IDENTITAS

Nama : Ny. IL
Umur : 24 Tahun
Status: Menikah
Alamat : Bakunase
Agama : Katolik
No MR : 300990
MRS : 03/09/2020
Jam 01.55 WITA (TRIASE)
 ANAMNESIS
KU : Nyeri perut bagian bawah disertai perut kencang-kencang sejak 8 jam
SMRS (19.00 WITA) 02/09/20

RPS: Pasien datang bersama suami dan keluarga ke IGD dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah disertai perut kencang-kencang sejak 8 jam
(19.00 WITA) 02/09/20 SMRS. Pasien sebelumnya pergi ke PKM bakunase
namun dari bakunase menyuruh pasien ke RS kota, untuk bersalin disana,
namun karena pasien rumahnya lebih dekat dengan RS johanes, pasien
memilih RS johanes. Keluar air-air (-), lendir (+), darah (+), gerak janin aktif
(+). Keluhan nyeri kepala, mual muntah, padangan kabur dan nyeri ulu hati
di sangkal
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-),
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
ANAMNESIS
• Riwayat ANC : PKM Bakunase 5x
• Riwayat Kontrasepsi :-
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 13 tahun, siklus 28 hari, lama haid 4-5 hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan / Rsu/spontan/bidan/P/2800 gr/4 th/sehat
2. 9 bulan / pkm bakunase/spontan/bidan/P/3800 gr/2 th/sehat
3. Hamil ini :
- HPHT :27-11- 2019
- TP : 4-09-2020
- UK : 39-40 minggu
 PEMERIKSAAN
FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
• TD: 140/80 mmHg
• S : 36,5°C
• N : 75 x/menit
• RR: 20 x/menit
• SpO2: 98%

Skor covid : 9 ( hamil 1 + perkumlan massa

4 + nyeri perut 4 )
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel.
tiroid (-)
• Thoraks :
• Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi: Tampak cembung
• Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan
lien (-), distensi abdomen (-)
• Ekstremitas
• Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• L1 : bulat keras , TFU Tidak sempat dilakukan
pengukuran
• L2 : punggung kiri
• L3 : bulat lunak dan teraba bagian kecil
• L4 : -
• DJJ: 140 x/menit
• HIS : 4x10’ (>40”)
• VT (01.55) : Pembukaan lengkap, effacement -, bagian
terendah janin bokong kaki , denominator sakrum, KK
(+), bidang hodge IV .
Asessment :
G3P2A0 AH2 39-40 minggu T/H letak
sungsang + Inpartu Kala II + HDK + TBJ
tidak sempat di hitung

Planning :
Pimpin persalinan

Saran :
Cek DL + UL
Nifedipin 3 x 10 mg Bila TD >160/110
mmhg
OUTCOME
• Tanggal 03/09/2020 Pukul 02.00 WITA Lahir bayi secara lovset
mauriceu , Jenis kelamin laki-laki, BB 2900 gram, PB 48cm, A/S 7/9,
Ballard Score 39 minggu.
• Plasenta lahir lengkap pukul 02.05
F.U /triase / 03-9-2020 |Jam 02.15 WITA

S Pasien mengeluhkan nyeri sedikit pada jalan lahir

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 150/90 mmHg
• S = 36,4 C
• N = 80 x/m
• RR = 18 x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genital : ruptur perinium grade I
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (+/+)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : (+)
• Lokea rubra
 P3A0 AH3 Post partum spontan H0 + Kala IV + ruptur perineum grade I
A

P -Observasi tekanan darah, nadi, fundus uteri, kontraksi uterus, ppv setiap 15
menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit selama 1 jam kedua.
-Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Amocicilin 3 x 500 mg
-Livron b plex 2 x 1
-Hecting perineum
Observasi ( 15 menit/1 jam pertama dan 30 menit/jam kedua)

02.15 TD :150/90 N : 80x/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK

02.30 TD :150/90 N : 80x/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK

02.45 TD :150/90 N : 82x/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK

03.00 TD :150/90 N : 82x/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK

03.30 TD :150/90 N : 82/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK

04.00 TD :150/90 N : 82x/m s : 36,5 RR : 20 , spo2 : 98%

TFU : 2 jari dibawah pusat
KONTRAKSI BAIK
Partograf
 Hasil Pemeriksaan DL - ugd RSWZ
(03/09/2020 pukul 04.15 )
Hb 13.8 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 43,2 % 37.0- 47.0
MCV 83,7 fL 81.0- 96.0
MCH 26,7 pg 27.0- 36.0
Leukosit 16,83 10³/ul 4.0-10.0
Trombosit 327 10³/ul 150-400
GDS 146 Mg/dl 70-150

HbsAg Non reaktif Non Reaktif

HIV ONE STEP Non reaktif Non Reaktif
Sifilis Non reaktif Non Reaktif
Sars cov Non reaktif Non reaktif
 Hasil Pemeriksaan UL - VK RSWZ
(03/09/2020 pukul 04.15)
Warna Kuning kemerahan kuning
Kejernihan Keruh jernih
Berat jenis 1.030 1000-1030
PH 5.0 4,5-8,0
protein +2 Negatif
Glukosa Negatif negatif
Darah 3+ negatif
Leukosit Esterase 2+ negatif

Sedimen

Leukosit Penuh 0-5

Eritrosit Penuh 0-2

F.U /triase / 03-9-2020 |Jam 04.30 WITA

S Pasien mengeluhkan nyeri sedikit pada jalan lahir, BAB lancar dan BAK lancar tidak
tergangu oleh luka pada jalan lahir
O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 140/80 mmHg
• S = 36,5 C
• N = 85 x/m
• RR = 18 x/m
• Pemeriksaan • Spo2 : 100 %
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genital : post hecting ruptur perinium grade I ,
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (+/+)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : (+)
• lokea: rubra (+)
 P3A0 AH3 Post partum spontan H0 + PER + ruptur
A perineum grade I

P -Advice dpjp :
-Diagnosa dimbah PER
-Nifedipin 10 mg bila TD > 160/110 mmhg
-Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Amocicilin 3 x 500 mg
-Saran :
-Livron b plex 2 x 1
-Kie jaga kebersihan pada luka perinium
F.U /triase / 03-9-2020 |Jam 06.00 WITA

S Pasien mengeluhkan nyeri sedikit pada jalan lahir, BAB belum dan BAK lancar tidak tergangu oleh luka pada
jalan lahir, nyeri kepala, mual muntah, nyeri ulu hati dan pandangan kabur di sangkal

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 130/80 mmHg
• S = 36,5 C
• N = 86 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan Fisik • Spo2 : 100 %
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genital : post hecting ruptur perinium grade I ,
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (+/+)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : (+)
• lokea: rubra (+)
A P3A0 AH3 Post partum spontan H0 + PER + ruptur
perineum grade I

P -Asam mefenamat 3x500 mg PO

-Amocicilin 3 x 500 mg
-Livron b plex 2 x 1
-Nifedipin 10 mg bila TD > 160/110 mmhg
-Kie jaga kebersihan pada luka perinium