FORMAT SPP, SPM, DAN SP2D

BELANJA BLUD
 FORMULIR REKAPITULASI
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

No : 2/SPP-Baamang II/I/2019 Tgl : 03 Januari 2020

Kegiatan : Operasiona Pelayanan Kesehatan Baamang II

Pejabat Teknis BLUD : Aman
Untuk Pembayaran : Pembelian Komputer

No Kode Rekening Uraian Nomor SPK/ Kontrak Jumlah (Rp) Keterangan

Belanja Modal Pengadaan
1 5.2.2.23.04 02/Baamang-1/III/2020 50.000.000 Komputer
Komputer

Jumlah 50.000.000

Bendahara Pengeluaran Pejabat Teknis BLUD

Jawiyah Aman
NIP. 3211312 NIP. 2312131
 PUSKESMAS BAAMANG II
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
TAHUN ANGGARAN 2019
No. SPM : 2/SPM-Baamang II/I/2020
Potongan-potongan :
Bendahara Pengeluaran : Jawiyah
No Uraian (No. Rekening) Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai Negeri 125.000.000
Nomor Rekening Bank : 02124829229 2 Potongan PPh Ps. 21 128.000.000
NPWP : 8512 3 Tabungan Perumahan Pegawai 40.000.000
Dasar Pembayaran/ DPA No. : 48.02 Jumlah Potongan 293.000.000

Untuk Keperluan Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)

Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)
Belanja Modal Pengadaan
5.2.2.23.04 50.000.000 No Uraian Jumlah Keterangan
Komputer
1 PPN 4.000
2 PPH 23.000.000
Jumlah 50.000.000 Jumlah
Jumlah SPM 23.004.000

Jumlah SPP yang diminta 50.000.000 Sampit, 20 Januari 2020

Terbilang : Kepala Puskesmas
Selaku Pemimpin BLUD

Nomor dan Tanggal SPP : /SPP-Baamang II/I/2019 dan 03 Januari 2020

dr. Desliana
NIP. 12345678
 SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA (SP2D)

Nomor : /SP2D-Baamang II/I/2020

PUSKESMAS BAAMANG II
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
NO. SPM : 2/SPM-Baamang II/I/2020
Tahun Anggaran 2020
TANGGAL : 20 Januari 2020

Hendaklah mencairkan / memindah bukukan dari rekening

Bank : Bank BRI
No. Rekening : 2312123121
Uang Sebesar Rp 50.000.000
Kepada : Anto
Jabatan : Kabid
Keperluan Untuk : Pembelian Komputer

No. Kode Rekening Uraian Jumlah Keterangan

Belanja Modal Pengadaan
1 5.2.2.23.04 50.000.000
Komputer

SP2D yang dibayarkan 50.000.000

Terbilang

Mengetahui Yang Berhak Menerima SP2D Sampit, 10 Januari 2020

Pejabat Keuangan BLUD
Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD Pejabat Teknis BLUD

dr. Desliana Jawiyah Adi Aman

NIP. 12345678 NIP. 3211312 NIP. 2323121312 NIP. 2312131
FORMAT LAPORAN
BULANAN SPTJ
PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN
BELANJA BLUD
 KOP PUSKESMAS

LAPORAN PENDAPATAN BLUD PUSKESMAS …..

BULAN JANUARI TAHUN 2020

ANGGARAN REALISASI S/D REALISASI REALISASI S/D LEBIH/KURANG

NO URAIAN
DALAM DPA BULAN LALU BULAN INI BULAN INI

Pendapatan BLUD
1. Jasa Layanan -
2. Hibah -
3. Hasil Kerja Sama -
4. Pendapatan Lain Yang Sah -
- - - - -

Sampit, Februari 2020

Mengetahui, Pemimpin BLUD
Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas … … …

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 KOP PUSKESMAS

LAPORAN PENGELUARAN BELANJA BLUD PUSKESMAS

BULAN JANUARI TAHUN 2020

ANGGARAN REALISASI S/D REALISASI REALISASI S/D LEBIH/

NO URAIAN
DALAM DPA BULAN LALU BULAN INI BULAN INI KURANG

A BELANJA BARANG DAN JASA

B BELANJA MODAL

JUMLAH

Sampit, Februari 2020

Mengetahui, Pemimpin BLUD
Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS …………
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BLUD
Sampai Dengan Bulan JANUARI TAHUN 2020

Realisasi
Anggaran Realisasi s/d Realisasi s/d
KODE AKUN U R AI AN Bulan lebih/Kurang
dalam RBA Bulan Lalu Desember
Desember

1 2 3 4 5 6 7
4 PENERIMAAN 0 0 0 0 0
Pendapatan Jasa Layanan
Lain-lain pendapatan BLUD Yang Sah
5 PENGELUARAN/BIAYA BLUD
5 1 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 3 Belanja Modal BLUD

Jumlah (Penerimaan - Pengeluaran)

Sampit, Februari 2020

Mengetahui, Pimpinan BLUD
Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas ……..

(NAMA) (NAMA)
(NIP) (NIP)
LAMPIRAN TAMBAHAN LAPORAN BULANAN
- FOTOCOPY REKENING KORAN BLUD
- BUKU KAS UMUM BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD
- BUKU KAS UMUM BENDAHARA PENERIMAAN
BLUD