TERAPI INHALASI

(Prinsip - Devices & Tekhnik)

 Prinsip Dasar
&
Benefit Terapi Inhalasi
 Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

Mekanisme
Pengendapan

 Benturan inersial
 Sedimentasi gravitasi
 Difusi  gerak Brown
 Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

 Benturan inersial / kelembaman

 Partikel besar
 Aliran udara cepat, turbulen → partikel terpecah
mengikuti tempat saluran napas terbagi
 Hidung, mulut → saluran napas  2 mm
 Partikel > 8  → proksimal laring
 Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

 Sedimentasi gravitasi
 Partikel kecil
 Kesimbangan antara efek gravitasi &
resistensi udara
 Saluran napas < 2 mm
 Partikel 1-8  : saluran napas besar -
alveoli
 Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

 Difusi
 Partikel sangat kecil
 Terjadi proses difusi dan gerak brown
 Partikel ≤ 5 : bronkiolus - alveoli
 A

Mechanisms of deposition within the respiratory tract.

A, Impaction. B, Sedimentation. C, Diffusion
Everard ML, et al. Pediatr Respir Med 1999; 286
 Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

Aerosol Teurapeutik  1 – 10 

Faktor yang menentukan pengendapan

partikel zat
 Kecepatan udara  Cara inhalasi
 Keadaan jalan napas
 Volume tidal
 Frekuensi napas
 Besar partikel
 Lama menahan napas
 Jenis pernapasan
 Faktor Penentu Daya Guna Alat (device
performance)

Inspiratory Flow

Ease of Use
&
handling errors

Device Resistance Fine Particle Mass

Effect of inspiratory flow on bronchodilator
response

Slow
∆FEV1 Fast
(ml)

Particle size
Usmani et al. Am J Respir Crit Care Med. 172, 1497-1504, 2005
 Turbuhaler requires high Inspiratory flow rate to deliver the correct amount of fine particle mass

25

20

Fine
Particle
15
Mass Diskus
(%) 10 Turbuhaler

0
28 L/min 60 L/min

Hill S., Slater A., A comparison of the performance of two modern multidose dry powder asthma inhalers, Respiratory Medicine (1998)
92,Pg 105-110
 Resistensi alat DPI
Highest
10
resistance
* Twisthaler™
Pressure Drop (cm H2O)½

8 Turbuhaler®
Diskus®
Aerolizer™
6
Diskhaler®

Rotahaler®
4

2 Lowest
resistance

0
0 20 40 60 80 100 120
Inhalation Flow Rate (L/min)

Assi and Chrystyn. J Pharm & Pharmacology 2000;52:58

 Pengaruh Ukuran Partikel dalam Terapi
Inhalasi

Regional Deposition of inhaled particles

Pritchard JN, J Aerosol Med 2001; 14, S19-26

 Lokasi Deposisi Paru &
Ukuran Partikel

Hubungan ukuran partikel dengan deposisi paru

Pritchard JN, J Aerosol Med 2001; 14, S19-26
 Keuntungan Terapi
Inhalasi versus Oral

Inhalasi Oral
Dosis Kecil Besar
Efek samping Sedikit Banyak
Mula kerja obat Cepat Lambat
Tempat kerja obat Langsung Tidak
Lama kerja obat Sama Sama
Mencegah EIA Baik Tidak
Cara Pakai (koordinasi) Perlu Tidak perlu
*) EIA : Exercise Induced Asthma
 Pharmacokinetics of inhaled drugs
Metered Delivered dose Pulmonary
dose to patient availability

Liver
At inhalation, Portal
systemic availability vein
is the sum of the
pulmonary and the
oral component

GUT Systemic
availability
Metabolism

Pedersen & O’Byrne, 1997

Alat-Alat / Devices
dalam Terapi Inhalasi
 Jenis-jenis Devices dalam Terapi
Inhalasi

Inhaler Dosis Inhaler Bubuk Nebuliser

Terukur Kering
(IDT / MDI) (DPI)

Spacer Jet Ultrasound

nebuliser nebuliser
 Inhaler Dosis Terukur (IDT)
Metered Dose Inhalers (MDI)
(Jumlah Dosis yang dilepaskan untuk
setiap semprotan adalah Terukur)
 Propelant IDT
• Propelant adalah cairan pendorong yang
membantu membawa partikel obat kedalam
saluran napas
 Kecepatan arus tinggi 30 m/dtk
 Partikel  14
 >80% mengendap di Orofaring
 10% masuk paru
• Dahulu : propelant adalah CFC (Chlorfluoro
Carbon)
• Sekarang : HFC 134a (Hydrofluoro Carbon)
 Ramah lingkungan
 Cara Pakai IDT

Lepaskan penutup Kocok inhaler Ekspirasi maksimal

Inspirasi secara perlahan dan dalam sambil Tahan napas selama

menekan kanister 10 detik
(Ulangi langkah diatas untuk dosis selanjutnya setelah 1/2-1 menit)
Kesalahan yang Sering pada Pemakaian
IDT

• Kurang koordinasi
• Terlalu cepat inspirasi
• Tidak berhenti sesaat
• Tidak mengocok kanister sebelum memakai
• Tidak cuci mulut (kumur)
• Terbalik pemakaiannya
 IDT dengan SPACER
• Pengendapan di orofaring berkurang
• Obat yang masuk ke paru 20%, baik pada :
 Anak-anak
 Orang dewasa
• Macam-macam spacer :
 Volumatic
 Babyhaler
 Nebuhaler
 Aerochamber
 Kenapa membutuhkan spacer ?
• Kecepatan aerosol berkurang
• Terdapat katup pengaman
• Tidak membutuhkan Koordinasi
• Efek samping minimal
• Deposisi di orofaring menurun
 80.9% => 16.5% (p<0.001)
• Deposisi di paru meningkat
 8.7% => 20.9%
• Sisa obat dalam spacer 56%
Newman SP, et al. Thorax 1984; 39: 935-941.
Hassanally D, Ganderton D. J Pharm Pharmacol 1987; 39 (Suppl.): 75P
Strategi memilih Jenis Alat Inhalasi dan Spacer
untuk Anak
• < 4 tahun: pMDI dengan spacer + face mask atau
nebuliser + face mask
• 4-6 tahun: pMDI dengan spacer + 'mouthpiece' atau
nebuliser + face mask
• > 6 tahun yang belum bisa pakai pMDI: pMDI dengan
spacer, DPI (dry powder inhaler) atau nebuliser
• Serangan yang berat: pMDI + spacer atau nebuliser

Note : DPI membutuhkan tenaga untuk menghisap dan ini akan sulit dicapai
pada serangan yang berat dan pada anak umur kurang dari 6 tahun

GINA 2002
 Dry Powder Inhaler(DPI)

• Menggunakan serbuk kering

• Tidak memerlukan propelan (kurang
iritatif)
• Sulit pada anak kecil
• Perlu penghisapan yang kuat
• Deposisi di paru lebih besar
• Tidak perlu spacer
• Mudah dan praktis untuk dibawa
 Diskhaler - Glaxo Wellcome
Needle Lever/Lid
 Bubuk kering
Support Wheel
 Cara pakai sederhana
 Usaha inspirasi <<
Mouthpiece Cover

Body

Mouthpiece Tray

Mouthpiece Hole
Diskus - Glaxo Wellcome
 Turbuhaler - Astra
 Bubuk kering
Mouthpiece
with Insert

 Kesalahan pemakaian

Inhalation Channel
 Usaha inspirasi >>
One Metered Dose
Drug Reservoir
Rotating Dosing Disc
Air Inlet

Turning Grip

Storage Unit for Drug Compound Inhalation Channel

Scraper

Pressure Plate Dosing Unit

 100
90
80
% Label

70
60
50 Total dosis yang dikeluarkan pada
40 hirupan 30 L/mnt
30
20 DISKUS™
10 Turbuhaler™
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% doses remaining
100
90
Total dosis yang
% Label

80
70
60
50 dikeluarkan pada
40 DISKUS™
30
20 Turbuhaler™ hirupan 60 L/mnt
10
0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% doses remaining
200
180
160 Total dosis yang
% Label

140
120
100
dikeluarkan pada
80
60 DISKUS™ hirupan 90 L/mnt
40 Turbuhaler™
20
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% doses remaining Malton A, et al. J Pharm Med 1996; 6: 35–48
 100
90
80
% Label

70
60
50 Total dosis yang dikeluarkan pada
40 hirupan 30 L/mnt
30
20 DISKUS™
10 Turbuhaler™
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% doses remaining
100
90
Total dosis yang
% Label

80
70
60
50 dikeluarkan pada
40 DISKUS™
30
20 Turbuhaler™ hirupan 60 L/mnt
10
0 100 90 Diskus
80 70 secara konsisten
60
% doses remaining
50 40 30 20 10 0

200
180 menghantarkan obat dari awal
160 Total dosis yang
sampai habis pada berbagai variasi
% Label

140
120
100
dikeluarkan pada
80
60
40
kecepatan arus hirupan
DISKUS™
Turbuhaler™
hirupan 90 L/mnt
20
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% doses remaining Malton A, et al. J Pharm Med 1996; 6: 35–48
 Desain Alat
Usaha inspirasi
mouthpiece

jarak
DISKUSTM Turbuhaler

lokasi
obat

Semakin dekat jarak antara lokasi obat dengan “mouthpiece”,

semakin kecil usaha yang diperlukan untuk menghirup obat
Nebuliser
 Nebuliser

Alat medis yang membawa

cairan obat dalam bentuk
kabut (aerosol) ke dalam
saluran pernapasan

http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
 Nebuliser
• Aerosol keluar terus menerus
• Ukuran partikel 2 – 5 
• Pengendapan di paru 10% dosis
• Efek samping minimal
 Tipe Nebuliser
(cara kerja)

Jet Ultrasound
Nebuliser Nebuliser

http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
 Jet Nebuliser
Prinsip Bernoulli : Udara dikompres
pipa sempit tekanan tinggi menarik
cairan obat dari reservoar melalui tabung
pecah partikel kecil dalam aliran gas

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

 Ultrasonik Nebuliser
Prinsip Piezoelektrik : Signal ultrasonik
frekuensi tinggi (1 - 3 MHz) Energi
membentuk partikel aerosol ditumbuk
pada baffle partikel yang lebih kecil

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

 Cara menggunakan nebuliser
1. Udara dalam ruangan harus segar, mempunyai ventilasi
yang baik
2. Pasien duduk tegak dan relaks, atau tidur miring setengah
duduk
3. Bernapas dengan tenang, pelan-pelan. Setelah menarik
napas, tahan napas selama beberapa detik
4. Pergunakan mouth piece atau masker
(Anak-anak usia < 6 thn harus memakai masker)
5. Waktu yang digunakan berkisar 5-15 menit. Jika diperlukan
dapat dilakukan beberapa kali dalam sehari.
 Cara menggunakan nebuliser
6. Jika ada bronkokonstriksi, berikan pertama-tama bronkodilator
terlebih dahulu (atau bisa digabung dengan steroid, tetapi jangan
steroid tunggal)
7. Jangan memberikan mukolitik pada saat pasien masih sesak,
terutama pada serangan akut berat
8. Sekret yang dikeluarkan jangan sampai tertelan oleh pasien,
pergunakan tempat tissue atau sputum
9. Perhatikan tanda-tanda yang tidak biasa pada pasien seperti
cyanosis, sesak yang makin parah, dll
10. Sebaiknya pergunakan alat-alat yang disposable dan pisahkan
terhadap pasien-pasien tertentu
11. Jika terapi selesai, bersihkan peralatan yang dipakai.
 Rotahaler
A Safe, Efficacious, Cost-effective, Easy-to-
use Rescue Medication for Asthma

Obat pelega asma yang aman, efektif,

terjangkau harganya dan mudah dipakai

Catatan: albuterol = salbutamol

 Rotacaps
• Termasuk Unit dose DPI (dry powder inhaler)
• Dosis yang kecil (200 mcg per kapsul)
• Mula kerja efek bronkodilatasi yang cepat : respons yang
berarti terlihat kurang dari 5 menit 1 dan efek maksimum
dicapai sekitar 10 menit 2
• Efek samping sangat rendah

Kotak penyimpan (Carry case)

• Kotak plastik kecil berwarna biru yang
dapat menyimpan Ventolin Rotahaler
dan 2 buah Rotacap

1. Orgel H. et al., J Allergy Clin Immunol 1985; 75 :468-471 2. Price & Clissold. Drugs 1989;38(1):77-122
Rotacaps
• Mudah digunakan &
diajarkan
• Dapat dibeli eceran
• Keuntungan produk
inhalasi:
– Mula kerja cepat
– Efek samping minimal
– Bekerja langsung ke target
organ
Pada prinsipnya, cara pemakaian
Ventolin Rotacap:

3 langkah mudah pemakaian

Masuk, Putar & Hirup

 Instruksi Cara Pakai
Pastikan bagian mulut ROTAHALER bersih, kering dan
bebas dari benda apapun.
Pegang bagian putih dan putar bagian biru sejauh
mungkin

Masukan dan tekan kapsul ROTACAPS ke dalam

lubang yang menonjol pada bagian belakang
ROTAHALER yang berwarna biru. Bagian kapsul yang
transparan harus masuk terlebih dahulu lalu tekan
kapsul kedalam sampai sejajar dengan bagian atas
lubang.

Pegang ROTAHALER horisontal / mendatar dengan

garis cetakan menghadap ke atas. Putar bagian biru
sejauh mungkin. Gerakan ini akan membuka kapsul
didalam ROTAHALER.
Pastikan posisi ROTAHALER tetap horizontal
Pegang ROTAHALER menjauh dari mulut. Buang napas.
Letakkan bagian ujung PUTIH ROTAHALER di mulut
antara gigi dan bibir. Lakukan 1 tarikan napas dengan
cepat dan dalam melalui bagian mulut alat. Tahan napas
sebisa mungkin, sekurang-kurangnya beberapa detik.
Keluarkan ROTAHALER dari mulut dan buang napas

Bila dokter menyarankan untuk memakai 2 kapsul,

tunggu sekitar 30 detik sebelum memakai kapsul
selanjutnya dengan mengulang langkah ke-2 diatas.
Tarik kedua bagian ROTAHALER sehingga terbuka dan
buang kapsul keluar. Pastikan kedua bagian kapsul
telah dikeluarkan sebelum menggunakan ROTAHALER
kembali.
Mekanisme Kerja Rotahaler
 Harap diingat !

Kapsul jangan Kapsul harus

diminum / ditelan disimpan dalam
blister

Source: PI Salbutamol Rotacap

 Cara perawatan
• Pastikan ROTAHALER selalu bersih dan kering dan jauhkan
dari panas berlebih.

• Bersihkan ROTAHALER setiap 2 minggu

– Tarik dua bagian sehingga terbuka dan buang keluar

kapsul ROTACAPS yang telah kosong
– Bersihkan kedua bagian di air hangat dan keringkan
sebelum memasangkannya kembali.

• Bila diperlukan, ganti ROTAHALER setelah 6 bulan

pemakaian

Source: PI Salbutamol Rotacap

 Kesalahan yg bisa terjadi saat pemakaian
Rotahaler

• Kesalahan memasukkan kapsul ke rotahaler

• Kesalahan tidak memutar rotahaler  kapsul tidak
terbuka
• Tidak memegang horisontal  obatnya tumpah
• Posisi mouthpiece yang kurang tepat
• Hirupan kurang kuat
• Tidak tahan napas setelah menghirup
Obat2 yang Diberikan secara inhalasi :
1. Adrenergik bronkhodilator
 Salbutamol (Ventolin) 2,5 mg / nebules
 Fenoterol
 Terbutaline
 Orciprenaline

2. Kortikosteroid
 Fluticasone Propionate (Flixotide)
 Budesonide

3. Antiholinergik
 Ipratropium bromide

4. Mukolitik
- Acetyl cysteine
- Bromhexine Hcl