STUDI KASUS II :

INVESTIGASI SEDERHANA DAN

FAKTOR KONTRIBUTOR IKP
KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
 Psn Tn. Heri, 65 thn dgn Penyakit Lambung Kronis dirujuk oleh dokter
SpPD di Riau ke RS Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi
 Pada Hari Sabtu tgl. 12 Agust 2006 Jan 09,00 Tn. Heri masuk RS
sebelumnya telah dijelaskan bahwa tindakan ini One Day Care (ODC)
dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum MRS. Tindakan
telah direncanakan jam 10.00 WIB.
 Jam 11.00, setelah melalui persiapan di ruang ODC, dr. Anestesi
melakukan pembiusan. Dr. SpPD akan mululai melakukan endoskopi,
tapi saat menyalakan monitor TV, ternyata monitor tidak bisa
menampilkan gambar. Saat ditanyakan kpd perawat, ternyata
sebelumnya tidak dilakukan pengecekan alat yg seharusnya dilakukan
sebelum tindakan (sesuai prosedur harus diperiksa setiap akan
dilakukan tindakan
Lanjutan kasus ……………………
 Hasil investigasi, saat itu hari pertama rotasi perawat dan yg bertugas
saat itu adalah perawat Poliklinik yang baru hari pertama bertugas di
Ruang Endoskipi (sebelumnya bertugas di Poliklinik). Prosedur rotasi
perawat di RS S belum ada ketentuan orientasi sebelum bertugas
 Petugas tekhnik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan
tersebut. Hasil telaah, alat tersebut mengalami gangguan pada swicth
saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak muncul pada
layar monitor
 Jam. 12.00, diputuskaqn untuk menghentikan tindakan dan
membangunkan kembali pasien. Petugas tekhnik diminta segera
menghubungi suplier alat tersebut tapi ternyata no, telpon supplier
tidak diketahui
Lanjutan kasus …………………………..

 Dokumen pemeliharaan alat medik RS S ternyata belum

didokumentasi dengan baik. Akhirnya setelah beberapa jam
kemudian setelah dicari dalam tumpukan berkas, ditemukan
Buku Manual dan Contact Person suplier tsb. Biasanya suplier
mempunyai cadangan alat yang dapat disewakan kepada RS.
Tapi karena hari Sabtu merekan sudah tutup maka dijanjikan
untuk mengirimkan alat cadangan pada hari senin tgl. 14
Agustus 2006.
 Tgl. 14 Agustus 2006 jam 09,00 suplier alat mengirim alat
endoskopi ke RS S dan diap beroperasi pada jam 10,00 dengan
harga sewa alat sebesar Rp. 1.500.000,-
Lanjutan kasus ………….
 Akhirnya tindakan dilakaukan pada tanggal 14 Agustus 2006 jam 10,00
WIB dan selesai pada jam 10.45 WIB, ditemukan beberapa tukan pada
lambung dengan diameter berkisar antara 0,2 cm – 0,5 cm.
 Pasca tindakan psn dalam keadaan baik dan diijinkan pulang untuk
selanjutnya menjalani rawat jalan
 Psn mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan
pembiusan tapi ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakan., disamping
itu tindakan yg seharusnya hanya ODC (tdk perlu rawat inap),
akhirnya harus ditunda sampai 2 harti menunggu alat yang akan dikirm
suplier sehingga mengganggu jadwal kegiatan pasien. Ternyata
pemantauan kondisi peralatan oleh petugas tehnik hanya dilakukan 1
x/thn.
LATIHAN  PEMBAHASAN

 DIBAGI 2 KELOMPOK
 MASING-MASING KELOMPOK
MENDISKUSIKAN SESAMA ANGGOTANYA
 MENGISI LEMBAR INVESTIGASI
SEDERHANA
Created By TIM Patient Safety RS.Dr.Wahidin Sudirhusodo