ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
PASIEN VSD

DISUSUN OLEH:
HAYUNING RACHMITA KURNIANTI
NIM:
1834028
 BAB II
PEMBAHASAN
A.  Pengertian
■ Vertikel septal defek adalah kelainan jantung bawaan berupa lubang pada septum
interventrikuler, lubang tersebut hanya satu atau lebih yang terjadi akibat kegagalan
fungsi septum interventrikuler sesama janin dalam kandungan. Sehingga darah bisa
menggalir dari ventrikel kiri ke kanan ataupun sebaliknya (Nanda NIC-NOC, 2015).
■ VSD adalah kelainan jantung bawaan berupa tidak sempurnanya penutupan dinding
pemisah antar ventrikel. Kelainan ini paling sering ditemukan pada anak-anak dan bayi
dan dapat terjadi secara congenital dan traumatic (I wadyan Sudarta, 2013: 32).
■ Defek Septum Ventrikel (DSV) adalah lesi kongenital pada jantung berupa lubang pada
septum yang memisahkan ventrikel sehingga terdapat hubungan antara antar rongga
ventrikel (Ramaswamy,et al. 2009).
■ Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa VSD merupakan penyakit
kelainan jantung bawaan berupa tidak sempurnanya penutupan dinding pemisah antar
ventrikel kelainan ini sering ditemukan pada anak dan bayi.
Klasifikasi

Klasifikasi DSV dibagi berdasarkan letak defek yang terjadi, yaitu : 

1. Perimembranase , merupakan lesi yang terletak  tepat dibawah katup aorta. Defek
Septum Ventrikel tipe ini terjadi sekitar 80% dari seluruh kasus DSV (Rao,2005).
2. Muskular , merupakan jenis DSV dengan lesi yang terletak di otot-otot septum dan
terjadi sekitar 5-20% dari seluruh angka kejadian DSV (Ramaswamy,et al.2009).
3. Suprakistal ,jenis lesi DSV ini terletak dibawah katub pulmonalis dan berhubungan
dengan jalur jalan keluar ventrikel kanan. Presentasi kejadian jenis DSV ini sekitar 5-7% di
negara-negara barat dan 25% di kawasan timur (Rao,2005).
4. Arterioventrikuler, kekurangan komponen endikardial dari septum interventrikuler.

Klasifikasi DSV berdasarkan ukurannya :

* VSD kecil 
a. Biasanya asimtomatik 
b. Defek kecil 1-5 mm
c. Tidak ada gangguan tumbuh kembang 
d. Bunyi jantung normal,terkadang ditemukan suara bising di peristaltik yang menjalar ke
seluruh tubuh perikardium dan berakhir pada waktu distolik karna terjadi penutupan VSD. 
e. Tidak diperlukan kateterisasi
f. Menutup secara spontan pada umur 3 tahun.  
■ VSD sedang
a. Sering terjadi symtom pada bayi 
b. Sesak nafas 
c. Defek 5-10 mm BB sukar naik sehingga tumbuh kembang terganggu 
d. Mudah menderita infeksi
e. Takipneu
f. Retraksi bentuk dada normal 
 
■ VSD besar
a. Sering timbul pada masa neunatus 
b. Dipsneu meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam minggu pertama
setelah lahir 
c. Pada minggu ke 2 dan 3 simtom mulai timbul 
d. Sesak nafas saat tidur, kadang tampak sianosis karena kekurangan oksigen 
e. Gangguan tumbuh kembang
C. Etiologi
Sebelum bayi lahir, ventrikel kanan dan kiri belum terpisah, seiring perkembangan fetus, sebuah
dinding/sekat pemisah antara kedua ventrikel tersebut normalnya terbentuk. Akan tetapi, jika sekat
itu tidak terbentuk sempurna maka timbullah suatu keadaan penyakit jantung bawaan yang disebut
defek septum ventrikel. Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui
secara pasti (idopatik), tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada
peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan (PJB) yaitu :
1.  Faktor prenatal (faktor eksogen):
■ Ibu menderita penyakit infeksi : Rubela
■ Ibu alkoholisme
■ Umur ibu lebih dari 40 tahun
■ Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin
■ Ibu meminum obat-obatan penenang
2.  Faktor genetik (faktor endogen)
■ Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
■ Ayah/ibu menderita PJB
■ Kelainan kromosom misalnya sindrom down
■ Lahir dengan kelainan bawaan yang lain
■ Kembar identic (Prema R, 2013)
Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 30% dari seluruh kelainan jantung
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000). Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup
sempurna. Kelainan ini umumnya congenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma.
Kelainan VSD ini sering bersama-sama dengan kelainan lain misalnya trunkus arteriosus,
Tetralogi Fallot. Kelainan ini lebih banyak dijumpai pada usia anak-anak, namun pada orang
dewasa yang jarang terjadi merupakan komplikasi serius dari berbagai serangan jantung
(Prema R, 2013; AHA, 2014).
D. Patofisiologi
Ventricular Septal Defect (VSD) terjadi akibat adanya kebocoran di septum interventrikular.
Kebocoran ini terjadi karena kelambatan dari pertumbuhannya. Biasanya terjadi di pars muskularis
atau di pars membranasea dari septum. Defek tersebut dapat terletak dimanapun pada septum
ventrikel, dapat tunggal atau banyak dengan bentuk dan ukuran yang bervariasi. Kebocoran di pars
muskularis biasanya kecil. Kebocoran ditempat lainnya mempunyai ukuran bermacam-macam.
Pada defek yang berukuran tidak lebih dari 1 cm, terdapat perbedaan tekanan antara ventrikel
kanan dan kiri. Tekanan ventrikel kiri yang lebih besar menyebabkan arus kebocoran berlangsung
dari kiri ke kanan (L to R Shunt). Volume darah dari ventrikel kiri ini setelah melalui defek lalu
masuk ke dalam arteri pulmonalis bersama-sama darah yang berasal dari ventrikel kanan. Biasanya
pada defek yang kecil ini tidak terjadi kebocoran, dengan demikian ventrikel kanan tidak
mengalami  beban  volume  dan  tidak menjadi  dilatasi. Jumlah darah yang mengalir melalui arteri
pulmonalis akan bertambah, demikian pula vena-vena pulmonalis isinya akan bertambah dan
mengalirkan darah ke atrium kiri. Kelebihan darah ini menyebabkan dilatasi dari atrium kiri.
Ventrikel kiri, disamping volume darahnya yang bertambah, juga harus bekerja keras sehingga
terjadi hipertrofi. Dengan kata lain arteri pulmonalis, atrium kiri, dan ventrikel kiri yang
mengalami kelainan pada saat ini, sehingga jantung kiri yang membesar. Bila defek itu makin
besar, maka volume darah yang mengalir ke ventrikel kanan juga bertambah. Dengan
bertambahnya volume darah ini, maka ventrikel kanan manjadi dilatasi, dan arteri pulmonalis juga
bertambah lebar. Selama sirkulasi ini berjalan lancar, tidak ada peningkatan  tekanan di dalam
arteri pulmonalis.
Selanjutnya seperti pada kelainan ASD, lambat laun pada penderita ini pun akan terjadi perubahan-
perubahan pada pembuluh darah paru-paru, yaitu penyempitan dari lumen arteri-arteri di perifer.
Hipertensi pulmonal lebih cepat terjadi pada VSD. Dengan adanya hipertensi pulmonal ini, ventrikel
kanan menjadi besar karena darah yang mengalir ke dalam arteri paru-paru mengalami kesulitan.
Dengan adanya resistensi yang besar pada arteri-arteri pulmonalis, maka atrium kiri yang semula
dilatasi kini berkurang isinya dan kembali normal. Pada saat ini yang berperan dalam kelainan ini
adalah ventrikel kanan, arteri pulmonalis dengan cabang-cabangnya yang melebar terutama bagian
sentral. Jadi sekarang yang membesar terutama adalah jantung kanan. Keadaan ini mirip dengan
kelainan ASD dengan Hipertensi  pulmonal.
Defek pada septum yang besar menyebabkan keseimbangan antara tekanan pada kedua ventrikel. Ada
kalanya defek itu sangat besar sehingga kedua ventrikel itu menjadi satu ruangan (Single Ventricle).
Arah kebocoran pada keadaan ini tergantung pada keadaan dari arteri pulmonalis dan aorta. Bila
tekanan di dalam arteri pulmonalis tinggi karena adanya kelainan pada pembuluh darah paru maka
darah dari ventrikel kanan akan mengalir ke dalam ventrikel kiri. Bila di dalam aorta terdapat tekanan
yang tinggi, kebocoran berlangsung dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan (L to R Shunt). 
Darah arterial dari atrium kiri masuk ke atrium kanan. Aliran tidak deras karena perbedaan tekanan
atrium kiri dan kanan tidak besar (tekanan atrium kiri lebih besar dari tekanan atrium kanan. Beban
pada atrium kanan, atrium pulmonalis kapiler paru, dan atrium kiri meningkat, sehingga tekanannya
meningkat. Tahanan katup pulmonal naik, timbul bising sistolik karena stenosis relatif katup
pulmonal. Juga terjadi stenosis relatif katup trikuspidal, sehingga terdengar bising diastolik.
Penambahan beban atrium pulmonal bertambah, sehingga tahanan katup pulmonal meningkat dan
terjadi kenaikan tekanan ventrikel kanan yang permanen. Kejadian ini berjalan lambat
E. Manifestasi Klinis
a. Takipneu
b. Dispneu meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam minggu pertama
setelah lahir
c. Adanya sianosis dan clubbing finger
d. Bayi tampak sesak nafas pada saat istirahat, kadang tampak sianosis karena kekurangan oksigen
akibat gangguan pernafasan
e. Bayi mudah lelah saat menyusu, sehingga ketika mulai menyusu bayi tertidur karena kelelahan.
f. Muntah saat menyusu 
g. BB sukar naik sehingga tumbuh kembang terganggu
h. Gangguan tumbuh kembang
i. EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan dan kiri
j. Radiology: pembesaran jantung nyata dengan conus pulmonalis yang tampak menonjol
pembuluh darah hilus membesar dan peningkatan vaskularisasi paru perifer (PDPDI, 2009;
Webb GD et al, 2011; Prema R, 2013)
F. Pemeriksaan Penunjang
a.  Auskultasi jantung mur-mur pansistolik keras dan kasar, umumnya paling jelas terdengar pada
tepi kiri bawah sternum
b. Pantau tekanan darah
c. Foto rontgen toraks hipertrofi ventrikel kiri
d. Elektrochardiografi
e. Echocardiogram hipertrofi ventrikel kiri
f. MRI
G. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :
a.  Gagal jantung
b.  Endokarditis
c.   Insufisiensi aorta
d.   Stenosis pulmonal
e.   Hipertensi pulmonal (penyakit pembuluh darah paru yang progresif)
H. Penatalaksanaan
1.  Non Farmakologis
a. Pembedahan : 
1)  Menutup defek dengan dijahit melalui cardio pulmonary bypass
2)  Pembedahan pulmonal arteri nunding (pad) atau penutupan defek untuk mengurangi aliran ke paru.
b.  Non pembedahan : menutup defek dengan alat melalui kateterisasi jantung
2. Farmakologi
Pemberian vasopresor atau vasodilator :
a. Dopamin (intropin)
Memiliki efek inotropik positi pada miocard, menyebabkan peningkatan curah jantung dan
peningkatan tekanan sistolik serta tekanan nadi, sedikit sekali atau tidak ada efeknya pada tekanan
distolik, digunakan untuk gangguan hemodinamika yang disebabkan bedah jantung terbuka (dosis
diatur untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ginjal)
b. Isopreterenol (isuprel)
Memiliki efek inotropik positif pada miocard, meyebabkan peningkatan curah jantung : menurunan
tekanan distolik dan tekanan rata – rata sambil meningkatkan tekanan sistolik.
■ PATHWAY
I. Asuhan Keperawatan
■ Pengkajian Umum
a.   Keluhan Utama
Keluhan orang tua pada waktu membawa bayinya ke dokter tergantung dari jenis  defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun
atrium, tapi biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak.
b.  Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek
yang terjadi.
2. Riwayat kesehatan lalu
Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan
obat-obatan serta penyakit DM pada ibu.
Intra natal
Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.
c.   Riwayat Neonatus
Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
Bayi rewel dan kesakitan
Tumbuh kembang anak terhambat
Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali
Sosial ekonomi keluarga yang rendah.
d.   Riwayat Kesehatan Keluarga - Endokarditis
a. Adanya keluarga apakah itu satu atau dua - Penyakit katup jantung.    
orang yang mengalami kelainan defek
jantung ■ Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap
stress
b. Penyakit keturunan atau diwariskan
- Ansietas, khawatir, takut
c. Penyakit congenital atau bawaan
- Stress yang b/d penyakit
e. Sistem yang dikaji :
■ Pola nutrisi dan metabolik
■ Pola Aktivitas dan latihan
- Anoreksia
- Keletihan/kelelahan
- Pembengkakan ekstremitas bawah/edema
- Dispnea
■ Pola persepsi dan konsep diri
- Perubahan tanda vital
- Kelemahan
- Perubahan status mental
- pening
- Takipnea
■ Pola peran dan hubungan dengan sesama
- Kehilangan tonus otot
- Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan
■ Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan keluarga
- Riwayat hipertensi
■ Pengkajian Fisik
Dalam diagnosa keperawatan, perlu dilakukan pengkajian data dari hasil :
1. Anamnesa
2. Inspeksi
3. Palpasi
4. Perkusi
■ Anamnese
Hal-hal yang perlu diungkapkan dalam melakukan anamnesa adalah :
1)  Riwayat perkawinan
Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut tidak diinginkan kemungkinan selama
hamil ibu telah menggunakan obat-obat yang bertujuan untuk menggugurkan kandungannya
2)  Riwayat kehamilan
Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin, seperti
hipertensi, diabetus melitus atau penyakit virus seperti rubella khususnya bila terserang pada kehamilan  trisemester
pertama.
3)  Riwayat keperawatan
Respon fisiologis terhadap defek ( sianosisi, aktivitas terbatas )
4)  Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung: nafas cepat,sesak nafas,
retraksi, bunyi jantung tambahan ( mur-mur ), edema tungkai dan hepatomegali 
5)  Kaji adanya tanda-tanda hipoxia kronis : clubbing finger
6)  Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan
7)  Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
8)  Apakah ibu atau ayah perokok (terutama selama hamil)
9)  Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis)
10)  Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah digunakan
11)  Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
12)  Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reumatik
13)  Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada bayi
14)  Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi 
■ Inspeksi :
a.  Gambarkan gerakan bayi. 
b.  Gambarkan sikap posisi bayi.
c.  Gambarkan adanya perubahan lingkar kepala.
d.  Gambarkan respon pupil pada bayi yang usia kehamilannya lebih dari 32 minggu.
■ Palpasi : 
Ada nyeri atau tidak saat ditekan pada daerah dada, ekstermitas atas ataupun
bawah. Ada suara krepetasi atau tidak pada persendian.
■ Perkusi :
Normalnya pekak atau sonor.
J. Konsep Hospitalisasi
1.  Masa bayi(0-1 th) 
Dampak perpisahan  - Membina hubungan secara dangkal
Pembentukan rasa P.D dan kasih saying
Usia anak > 6 bln terjadi stanger anxiety /cemas
- Menangis keras
- Pergerakan tubuh yang banyak
- Ekspresi wajah yang tak menyenangkan
2. Masa todler (2-3 th)
Sumber utama adalah cemas akibat perpisahan
.Disini respon perilaku anak dengan tahapnya.
> Tahap protes menangis, menjerit, menolak
perhatian orang lain
> Putus asa menangis berkurang,anak tak
aktif,kurang menunjukkan minat bermain, sedih,
apatis
> Pengingkaran/ denial
- Mulai menerima perpisahan
- Anak mulai menyukai lingkungannya
3. Masa prasekolah ( 3 sampai 6 tahun )
- Menolak makan
- Sering bertanya
- Menangis perlahan
- Tidak kooperatif terhadap petugas kesehatan
Perawatan di rumah sakit :
- Kehilangan kontrol 
- Pembatasan aktivitas 
Sering kali dipersepsikan anak sekolah sebagai
hukuman. Sehingga ada perasaan malu, takut
sehingga menimbulkan reaksi agresif, marah,
berontak,tidak mau bekerja sama dengan perawat. 
4. Masa sekolah 6 sampai 12 tahun
Perawatan di rumah sakit memaksakan meninggalkan lingkungan yang dicintai , keluarga, kelompok
sosial sehingga menimbulkan kecemasan. Kehilangan kontrol berdampak pada perubahan peran dlm
keluarga, kehilangan kelompok sosial,perasaan takut mati, kelemahan fisik. Reaksi nyeri bisa
digambarkan dgn verbal dan non verbal.
 
5. Masa remaja (12 sampai 18 tahun )
Anak remaja begitu percaya dan terpengaruh kelompok sebayanya.  Saat MRS cemas karena
perpisahan tersebut. Pembatasan aktifitas kehilangan control Reaksi yang muncul :
> Menolak perawatan / tindakan yang dilakukan
> Tidak kooperatif dengan petugas
Perasaan sakit akibat perlukaan menimbulkan respon :
- bertanya-tanya 
- menarik diri 
- menolak kehadiran orang lain
K. Konsep tumbuh kembang anak
Tumbuh kembang anak adalah proses yang dimulai sejak dari konsepsi sampai maternitas/dewasa
yang dipengaruhi oleh faktor bawaan dan lingkungan. Ini berarti bahwa tumbuh kembang anak
sudah terjadi sejak di dalam kandungan dan setelah kelahiran merupakan masa dimana mulai saat
itutumbuh kembang anak dapat mudah dipahami.
 
L. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan pembesaran atrium
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja jantung, hipertensi
pulmonal
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke jar
perifer
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan
memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan kurangnya nafsu makan, tidak ada
peningkatan BB dan TB yang signifikan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otat dan kelelahan
M. Intervensi Intervensi:
Dx 1 (Penurunan curah jantung berhubungan dengan 1. Monitor pola dan irama pernafasan. 
pembesaran atrium)
2. Memposisikan pasien semi fowler.
Tujuan & KH:
3. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam otot bantu Pernafasan
diharapkan adanya tanda-tanda membaiknya curah jantung
dengan kriteria hasil : curah jantung adekuat yang
dibuktikan oleh TD/nadi dalam rentang normal dan nadi
Dx 3 (Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teraba sama.
berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke jar. Perifer)
Intervensi:
Tujuan & KH:
1. Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung , nadi
perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
kriteria hasil : 
2. Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis)  normalnya
teraba. 1. Denyut nadi perifer teraba dengan kuat,

3.  Monitor tanda-tanda CHF ( gelisah, takikardi, tacipnea, 2. Warna kulit tidak pucat/sianosis
sesak, periorbotal edema, oliguri dan hepatomegali ) 3.  Kulit terasa hangat
4. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker Intervensi:
dan obat sesuai insikasi (kolaborasi)
1. Kaji pucat, sianosis, clubbing finger, dan catat kekuatan
   nadi perifer
Dx 2 (Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan 2. Kaji keadaan kulit (lembab/tidak,hangat/dingin)
peningkatan kerja jantung, hipertensi pulmonal)
Tujuan & KH:
Dx 4 (Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan jam diharapkan kondisi pasien stabil saat aktivitas
memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan dengan kriteria hasil : 
kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan
TB yang signifikan) 1.  Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal (95-
100%)
Tujuan & KH:
2. Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 100x/menit)
jam pola nutrisi klien tercukupi kriteria hasil:
3.  RR saat aktivitas dalam batas normal (12-24/menit)
1. BB mengalami peningkatan
4. Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas
2. Nafsu makan meningkat normal(60-80mmHg)
3. Nutrisi terpenuhi 5. Tidak nampak kelelahan,pucat,lesu dan tidak ada
penurunan nafsu makan.
Intervensi:
Intervensi:
4. Monitor intake output klien
1. Bantu pasien memilih aktivitas yang sesuai dengan
5. Monitor BB dan TB klien secara berkala  kondisi.
  2. Bantu pasien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik
Dx 5 (Intoleransi aktifitas berhubungan gengan secara teratur
kelemahan otot dan kelelahan) 3.Anjurkan pasien untuk membatasi aktivitas yang
Tujuan & KH: cukup berat seperti berjalan jauh, berlari dan
mengangkat beban berat.
4. Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber
N. Implementasi
Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri berdasarkan ilmiah, masuk akal dalam melaksanakan
yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan
tujuan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan yang dilakukan
pada anak dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Dalam pelaksanaan
tindakan langkah langkah yang dilakukan adalah mengkaji kembali keadaan klien, Validasi
rencana keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan serta menetapkan
strategi tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan keperawatan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
 
O. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur sejauh mana tujuan
yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 April 2020 sampai 26 April 2020 pada by Ny. A Masuk
perawatan tanggal 22 April 2020.
1. Identitas Klien
Nama klien by Ny. A, jenis kelamin laki laki, tanggal masuk 22 April 2020, Nama ibu Ny. A
nama bapak Tn. B, umur ibu 34 tahun, umur bapak 37 tahun. Agama Islam, Pendidikan terakhir
orang tua SMA, By Ny. A dengan diagnosa VSD.
2. Data masuk perawatan
Tanggal Pengkajian 23 April 2020 tempat dan tanggal lahir 26 Agustus 2019 di RSPAD
GATOT SOEBROTO pukul 20.45. Jenis persalinan SC a/1 BSC 1x. Berat badan lahir 3,2 kg.
berat badan sekarang 3,6 kg. Panjang badan 57 cm, Panjang badan sekarang 65cm, Denyut
jantung 128x/mnt pernafasan 42x/mnt, suhu badan 35,3°c, Diagnosa medik VSD.
3. Resume
Bayi mengalami sesak sudah beberapa hari, sesak terlihat saat bayi melakukan aktifitas ringan
seperti bermain, posisi tengkurap, dan diberi minum susu, sering menolak ketika diberi minum
susu, sesak disertai menangis terus, dan berat badan dan tinggi badan tidak mengalami
peningkatan yang signifikan sejak client dilahirkan.
4. Riwayat kesehatan lalu
Sejak 2 minggu SMRS klien mengalami sesak napas tanpa demam, dibawa berobat ke dokter
anak di diagnose infeksi pada paru. Pemeriksaan lanjutan mengatakan bahwa klien mengalami
kebocoran jantung. Dan satu hari SMRS klien mengalami sesak yang dirasakan semakin berat,
keluhan tidak disertai mengi, mengorok, kebiruan sekitar mulut, ujung jari.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ada, yakni paman klien, riwayat batuk dari ayah klien,
sedangkan nenek klien mengalami Diabetes Melitus sejak lama
6. Riwayat kehamilan
Klien mengaku jarang kontrol ke pelayanan kesehatan pada saat hamil. Pada usia kehamilan 1-5
bulan klien hanya kontrol 1 kali, baru kontrol rutin pada saat usia kehamilan 6 bulan. Selama
hamil klien sering mengkonsumsi Redoxon.
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Ubun-ubun besar cekung, mata normal, Telinga normal, mulut normal, hidup normal, pergerakan leher normal, tanda
lahir tidak ada, wajah tampak pucat.
b. Tubuh
Warna kulit kemarahan, Pergerakan aktif, dada simetris, up domain beratraksi epigastrium, bising usus menurun,
kerabat lembut dan datar, Tidak ada ascites.
c. Tungkai
Jari tangan lengkap, akral teraba hangat, jari kaki lengkap, akral teraba hangat, pergerakan aktif, tidak ada tremor, posisi
kaki normal.
d. Punggung
Simetris normal tidak ada kelainan lubang Anus ada, berada di posisi yang sesuai tidak ada kelainan.
e. Genetalia
Jenis kelamin laki laki, testis normal, BAK dan BAB pertama tanngal 26 Agustus 2019. Jenis makanan susu formula.
f. Reflek
Menghisap kuat, Menggenggam tangan kuat, menangis kuat. 
8. Pengkajian psikososial
Support system: Keluarga klien mendukung semua pengobatan yang dijalani klien dan selalu memberi support pada
klien.
9. Aktivitas Sehari-hari (Activity Daily Living)
a. Pola makan
Terpasang NGT hanya untuk pemberian obat. Klien mengkonsumsi susu formula, pemberian susu
formula sudah diperbolehkan lewat mulut sebanyak +/- 65 cc untuk satu kali pemberian, diberikan
setiap 3 jam sekali
b. Toileting
Tidak terpasang kateter, BAK dalam jumlah normal, menggunakan pampers
c. Pola aktivitas
Klien sering menangis, sulit tidur dalam waktu yang lama, terbangun untuk mengkonsumsi susu
dan bermain dengan nenek
d. Pola Tidur
Gelisah, sulit tidur
10. Penatalaksanaan
• O2 lembab 1 liter/m/nasal canule
• Pasang NGT
• Ampicilin Sulbaktam 4x200 mg IV
• Gentamicin 1x30 mg IV
• Captopril pulvus 3x2 mg per sonde
• Furosemid pulvus 2x2 mg per sonde
• Parasetamol syrup 2x ½ cth apabila terjadi demam
• Diet 400 kkal (ASI 8X 65 cc per sonde)
• Vitamin A 100.000 IV hari 1,2,14
• Vitamin B komplek 1x1 tab p.o
• Vitamin C 1x1 tab p.o
• Asam folat tab 5 mg selanjutnya 1x1 mg p.o

11. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium Tertanggal : 22/04/2020
• Hb 12,1 gr/dl
• Ht 35,3 %
• Leukosit 8.900/mm3
• Trombosit 303.000/mm3
• MCV 83,1 +/- l
• MCH 28,5 pg
• MCHC 34,3 %
■ Pemeriksaan Radiologi
Klien telah menjalani pemeriksaan Foto Thorax, dengan hasil :
Klinis :
Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks membulat diatas diafragma, pinggang jantung menonjol (CTR 63%)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskular normal, tampak perbercakan di parakardia kanan dan lapang atas paru kiri
Kesan : Bronkhopneumonia dan kardiomegali
B. Data Fokus
Ds: -
Do: 1. Sesak nafas (Rr 42x/ mnt)
2. Tampak Lelah saat melakukan aktifitas ringan (Bermain, tengkurap)
3. Nafsu makan menurun (Malas menyusu)
4. BB dan TB tidak mengalami perkembangan yang signitif
5. Orang tua tampak bingung dengan kondisi anaknya
6. Orang tua meminta perawat untuk menjelaskan kondisi klien
7. Hasil lab (Hb: 12,1 gr/dl , Ht: 3,5 %)
8. Retraksi intercostae (+)
9. Retraksi epigastrium (+)
C. Analisa Data
Ds: -
Do: * Sesak nafas (Rr 42x/ mnt)
* Tampak Lelah saat melakukan aktifitas ringan ( Bermain, tengkurap)
* Retraksi intercostae (+)
* Retraksi epigastrium (+)
Masalah: Ketidak efektifan pola nafas
Etiologi: Peningkatan kerja jantung, hipertensi pulmonal
Ds: -
Do: * Nafsu makan menurun (Malas minum susu)
* BB dan TB tidak mengalami perkembangan yang signitif
* Hasil lab (Hb: 12,1 gr/dl , Ht: 3,5 %)
Masalah: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Etiologi: Ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan 
Ds: -
Do: * Orang tua tampak bingung dengan kondisi anaknya
* Orang tua meminta perawat untuk menjalaskan kondisi anaknya
Masalah: Kecemasan orang tua
Etiologi: Kurangnya informasi mengenai kondisi klien
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja jantung, hipertensi pulmonal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan atau
mencerna makanan ditandai dengan kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang
signifikan
3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi klien
E. Rencana Keperawatan
■ Dx (1) Ketidakefektifan pola nafas b.d Peningkatan kerja jantung, Hipertensi pulmonal
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ketidakefektifan perfusi jaringan pulmonal
teratasi dengan KH:
• TTV dalam batas normal
• Bunyi jantung abnormal tidak ada
• Pola nafas teratur
• Rencana Tindakan:
• Memberi bantuan oksigen
• Monitor TTV
• Kolaborasi: Kelola pemberian obat-obatan
• Anjurkan untuk meningkatkan istirahat
■ Dx (2) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, status nutrisi klien adekuat ditandai dengan KH:
1. Nafsu makan meningat
2. BB klien meningkat
Nilai laboratorium ( Hb & Ht ) dalam batas normal
Rencana tindakan:
3. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
4. Berikan klien makanan sesuai dengan jumlah kebutuhan yang sudah ditetapkan yaitu 8x 65 cc
5. Monitor mual muntah
■ Dx (3) Kecemasan orang tua b.d kurangnya informasi mengenai kondisi klien
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat mengontrol kecemasan yang
dirasakannya dengan KH:
1. Cemas berkurang
2. Klien memahami penjelasan perawat mengenai kondisi klien
Rencana tindakan:
3. Lakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua klien
4. Dengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien dengan penuh perhatian
5. Bantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat menimbulkan kecemasan
F. Penatalaksanaan
■ Dx (1) Ketidakefektifan pola nafas b.d Peningkatan kerja jantung, Hipertensi pulmonal
1. Memberikan bantuan oksigen (Pasang O2 lembab 1 liter/m/ nasal canule) Hasil: Sesak nafas
berkurang
2. Memonitor TTV pasien, Hasil: S: 35,3°c DJ: 128 kali/mnt Rr: 42x/ mnt
3. Berkolaborasi: Kelola pemberian obat-obatan, Hasil: Obat obatan diberikan kepada klien sesuai
takaran dosis
4. Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat, Hasil: Klien meningkatkan istirahatnya 
■ Dx (2) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan memasukkan
atau mencerna makanan
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan, Hasil: Kalori dan
nutrisi klien terpenuhi
2. Memberikan klien makanan sesuai dengan jumlah kebutuhan yang sudah ditetapkan yaitu 8x 65
cc, Hasil: Kebutuhan makan klien seimbang
3. Memonitor mual muntah, Hasil: Klien tidak ada mual muntah
■ Dx (3) Kecemasan orang tua b.d kurangnya informasi mengenai kondisi klien
1. Lakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua klien
2. Dengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien dengan penuh perhatian
3. Bantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat menimbulkan kecemasan 
G. Evaluasi
■ Dx (1) Ketidakefektifan pola nafas b.d Peningkatan kerja jantung, Hipertensi pulmonal
S: -
O: Klien istirahat dengan cukup, Sesak nafas sedikit berkurang 37x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
■ Dx (2) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan
S: Orang tua klien mengatakan klien meminum susu tepat waktu
O: BB klien belum ideal
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
■ Dx (3) Kecemasan orang tua b.d kurangnya informasi mengenai kondisi klien
S: orang tua tampak antusias mendengarkan penjelasan dari perawat, mengatakan sudah cukup mengerti
O: Orang tua klien sudah terlihat bingung lagi
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
 SEKIAN,
TERIMA KASIH