MORNING REPORT

Oleh : Herdian Wahyu E

Pembimbing : dr. Nisvi, Sp.Pd

Identitas Pasien

Nama : Ny. A
No RM : 1790619
Usia : 42 tahun
Berat badan : 72kg
Alamat : Buduran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 08 Oktober 2019
Tgl Pemeriksaan : 08 Oktober 2019
Keluhan Utama
Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut dirasakan tiba-tiba di perut atas sejak 3 hari yang
lalu, nyeri tidak tembus/menjalar ke punggung belakang, nyeri terus menerus
walau buat tiduran, apabila di buat makan perut seperti di tusuk tusuk. Sesak
tidak ada dada berdebar debar tidak ada.
Pasien merasa Mual sejak kemarin, mual semakin meningkat bila makan
ataupun minum ,ingin muntah tetapi tidak bisa keluar. Badan terasa panas –
pusing -
Pasien tidak BAB terakir lembek 2hari yg lalu warna kuning darah- dan BAK
warna jernih sehari 3-4 x setengah gelas aqua tidak terasa nyeri
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT(-)
• Riwayat pernah sakit seperti ini terakir 7 hari yg lalu periksa di bidan desa dan
nyeri semakin memberat disertai mual
• Riwayat penyakit lambung (+) sejak masih muda ± 10th lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus (-)
Hipertensi (-)
Penyakit jantung (-)
Asma (-)
Batuk lama (-)
Riwayat Penggunaan Obat
antasida 3x1 asamefenamat 3x1 caviplek 2x1

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), jamu-jamu (-) Kopi (+) sehari 3x

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
 7

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit, regular
Suhu Axiller : 36,5oC
Frekuensi Napas : 24 x / menit
 8

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya
(+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-),
Leher :
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak teraba pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
 9

Thorax: Jantung Status Generalis

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS V Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
 10

Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :
Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi :
Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :
Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +
+ +

Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -
+ + basah kasar di salah satu basal - - - -

+ + - - - -
 11

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Flat, tidak tampak massa, caput medusa (-)
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan - - - tidak teraba massa, hepar : tidak teraba
- - - lien, ren : tak teraba
- - -
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)
 12

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

LAB DL
WBC 16,31 4,5-11,5
RBC 4,3 4,2-6,1
HGB 10,6 12,1-17,6
HCT 29,4 37,0-52,0
PLT 179 152-396
MCV 81,6 79,0-99,0
MCH 29,8 27,0-31,0
MCHC 36.2 33,0-37,0
GDS 33 <=140
BUN 173,2 6,0 – 23,0
SK 16,9 0,7-1,2
Natrium 145 146-157
Kalium 6,8 3,5-5,1
 13

Diagnosis Kerja Sementara

Coma hipo glikemi + Dm ND V

DAFTAR MASALAH SEMENTARA
 Anamnesa :
 Penurunan kesadaran dan sesak 3jam yg lalu

 Abnormalitas pemeriksaan fisik :

Respiration rate : 25 x / menit
Tensi 90/50

 Abnormalitas pemeriksaan penunjang :

WBC : 15,32
HGB : 10,6
HCT : 29,4
GDS : 33
BUN : 173,2
Kreatin : 16,9
Kalium : 6,8
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Penurunan Kesadaran Coma Lab. gds O2 nasal 10 lpm Vital sign
2. Gds 33 hipoglikemia Inf D10% 7 tpm Keluhan Pasien
3. Td 90/50 Mmhg D40% 3 Fles
inj. Ranitidin 2x1

WBC : 15,32 Dm ND st V foto rontgen ginjal Inj. Ca Gluconas 3x1 Vital sign
HGB : 10,6 Ul Inj . Lasix 2x1 Keluhan Pasien
HCT : 29,4 Balanc cairan
GDS : 33
BUN : 173,2
Kreatin : 16,9
Kalium : 6,8
TERIMA KASIH