Pengakuan yang diberikan untuk FKTP (Puskesmas,

Klinik, DPM/DGPM) oleh lembaga independen

Penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah memenuhi standar Akreditasi
(Permenkes No. 46/2015)
PROSES PERBAIKAN MUTU & KINERJA YANKES PRIMER SECARA
BERKESINAMBUNGAN YANG TERSTANDAR & TERUKUR
MELALUI AKREDITASI FKTP ( PMK 46/2015)
KONSEP AKREDITASI
Penyelenggaraan
Pelayanan
Dasar: (Produksi):
Peraturan Kebijakan
Mengukur Out Put
Perundangan Pedoman Memonitor Outcome
Kr.Acuan
Pedoman SPO
Mengendalikan Pelayanan
Acuan Manual Memelihara Kepuasan
Standar Menyempurnakan
Mendokumentasikan
Mampu telusur

Akreditasi
Standar
Akreditasi
 TAHAPAN IMPLEMENTASI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

PENDAMPINGAN PRA
AKREDITASI SURVEI PENDAMPINGAN PASCA
AKREDITASI

1.
1
LOKAKARYA
2 3
2. WORKSHOP 1. TL
1. PELAKSANAAN SURVEI
3. PENDAMPINGAN SA REKOMENDA
4. PENDAMPINGAN a. Puskesmas ( 3 hr efektif)  ( Admen UKM,
UKP); SI HASIL
PENYUSUNAN
b. Klinik (2 hr efektif)  Admen dan UKP; 5 SURVEI.
DOKUMEN
5. PENDAMPINGAN c. Prakttik Perseorangan dr/drg  (2 hr 2. BIMTEK
IMPLEMENTASI efektif)  Admen dan UKP 3. PENILAIAN
6. PENDAMPINGAN PRA SURVEI
PENILAIAN PRA 2. PENETAPAN STATUS AKREDITASI oleh 4. PENGUSULAN
SURVEI KA. FKTP
7. PENGUSULAN
SURVEI 1 X/
3 Hari 6 bln
rata efektif
6 – 8 bln
 HAL PUSKESMAS KLINIK DPM
Kelompok • Administrasi dan • Administrasi dan • Administrasi dan
Penilaian Manajemen Manajemen Manajemen
• Upaya Kesehatan • Layanan Klinis • Layanan Klinis
Masyarakat (UKM) (UKP) (UKP)
• Layanan Klinis (UKP)
Kategori Tingkat • Terakreditasi Dasar • Terakreditasi • Terakreditasi
kelulusan • Terakreditasi Madya Dasar • Remedial
• Terakreditasi Utama • Terakreditasi
• Terakreditasi Madya
Paripurna • Terakreditasi
• Remedial Paripurna
• Remedial
Jumlah Standar, 42 Standar 27 Standar 20 Standar
Kriteria & 168 Kriteria 110 Kriteria 56 Kriteria
Elemen Penilaian 776 EP 503 EP 234 EP
(EP)
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
Standar akreditasi terdiri dari Bab,
setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut.
Setiap kriteria memiliki Pokok Pikiran mengapa kriteria
tsbt menjadi penting

STANDA KRITER
BAB EP
R IA
Syarat
terpenuhinya
setiap Standar
STANDAR AKREDITASI KLINIK
 LANGKAH DALAM PEMAHAMAN STANDAR AKREDITASI

Pahami dulu esensi masing-masing BAB

Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam tiap Standar,
yang merupakan pecahan dan uraian lebih lanjut dari substansi
Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam Kriteria-Kriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari Kriteria tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan diuraikan lebih lanjut
dalam Element Penilaian (EP) yang kemudian dikuantifikasikan
menjadi NILAI.
 SEBELUM MENGISI INSTRUMEN
Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta pokok pikiran
dari kriteria tersebut
Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria menunjukkan
inti penilaian dari kriteria tersebut
Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria, lanjutkan ke
elemen penilaian yang dipersyaratkan dalam satu kriteria
Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen telusur dan
sasaran telusur yang mengacu pada pokok pikiran kriteria
Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5, atau 10
perlu dilihat kelengkapan dokumen telusur dan kesesuaian
dengan observasi dan wawancara
 CARA PENILAIAN

Tiap pembuktian pada elemen diberikan nilai:

0 = jika belum ada sama sekali atau baru
sebagian kecil ada ( 0% – ≤20 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 – 79 %)
10 = jika sudah dilaksanakan (80 – 100 %)
 BAB II, STANDAR 2.1, KRITERIA
2.1.1
Dari POKOK PIKIRAN kriteria
apabila dicermati maka kriteria 2.1.1
mensyaratkan harus adanya :
• Kebutuhan pasien
• Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran
• Keselamatan pasien dan petugas diperhatikan
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien,
terutama dalam identifikasi pasien.
Dituangkan ke dalam elemen
penilaian menjadi
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin ditempat
pendaftaran
 MASING-MASING ELEMEN PENILAIAN DINILAI
BERDASARKAN KELENGKAPAN BUKTI TELUSUR
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian
Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1.  Tersedia prosedur     SOP Pendaftaran  
pendaftaran
2. Tersedia bagan alur     Bagan alur  
pendaftaran pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, pelaksanaan SOP Pendaftaran  
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan  Pasien Pemahaman alur pendaftaran  
mengikuti alur yang
ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei pelanggan atau SOP untuk menilai  
bahwa pelanggan puas pendaftaran mekanisme lain kepuasan
terhadap proses pendaftaran pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan  
pelanggan tidak puas tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan pendaftaran yang SOP identifkasi
terjamin ditempat pendaftaran pendaftaran menunjukkan upaya menjamin pasien
 Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan apa saja yang
diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap

Elemen Sasaran Materi Dokumen di Dokumen STANDA KEGIATAN DOKUM BUKTI DOKUM
Penilaian Telusur Puskesmas Eksternal KEBIJA R YG PERLU EN PELAKSA EN
sebagai KAN OPERASI DILAKUK LAIN NAAN EKSTER
acuan ONAL AN YG KEGIATA NAL
PROSED PERLU N YANG
UR DISUSU PERLU
N DISEDI
AKAN
1.  Tersedia     SOP   SOP
prosedur Pendaftaran Pendaftara
pendaftaran n
2. Tersedia     Bagan alur     Bagan  
bagan alur pendaftaran alur
pendaftaran pendaftar
an
5. Terdapat Petugas Pelaksan SOP untuk   SOP untuk 1. Survei Kerangk Dokumen Acuan/
cara pendafta aan menilai menilai pelangga a acuan hasil survei dokumen
mengetahui ran survei kepuasan kepuasan n survei survei
bahwa pelangga pelanggan, pelanggan 2. Mekanis pelangga lainnya
pelanggan n atau form survei me lain n
 CONTOH HASIL CEKLIST
Untuk Bab 2, standar 2.1, Kriteria 2.1.1 maka dokumen dan
penunjang yang diperlukan antara lain :
1.SOP Pendaftaran
2.Bagan alur pendaftaran
3.SOP menilai kepuasan pelanggan
4.Kerangka acuan survei kepuasan pelanggan
5.Hasil survei kepuasan pelanggan SELAIN PENYIAPAN DOKUMEN
PERLU ADA KONSOLIDASI
6.Bukti tindak lanjut hasil survei kepuasan pelanggan INTERNAL KLINIK SEHINGGA
SETIAP PETUGAS KLINIK TAHU
7.SOP identifikasi pasien TENTANG BAGAIMANA
8.dll PENILAIAN AKREDITASI, SEBAB
SURVEYOR TIDAK HANYA
MELIHAT DOKUMEN SAJA
TETAPI JUGA AKAN
MELAKUKAN WAWANCARA
 ESENSI BAB I
Kepemimpinan dan manajemen
Fasilitas pelayanan kesehatan

1.1. PERSYARATAN PENDIRIAN DAN PERIZINAN LOKASI

KLINIK
LOKASI
BANGUNAN DAN RUANGAN
BANGUNAN YANG TERSEDIA HARUS BERFUNGSI,
AKSES, KEAMANAN DAN KENYAMANAN
PRASARANA
PERALATAN KLINIK
1.2. PERSYARATAN KETENAGAAN
Persyaratan penanggungjawab
Ketenagaan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
1.3. TATA KELOLA KLINIK

Struktur organisasi harus efisien dan efektif

Kejelasan tugas, tanggung jawab, wewenang
Restruksturisasi organisasi
Pemenuhan Standar kompetensi
Kewajiban Orientasi karyawan baru
Visi, Misi,Tujuan dan tata nilai dan
dikomunikasikan
 lanjutan
 Arah strategi pelayanan dan bertanggungjawab dalam
pencapaian tujuan,kualitas dan SDM

 Perencanaan operasional berdasarkan visi, misi dan

tujuan
 Koordinasi internal
 Menyelenggarakan sesuai dengan panduan, disusun
didokumentasikan dan dikendalikan (kelola dokumen)
 Komunikasi internal
 Pengelolaan lingkungan thd risiko pelayanan
 Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
 Pengelolaan Keuangan
 Pengelolaan Data dan Informasi
1.4. HAK DAN
KEWAJIBAN
PENGGUNA
LAYANAN
1.5. KONTRAK
 Aturan yang jelas sesuaiPIHAK
visi, misi dan tujuan
KETIGA
penyelenggaraan klinik
Dokumen kontrak yang jelas
Monitoring dan evaluasi
1.6. PEMELIHARAAN SARANA DAN
PRASARANA
 ESENSI BAB II
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN
2.1 sd 2.10. Pelayanan klinis yang berkesinambungan
 Akses/pendaftaran
 Pengkajian dan keputusan layanan klinis
 Perencanaan
 Pelaksanaan
 Evaluasi (Penilaian)
 Pemulangan
PROSES PENDAFTARAN PASIEN
Proses : sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi : fasilitas, alur, rujukan dan
kerjasama
Hak dan kewajiban
Tahapan pelayanan
Kendala fisik, budaya dan bahasa diminimalisir
PENGKAJIAN DAN KEPUTUSAN
LAYANAN KLINIS
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan
yang lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai
PERENCANAAN LAYANAN KLINIS
Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
Rencana layanan memuat pendidikan
kesehatan pada pasien
Rencana layanan
didokumentasikan
dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis
RENCANA RUJUKAN
Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis
tentang kondisi klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten
PELAKSANAAN LAYANAN
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh
standar yang baku
Termasuk pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
Rawat inap: pengelolaan nutrisi sesuai standar
PEMULANGAN, RUJUKAN DAN
TINDAK LANJUT
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien
ESENSI BAB III
MANAJEMEN
PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan
lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinis
 PELAYANAN LABORATORIUM
 Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
 Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
 Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
 Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan,
ketersediaan reagen esensial
 Penetapan nilai normal dan rentang nilai
 Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
 Penanganan spesimen berisiko tinggi
 Penanganan B3B dan pembuangan limbah
 Ketepatan waktu penyerahan hasil
 Penyampaian hasil yang kritis
 PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan
pemantapan mutu eksternal
 Program peningkatan mutu dan keselamatan:
indikator pelayanan, analisis, upaya peningkatan
mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
 Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan
pemeliharaan
 PELAYANAN OBAT
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepadapasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
 Penanganan obat kedaluwarsa
 Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
 Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
 Ketersediaan obat-obat emergensi
 Program peningkatan mutu dan manajemen risiko
pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat,
analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
MANAJEMEN INFORMASI
Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas
medis, ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran
MANAJEMEN PERALATAN
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis
 MANAJEMEN SDM

Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta

kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
ESENSI BAB IV
PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN
KESELAMATAN
KLINIS
4.1.Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
4.2. Pemahaman mutu layanan
klinis
4.3. Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan
pasien
4.4. Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
4.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
4.1.1. Tenaga klinis
berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu klinis dan
KP
Perencanaan s/d evaluasi
Penetapan aea prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
4.1.2. PERBAIKAN
PERILAKU DAN
PEMBERIAN
PELAYANAN

•Penetapan budaya mutu

dan keselamatan pasien
•indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
•Inovasi perbaikan
•Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
4.1.3 KETERSEDIAAN
SUMBER DAYA UNTUK
PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KP
Pengalokasian sumber daya
untuk perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
4.2. Pemahaman Mutu
Layanan Klinis
4.2.1. FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA
DIIDENTIFIKASI DAN DIPRIORITASKAN UNTUK
PERBAIKAN DAN KESELAMATAN
Area prioritas
Komitmen
Pemahaman
Pelaksanaan
program mutu klinis
dan KP, evaluasi dan
tindak lanjut
4.2.2. PEMBAKUAN STANDAR
LAYANAN KLINIS BERDASAR
ACUAN JELAS

•Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
•Penyusunan standar
dan SOP klinis
•Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
4.3. Pengukuran Mutu
Layanan Klinis & KP
4.3.1. PENGUKURAN
MUTU LAYANAN
KLINIS DENGAN
INSTRUMENT YANG
EFEKTIF
Indikator mutu layanan klinis
Sasaran keselamatan pasien:
 Tidak terjadi salah identifikasi
 Komunkiasi efektif dalam pelayanan
 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
 Pengurangan terjadinya risiko infeksi
 Tidak terjadinya pasien jatuh

Pengukuran mutu layanan klinis dan

sasaran KP, analisis, dan tindak lanjut
 TARGET MUTU
LAYANAN KLINIS
DAN
KESELAMATAN
•PASIEN
Penetapan target untuk tiap indicator
mutu klinis dan KP
•Pertimbangan dalam penetapan target
•Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
MUTU
LAYANAN
KLINIS DAN
SKP
DIKUMPUL
KAN DAN
DIKELOLA
SECARA
Pengumpulan
EFEKTIF
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
4.4. PMKP diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik
4.4.1. UPAYA
PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN
KP DIDUKUNG
OLEH TIM YANG
BERFUNGSI
DENGAN BAIK
Kejelasan penanggung
jawab mutu dan KP
Tim mutu klinis dan KP -
Uraian tugas dan
tanggung jawab
Rencana dan program
peningkatan mutu klinis
dan KP
4.4.2. RENCANA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KP DISUSUN BERDASAR
HASIL EVALUASI

Implementasi
Analisi Program Mone
Data Penanggung Tindak lanjut
s Mutu & KP v
jawab
4.4.3. EVALUASI DAN
DOKUMENTASI UPAYA
PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS
Pencatatan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan KP
Evaluasi thd hasil peningkatan mutu
klinis dan KP
Tindak lanjut perbaikan
Pendokumentasian seluruh kegiatan
upaya peningkatan mutu klinis dan KP
 4.4.4. KOMUNIKASI DAN
PELAPORAN HASIL
EVALUASI PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KP

•Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

•Sosialisasi proses $ hasil PMKP
•Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
•Pelaporan ke Pemilik