APLIKASI TEKNIK

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Dosen Pengampu :
Nurhayati, S.ST.,M.Pd

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KELAS BALIKPAPAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

TAHUN AJARAN

2020
 Apa yang dimaksud dengan
Dokumentasi Keperawatan?

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan

tentangtanggapan/respon klien terhadap kegiatan-kegiatan
pelaksanaan keperawatansecara menyeluruh, sistematis dan
terstruktur sebagai pertanggunggugatanterhadap tindakan
yang dilakukan perawat terhadap klien dalam
melaksanakanasuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan(Prabowo, 2016)
Teknik Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
Ruang Rawat Inap

Kegiatan pendokumentasian yg dilakukan pada rawat inap hampir sama

denggan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan tindakan,
catatan konsultasi, catatan perawatan oleh nakes, catatan observasi
klinik,hasil pengobatan,evaluasi pengobatan.

Pendokumetasian yang dilakukan

pada rawat inap:

a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien

sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai
dengan data buka interprestasi perawat
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan
urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur keperawatan yang istimewa
 Kegiatan akhir dari
pendokumetasian

Laporan
Laporan shift atau
mingguan
giliran jaga

Laporan harian
Teknik Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan
Hemodialisa

1. Lakukan atau berikan pada setiap bagian yang terdapat pada data umum,
yaitu tanggal/jam, nama pasien, tanggal lahir/usia No.RM Dx., Mesin nomor
hemodialisa ke pipe dialiser, riwayat alergi obat, cara bayar/pekerjaan.
2. Keluhan utama ditulis di bagian pengkajian, isi sesuai dengan tanggal
pemeriksaan,dan jam pengkajian di isi sesuai dengan nama pasien, tanggal
lahir dan usia pasien, rekam medis pasien, diagnosa dan penyebab penyakit
pasien, dignosa tambahan atau penyakit penyerta dapat diikutsertakan,
sesuai dengan form catatan medic, isi sesuai no mesin yang dipakai pasien
3. Berikan tanda centang pada kotak riwayat alergi pasien terhadap obat
tertentu, jenis penanggung pembayaran/klaim hemodialisa sesuai jenis
penanggung.PBI, NON-PBI, dan lainnya.Pekerjaan : pekerjaan pasien saat ini.
- Berikan = ( CHEKLIST ) pada kotak - Merupakan keluhan yang dirasakan
pasien atau Data subyektif yang dirasakan pasien saat dikaji pre-hemodialisa
Teknik Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Instalasi Rawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi.Perawat gawat darurat harus mengkaji
pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi
dengan dokter gawat darurat
Kasus :
Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25
Februari 2013, pukul 21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang
bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg,
N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis.
Dokter mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.

Asuhan Keperawatan
Identitas Pasien
Nama : Ny. BR
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB
Alamat : Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat
Diagnosa Medis : Asma
• Pengkajian
1. Pengkajian Primer
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/
Circulation : Teraba nadi
Disability : GCS 15

2. Pengkajian Sekunder
Tingkat Kesadaran : CM
GCS : E4 M6 V5
Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit
Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan
keluhan sesak nafas.
Riwayat Kesehatan Dahulu :–
 • Pemeriksaan Fisik
• Kepala
• Muka : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang
cahaya pupil kanan / kiri: +/+
• Hidung :bersih, napas cuping hidung (-)
• Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
• Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)
• Dada : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu
• (+),whizzing(+)
• Punggung : bersih
• Abdomen : datar (+), peristaltik 8 x/menit
• Ekstremitas
• Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, edema (-)
• Ekstremitas Bawah : edema (-)
Teknik Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
di Instalasi Bedah Sentral
• Asuhan Keperawatan di instalasi bedah sentral adalah
pemberian pelayanan keperawatan melalui saat pengkajian,
analisa data pasien, diagnosa keperawatan yang ada,
intervensi dan implementasi serta evaluasi keperawatan
terhadap pasien.
• Pasien dalam Anestesi
• Pasien dalam pembedahan
• Pasien pada ruang pemulihan
• Unit terkait
• unit kamar operasi
• instalasi gawat darurat dan rawat intensif
• ruang rawat inap
TERIMA KASIH