berkala (Uang Duka Wafat): 3 x
Gaji terakhir;
3) Biaya pemakaman: Rp 7,5 juta;
4) Beasiswa: 15 jt. Untuk 2 orang anak
Untuk anak yang belum memasuki usia sekolah atau
masih sekolah atau kuliah
 INOVASI PT TASPEN (PERSERO)

Klaim
Tracking

Kompensasi Otentikasi
Mobil Aplikasi Survey
Layanan 1 Jam Berkala Pembayaran
Kepuasan Pelanggan
Monitoring Layanan
TASPEN
Layanan Layanan
Kunjungan Nasabah
Pengembalian
Layanan 1 Jam TAPERUM
Klim
Otomatis
Top Up manfaat
melalui anak
Aplikasi perusahaan
simGAJI Mitra Taspen Life
468 dari Layanan Smartcard
542 Pemda Kerjasama
dengan Telkom
(Wujud Sinergi
Diversifikasi
BUMN)
Instrumen
Service Investasi
Point

E-Dapem
E-SPTB
E-SPT
Call Center E-Procurement
(021) 1-500-919 Instagram Facebook Twitter
SMS Notifikasi Taspen Social Taspen Mobile
Media
11
Program JKK dan JKM
BPJS Ketenagakerjaan
 Jaminan Kecelakaan Kerja
(PP Nomor 44 Tahun 2015)

Iuran
a. TK Penerima Upah
0,24% – 1,74% sesuai kelompok risiko (sama dengan Program saat ini)
Rp
Rp
b. TK Bukan Penerima Upah
1% dari upah yang dilaporkan

Manfaat
a. Pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis
b. Santunan berupa uang (STMB, santunan cacat)
c. Beasiswa pendidikan anak, diberikan sebesar Rp12.000.000,00 (dua belas
juta rupiah) untuk setiap peserta yang meninggal dunia atau cacat total
tetap akibat kecelakaan kerja.(Untuk TK Penerima UPAH)
 Manfaat Program JKK
BPJS Ketenagakerjaan

Dipresentasikan pada Kegiatan High Level Meeting “Presentasi Asessmen Kapasitas Panti Sosial dan Optimalisasi Terhadap Akses Pasar Kerja Bagi Penyandang Disabilitas (Studi di 6 UPT Disabilitas Kemensos
RI)”, Yogyakarta, 31 Oktober 2017.
 FASILITAS KESEHATAN PLKK , PLKB
Update Sampai dengan Desember Tahun 2018

Total Fasilitas Pelayanan : 7417

• PLKK : 7361

• PLKB 56

Grand Direction – 11/16/20 15

Pusat Layanan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat PLKK adalah

Fasilitas pelayanan kesehatan berupa klinik, puskesmas, balai

pengobatan, praktek dokter bersama, dan rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Ketenagakerjaan dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada Kecelakaan Kerja dan/atau Penyakit Akibat
Kerja
Pusat Layanan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat PLKK adalah

Fasilitas pelayanan kesehatan berupa klinik, puskesmas, balai pengobatan,

praktek dokter bersama, dan rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS
Ketenagakerjaan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada Kecelakaan
Kerja dan/atau Penyakit Akibat Kerja
 Filosofi Pembentukan
Pusat Layanan Kecelakaan Kerja

Keilmuan medis yang menyatakan bahwa pada periode golden hour (masa
emas) dari kasus kecelakaan (trauma), pasien (peserta) harus mendapatkan
tata laksana medis tepat dan cepat sehingga dapat mengantisipasi timbulnya
kecacatan atau potensi peningkatan derajat kecacatan akibat kecelakaan kerja
atau penyakit akibat kerja yang dialami oleh pasien (peserta).
Filosofi Pembentukan
Pusat Layanan
Kecelakaan Kerja Ikatan Kerjasama
dengan PLKK
Amanah Fasilitas Kesehatan
Undang - Undang
 Prosedur
Pusat Layanan Kecelakaan Kerja

Ketidaklengkapan administrasi
1 2 sebelum keluar PLKK, Pasien tetap
terlayani namun sebagai pasien
• Peserta membawa KTP/ Kartu umum dan dapat diajukan
PESERTA
Peserta ke PLKK reimbursment kepada BPJS
• Koordinasi dengan perusahaan
Ketenagakerjaan

PEMBERI KERJA
• Koordinasi Kelengkapan administrasi
9 • Persetujuan Surat Pernyataan
APLIKASI e PLKK
3 • Pengecekan eligibilitas Peserta
• Permintaan validitas kasus
• Permintaan surat Jaminan 5
8 4
Perawatan dan
Pengobatan pada PLKK

JAMINAN KECELAKAAN KERJA

7
• Pengecekan validitas kasus JKK
Yang berhak untuk menentukan • Kelengkapan administrasi
kasus tersebut termasuk
6
kecelakaan kerja atau tidak
adalah BPJS Ketenagakerjaan Approval Surat Jaminan
 Pelayanan Pada
Pusat Layanan Kecelakaan Kerja

Apakah keuntungan Peserta di rawat di PLKK BPJS

1 Ketenagakerjaan ?

1. Peserta terjamin perawatan dan pengobatan nya sampai

sembuh sesuai indikasi medisnya
2. Kelas kamar perawatan setingkat RS Pemerintah Kelas 1
3. Pesera mendapatkan penggantian upah selama pekerja tidak
masuk karena masih dalam perawtan dan pengobatan
4. Apabila pekerja mengalami kecacatan maka akan mendapat
santunan cacat
5. Pekerja berhak mendapatkan rehabilitasi medik sampai sembuh
6. Pekerja bisa mendapatkan orthose prothese jika membutuhkan
7. Pekerja yang mengalami kecacatan berhak mendapatkan
pendampingan Program Kembali Kerja/ Return To work sampai
yang bersangkutan bekerja kembali
 Dokumen Yang di Butuhkan
Pusat Layanan Kecelakaan Kerja

• Formulir Kecelakaan Kerja Tahap 1 dengan kronologisnya

• Fotocopy Kartu Peserta
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy absensi
• Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas jika terjadi di jalan
• Kuitansi transportasi (jika ada)

• Formulir Kecelakaan Kerja Tahap 2 jika sudah selesai

perawatan pengobatan
• Formulir 3b Surat Keterangan dokter jika sudah selesai
perawatan pengobatan
 PIHAK TERKAIT
PENENTU KEBERHASILAN PELAYANAN
PROGRAM JKK PADA PLKK

PIHAK TERKAIT KEBERHASILAN PELAYANAN JKK PADA

PUSAT LAYANAN KECELAKAAN KERJA

1 2 3 4

Pekerja Perusahaan/ PLKK BPJS

Pemberi Ketenagakerjaan
Kerja/ HRD
 SINERGI BERSAMA
PERUSAHAAN, PLKK & BPJS KETENAGAKERJAAN

Komitmen penuh terutama dari pihak perusahaan, PLKK dan BPJS

Ketenagakerjaan, untuk :

1. Aktif dan resposif pada saat pertama kali peserta datang ke PLKK
• Perusahaan melengkapi berkas yang dibutuhkan
• PLKK memberikan pelayanan sesuai indikasi medis
• BPJS Ketenagakerjaan melakukan investigasi dan memonitor
perkembangan peserta PLKK

2. Koordinasi intensif dalam perawatan dan pengobatan untuk

kesembuhan peserta sehingga dapat kembali bekerja
Program JKK dan JKM
ASABRI
Program dan Iuran
1. Tabungan Hari Tua 3,25%
Iuran dari Peserta dari (GP+TI+TA)
THT
2. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 0,41%
JKK Iuran dari Pemerintah dari Gaji Pokok

JKM 3. Jaminan Kematian 0,67%

Iuran dari Pemerintah dari Gaji Pokok

Pensiun
4. Pensiun 4,75%
Iuran dari Peserta dari (GP+TI+TA)
26
 27

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

1. Kecelakaan Kerja Diluar Tugas Latihan &
Operasi

Biaya Perawatan Kecelakaan Kerja diberikan

Sampai dengan Sembuh
Biaya Pengangkutan Biaya Perawatan
Kecelakaan Kerja DIJAMIN OLEH PT ASABRI (PERSERO)
Dijamin ASABRI Maksimal Rp. 2 SESUAI DENGAN
PP 102 TAHUN 2015
juta
Jika Peserta mengalami cacat :
Santunan Cacat Dinas Biasa (SCDB)
a. Tingkat III Gol. A,
Maks 30,8 x GP dan Min 17,6 x GP
Jika Peserta meninggal dunia : b. Tingkat II Gol. A,
Besarnya Santunan Kematian Maks 17,6 x GP dan Min 8,8 x GP
sesuai dengan Program JKM c. Tingkat I Gol. A,
(Jaminan Kematian) meliputi Maks 11 x GP dan Min 0,53 x GP
Santunan Kematian Sekaligus, Bagi peserta yang mengalami Cacat Tk. III (henti
Biaya Pemakaman, Uang Duka dgn hak pensiun) akan diberikan bantuan
Wafat dan Beasiswa Rp 15 Juta. beasiswa untuk 1 orang anak sebesar Rp. 30 juta.
27
 PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

2. Kecelakaan Kerja Didalam Tugas Latihan & Operasi

Biaya Perawatan
DIJAMIN OLEH PELAYANAN KESEHATAN
TERTENTU
SESUAI DENGAN
PERPRES 107 TAHUN 2013

Dijamin ASABRI
Jika Peserta mengalami cacat :
Jika Peserta meninggal dunia : Santunan Cacat Dinas Khusus (SCDK)
Santunan Risiko Kematian Khusus a. Tingkat III Gol. C, Maks 61,6 x GP dan Min 44 x GP
a. Karena Gugur : Rp. 400 jt b. Tingkat II Gol. C, Maks 35,2 x GP dan Min
b. Karena Tewas : Rp. 275 jt 17,6 x GP
Ditambah dengan TA. c. Tingkat I Gol. C, Maks 20 x GP dan Min 1,32 x
a. Tingkat III Gol. B, Maks 49,3 x GP dan Min 35,2 x
Bagi peserta yang Gugur/ GP
GP
Tewas akan diberikan Bantuan
b. Tingkat II Gol. B, Maks 28,2 x GP dan Min
Beasiswa untuk 1 orang anak
14,08 x GP
sebesar Rp. 30 juta. Bagi peserta yang mengalami Cacat Tk. III
c. Tingkat I Gol.
(henti dgnB,hak
Maks 17 x GP
pensiun) dandiberikan
akan Min 1,06 x
GP
bantuan beasiswa untuk 1 orang anak sebesar Rp.
28
30 juta.
Jenis Pelayanan Perawatan kecelakaan kerja meliputi :

1. Pemeriksaan dasar dan penunjang.

2. Perawatan dasar Tingkat pertama dan lanjutan.
3. Rawat Inap kelas I di RS Pemerintah,
RS Pemerintah Daerah atau RS Swasta yg setara.
4. Perawatan Intensif.
5. Penunjang diagnostik.
6. Pengobatan.
7. Pelayanan Khusus *
8. Alat kesehatan dan implant.
9. Jasa dokter dan atau medis.
10. Operasi.
11. Transfusi darah dan atau
12. Rehabilitasi medik.

29
 Pelayanan khusus

Pelayanan khusus adalah perawatan kasus kecelakaan kerja yang

memerlukan pemberian alat – alat organ tubuh sehingga dapat berfungsi
seperti semula.

Adapun pelayanan khusus yang diberikan meliputi :

1. Biaya rehabilitasi berupa penggantian :
a. Pembelian alat bantu (orthese) dan atau alat pengganti (prothese) maksimum sebesar Rp
5.000.000,-
b. Biaya rehabilitasi medik maksimum sebesar Rp 2.600.000,-
2. Biaya penggantian gigi tiruan sebesar Rp 3.000.000,- untuk setiap kasus kecelakaan kerja

30
 Mekanisme Perawatan pada Kecelakaan Kerja

ASABRI

ASABRI • Berkoordinasi dengan

Satker dan atau RS
SATKER/ RS Call Centre serta Jasa Raharja
• 08111622133
PESERTA Menghubungi • 021 – 8094140 • Menerbitkan Surat
ASABRI Ext 144 Jaminan atau Surat
Mengalami Penolakan
Kecelakaan Kerja (Maks 3 Hari)
di Tempat Kerja
atau Saat
Berangkat dan
Pulang Kerja

31
 PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM PERAWATAN KECELAKAAN KERJA

1. Surat Keterangan Kronologis Kejadian Kasus Kec.Kerja dari

Komandan Satuan Kerja TNI/POLRI
2. Surat Keterangan Medis dari Rumah sakit
3. Fotocopy KTA (Kartu Anggota TNI/POLRI)
4. Fotocopy KTPA (Kartu Tanda Peserta Asabri)
5. Kuitansi Asli bermeterai dari Rumah Sakit
6. Rincian Biaya Perawatan dari RS
7. Nomor Rekening penerima klaim
8. Berkas Pendukung Lain (apabila dibutuhkan )

32
JENIS KLAIM

Kecelakaan Kerja (KK)

Penyakit Akibat Kerja (PAK)

33
 PROSEDUR PENJAMINAN
KECELAKAAN KERJA

KECELAKAAN
KECELAKAAN TNI
TNI // POLRI
POLRI // PNS
PNS KEMHAN
KEMHAN // PNS
PNS POLRI
POLRI

Kecelakaan
Kecelakaan kerja
kerja /
/ dinas
dinas Latihan
Latihan /
/ Operasi
Operasi Kecelakaan
Kecelakaan diluar
diluar kerja
kerja (non
(non dinas)
dinas) &
& penyakit
penyakit lain
lain Kecelakaan
Kecelakaan lalu
lalu lintas
lintas

PP
PP 102
102 thn
thn 2015
2015 PT
PT ASABRI
ASABRI (Persero)
(Persero) PP
PP 107
107 thn
thn 2013
2013 Yankes
Yankes Kesatuan
Kesatuan Faskes
Faskes TNI/POLRI
TNI/POLRI BPJS
BPJS Kesehatan
Kesehatan PT
PT Jasa
Jasa Raharja
Raharja

34
 COORDINATION OF BENEFIT
JKK ASABRI

KECELAKAAN KERJA

Laka Kerja + Laka Lantas Laka Kerja+ Laka Laka Kerja+ Penyakit
tunggal Lantas Ganda Komorbid

35
 PROSEDUR KLAIM
KECELAKAAN LALU LINTAS
Peserta mengalami
Kecelakaan Lalu Lintas

PT ASABRI (Persero) menerima Korban akan dilakukan

berkas Surat Laporan Kejadian
pengecekan kembali oleh
sebagai persyaratan
administrasi pemberian jaminan Komandan Satker/Pejabat
pembayaran klaim. yang Berwajib

Apabila biaya melebihi batas PT ASABRI (Persero)

maksimal yang di tanggung PT Jasa
Raharja (Persero), maka selisih
biaya perawatan menjadi tanggung
jawab PT ASABRI (Persero).
menerima laporan dari
Faskes dan/atau Pejabat
yang Berwajib

36
 PROSEDUR KLAIM
KECELAKAAN BUKAN KARENA LALU LINTAS

Peserta yang PT ASABRI (Persero)

menerima laporan dari
mengalami KK
Komandan
dievakuasi ke Satker/Pejabat yang
Faskes terdekat Berwajib

PT ASABRI (Persero)
menerima Surat Laporan
Kejadian yang dilampiri
Berita Acara Kejadian

PT ASABRI (Persero) menerima

pengajuan klaim penggantian
PT ASABRI (Persero)
Biaya Perawatan dari Faskes melakukan verifikasi
dengan dilampiri surat resume
medis, Kuitansi, dan berkas
berkas klaim yang
37
diajukan Faskes
 PROSEDUR KLAIM
KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA
PT ASABRI (Persero) mengadakan
koordinasi dengan Faskes terkait,
untuk memberikan kepastian jaminan
PT ASABRI (Persero) menerima
secara lisan yang ditindaklanjuti
laporan mengenai Korban KK
dengan penerbitan SJP setelah PT
ASABRI (Persero) menerima surat
keterangan rawat dari Faskes.

PT ASABRI (Persero) menerima

surat keterangan medis KK dari
Faskes, dan Surat Laporan Kejadian
yang dilampiri Berita Acara Kejadian
dari Pejabat yang Berwajib

PT ASABRI (Persero) menerima

PT ASABRI (Persero) atau BPJS pengajuan klaim penggantian Biaya
Kesehatan melakukan langkah- Perawatan dari Faskes dengan 38
 PROSEDUR KLAIM
PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK)
PT ASABRI (Persero) melakukan verifikasi berkas klaim yang diajukan Faskes dan menerbitkan surat persetujuan
pembayaran bila semua berkas dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat.

PT ASABRI (Persero) mengadakanPT ASABRI

koordinasi
(Persero)
dengan menerima
Faskes terkait,
keterangan
untuk tentang
memberikan
kedudukan/status
kepastian jaminan
pekerja
yangPeserta dan keterangan pendukung
akan ditindaklanjuti dengan penerbitan
lainnya yang
SJP.terkait dengan PAK dari Pejabat yang Berwajib, dengan sekurang-kurangnya menyebutkan tempat dan
lama bekerja.

PT ASABRI (Persero) menerima

PTsurat
ASABRI
keterangan
(Persero)
medis
menerima
KK darilaporan
Faskessecara tertulis dari Pejabat yang Berwajib mengenai Peserta yang
menderita PAK dan dilampiri surat keterangan dokter Satker yang telah dikonfirmasikan dengan dokter ahli di
Faskes.

39
BISNIS PROSES BIDANG
PERAWATAN JKK
BISNIS PROSES Asal Laporan
Kecelakaan :
SURAT JAMINAN PERAWATAN 1. Peserta/Satker
2. Rumah Sakit
1. Laporan 3. BPJS Kes
Kasus 4. Jasa Raharja
Kecelakaan
kerja

JENIS LAPORAN : 2. Pencatatan Data yg dicatat :

1. Lap. Bulanan Nama.NRP/NIP,
2. Lap. Manajemen 6. Monev Laporan Kasus
No.KTPA, Asal kesatuan,
& Kecelakaan
EVALUASI : Pelaporan
1. Pengelompokan jenis penyakit KK
Melakukan Koordinasi dgn :
2. Evalluasi Jumlah Surat Jaminan &
1. Rumah Sakit
Jumlah Surat Tolak
2. Satker
3. Evaluasi Jumlah Pengajuan
3. BPJS Kes
Jaminan utk Asal Kesatuan
4. Jasa Raharja
Terkaiit beberapa hal :
BAP Kronologis Kasus KK
5. Penerbitan Komandan Satker, Diagnosa
3. Melakukan Penyakit, Informasi Kamar
Surat Jaminan / Penolakan Surat Jaminan Koordinasi Rawat, Tindakan
Perawatan ditujukan kpd : atau Surat dengan beberapa Operatif,Diagnosa Penyakit, dll
1.Rumah Sakit
Penolakan Pihak
2.BPJS Kes

Analisa Kronologis Kasus LAKA :

1. Waktu Kejadian (Hari & Jam )
4.Menilai 2. Tempat
kelayakan Kasus 3. Status Peserta (Data Peserta Aktif)
KK 4. Diagnosa Penyakit
(underwriting) 5. Evaluasi COB dgn BPJS Kes / Jasa
Raharja
PROSES KLAIM
PERAWATAN JKK
 1. Analisa Data Pembayaran
Klaim yg bermasalah.

REKONSILIASI
2. Asal Data Pembayaran Klaim :
a. Peserta/Satker
b.Rumah Sakit
c. BPJS Kes
1. Review Data d.Jasa Raharja
Pembayaran
Klaim

Permasalahan :
1. Perbedaan jumlah nilai
JENIS LAPORAN : pembayaran klaim
1. Lap. Bulanan 2. Identifikasi 2. Data klaim yang
2. Lap. Manajemen 6. Monev Permasalahan ditolak/tidak dibayarkan
EVALUASI : & Pembayaran
1. Kasus Klaim Perawatan (krn bukan ruang lingkup
dgn biaya tinggi (kasus Pelaporan jaminan PP 102 )
katastropik)
2. FRAUD
3. MORAL HAZARD

Melakukan Koordinasi dgn :

5. Kesepakatan & 3. Pengumpulan 1. Rumah Sakit
2. Satker
Implementasi bahan/data klaim 3. BPJS Kes
1. Hal-hal yg terkait dgn kesepakatan :
Hasil Rekon untuk rekonsiliasi 4. Jasa Raharja
a. Jumlah Pembayaran
b. Ruang lingkup Jaminan Perawatan
c. Standar Pelayanan MedikS

Kajian Data Klaim :

4.Pelaksanaan 1. Jumlah Nilai Klaim KK
Rekonsiliasi & 2. Jenis Pelayanan Perawatan
Kajian Data (Rawat Inap/Rawat jalan/Operasi,dll)
3. Status Peserta (Data Peserta Aktif)
4. Diagnosa Penyakit
5. Evaluasi COB dgn BPJS Kes / Jasa
Raharja
FORMULIR PAK

44
45
46
 FORMULIR
KRONOLOGIS KEJADIAN

47
BAP KECELAKAAN LALU LINTAS SAAT TUGAS
PATROLI SPRINT TUGAS PATROLI
BAP
BAP
KEJADIAN Berdasarkan BAP
DI LUAR kecelakaan lalu lintas
JAM DINAS tersebut, kecelakaan
terjadi pada hari Kamis 25
Mei 2017 yang bertepatan
dengan hari libur (Kenaikan
Isa Al-masih). Menurut
kesaksian dari yang
bersangkutan bahwa pada
hari tersebut tidak dalam
keadaan berdinas.

49
TERIMAKASIH