Proses Menuju Re-akreditasi

Pembentukan TIM

Penggalangan Komitmen
Telaah Rekomendasi Surveior>>
Perencanaan Perbaikan Strategis<<
Bahan Kajian Menuju Perubahan
Review dokumen (UKP/UKM/ADMEN)
1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
2.Evaluasi Indikator Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
3.Hasil Audit Internal
4.Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat
5.Survey Harapan dan Kebutuhan Lintas Sektor

Kaji Banding 6.Survey Mawas Diri

7.Umpan Balik Masyarakat
Bimbingan

DKK Self

Assesment

Pengajuan Penilaian Re-

Penilaian
Akreditasi
 PENTING UNTUK REAKREDITASI
1. Implementasi Manajemen Puskesmas
2. Peningkatan Mutu yang berkesinambungan
3. Implementasi keselamatan Pasien
4. Implementasi PPI
5. Inovasi
 PROGRAM NO INDIKATOR SASARAN 2016 2017 2018
TARGET SPM CAKUPAN TARGET SPM CAKUPAN TARGET SPM PKP

1 Cakupan kunjungan bumil K1 1736 99% 99,26% 99% 98,21% 100% 99 %

2 Cakupan kunjungan bumil K4 1736 95% 95,42% 95% 93,95% 100% 94 %
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

3 Deteksi risti bumil oleh Nakes 1736 20% 18,91% 20% 20,56% 20% 95 %
4 Deteksi risti bumil oleh Masyarakat 1736 10% 10,22% 10% 11,34% 100% 130 %
5 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 347 80% 120,82% 80% 80,36% 100% 122 %

6 Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes 1651 95% 96,24% 95% 93,70% 100% 90 %

7 Cakupan pelayanan Nifas (Kf3) 1651 95% 96,24% 95% 93,70% 100% 91,2 %
8 Bumil anemia 1736 <30 24,79 <20 24,83% <25 70 %
9 Bumil KEK 1736 <30 16,10 <20 6,68% <25 0%
10 Cakupan peserta KB aktif 18,000 80% 67,23% 80% 87,83% 87%
KIA-KB

11 Jumlah kematian ibu Ibu 0% 0% 0% 0% 0% 0%

12 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang 237 80% 85,76% 80% 86,61% 100% 100 %
ditangani

13 Cakupan kunjungan bayi 1578 90% 98,58% 97% 98,99% 100% 100 %
14 Cakupan pelayanan anak balita 4879 90% 99,65% 97% 99,98% 100% 101 %
15 Cakupan kunjungan neonatal pertama (Kn1) 1578 97% 102% 99% 98,10% 100% 94 %

16 Cakupan kunjungan neonatal lengkap (Kn3) 1578 97% 101,81% 98% 97,98% 100% 94 %

17 Kehamilan remaja perempuan 1356 0 0 <1 0,01% 0 110 %

18 Angka kelahiran remaja perempuan (15-19th) 1356 <1 0,026 <1 0,00% 0 10 %

19 Jumlah kematian bayi Bayi 0% 0,39% <1% kelahiran 0,44% 10 10 %

hidup = <16

20 Jumlah kematian balita Balita 0% 0% <1% kelahiran 0% 0 0%

hidup = <16

21 Kunjungan Pelayanan APRAS Anak Sekolah 100% 100% 100% 100% 100% 100 %

22 Neonatus 1578 97% 102% 95% 98,29% 100% 100 %

PENCAPAIAN KINERJA UKM
SEMESTER 1
2019

Kia - kb
 KI
A
TARGE CAKUP
NO INDIKATOR T A N ANALISIS MASALAH RTL
SPM
Tingkatkan Kerja Aktifkan PDCA “ Tingkatkan
sama dg Kader, SM “ Kerja sama
Duba,Toma,Jejarin dg Kader,
Kunj bumil -4 g Aktifkan PDCA “ Duba,Toma,J
100
1. ( K-4 ) 48,97 SM “ e jaring
(50 )
( 1607 ) Aktifkan
PDCA “ SM “

Cek HPL bulan, Juli Cek HPL bulan Juli Cek HPL
dan Agustus di dan Agustus di bulan, Juli
Kohort Kohort dan Agustus
Pertol Lin
Cek isi kantong Aktifkan di Kohort
2. Nakes 100 47.65 Cek isi
( 1534 ) bumil Pencatatan dan
pelaporan kantong
bumil

Pelayanan KF Tingkatkan Pelayanan KF

Pelynn Nifas ssesuai standar 3 x pengawalan ssesuai
3. (KF 3 ) 100 47,52 sampai 42 hr Persalian sampai standar 3 x
( 1534 ) masa Nifas sampai 42 hr
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

*Cek DO
Komplikasi PK,persamaan
Kebidanan persepsi Tingkatkan
100 Cek PK sesuai pengawalan sejak
4. ditangani ( 70.94 *Evaluasi
DO sebelum hamil,
321 ) pencatatan dan
pelaporan

Cak. TT-2 Ibu

5. Hamil 100 46.5
( 1607 )

Kriteria Kerja sama

Ditemukan penemuan Bumil dengan jaringan
Cak. Deteksi
bumil resti lbh resti oleh Nakes dan jejaring
6. dini risti oleh 100 66.69 pada TM 2 dan Tingkatkan ANC Meningkatkan
Nakes (322)
3 Integrasi ANC Intenrasi

Kritria Bumil Pengawalan dan

Cak. Deteksi resti oleh pemantauan ibu
dini risti oleh Kawal semua ibu
7. 100 24.58 Masy hamil oleh Nakes ,
Masy ( 161 ) hamil
Dub dan Kader
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

Aktifkan Pencatatan
Cak. Rujukan Maternal dg Pelaporan
8. kasus risti 100 14.18 resti mulai Kerja sama dengan
maternal TM 3 jaringan dan
jejaring

Bumil blm semua Monitoring dan

dipasang Stiker Informasi yang jls ttg
Blm semua P4K P4K pada bumil dan
Cak P4K kelg.
9. 99 49,66 stuker di
pasang Meningkatkan kerja
( 1607 ) sama dengan kader,
Duba, jejaring

Post Partum Deteksi dini Tingkatkan

Kematian dg PEB : 1 sebelum hamil pengawalan
10. 0 Crisis tiroid harus dilkukan Maternal sejak awal
Maternal : 1, Tyroid 1

Peyebab Cari penyebab Anamnese

Anemi per anemia yang lengkap pada
Bumil bumil
11. Anemia < 25 6.85 berbeda Ibu hamil anemia ttg
pola makan serta
( 1607 ) perilaku
 TARGET
NO INDIKATOR SPM CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL

Anamnese yang
Peyebab lengkap pada Ibu
KEK per hamil KEK ttg pola
12. Bumil KEK < 25 3.17 bumil Cari penyebab KEK
berbeda makan serta
perilaku

Pely. KN 3 sampai Pely KN 3 untuk LH

Ada 2 Neonatal ( 28 hr ) sampai 28 sesuai
100 kematian standar
13. KN 3 49,76 bayi umur
( 50 )
krng 2 8 hr

Belum Cek DO pely Ak Kerja sama dengan

sesuai DO bal. Jaringan ( Bidan
Kunj Pelay. ( Vit A 2x,
14. Anak balita 100 53,04 Desa )
Timbang
( 4862) 8x,SDIDTK Tingkatan Pecatatan
2 dan pelaporan
x)
Timbang Kerja sama dengan

Kunj. Bayi min 8 x, Jaringan ( Bidan

15. 100 50,31 Imunisasi Desa )
( 1550 )
dasr Tingkatan Pecatatan
lengkap dan pelaporan
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

Pengawalan
Neonatal Neonatal dengan
16. 100 55,21
Komplikasi komplikasi

Masih ada Meningkatkan

KTPA yg sosialisasi ke
Penanganan tidak Masyarakat , tttg
17. KTPA 100 4 KTPA masih rentan,
dilakukan penanganan
lapor, visum KTPA

By mt
Kematian
Bayi 3( BBLR ),
Menganalisa mulai
18. (LH Juni 729 10 by 30 % PJB 1 Riwyt Ibu sjk Hamil OVP , RMP, RMM
) LM 1, IUFD
2
Pengawalan
Riwayat sejak hamil dan
BBLR Pengawalan sejak Pemantauan
19. 45 by kehamilan
(LH 729 ) hamil BBLR
ibu
KMC
N INDIKAT TARGE CAKUP ANALISI
O R T A N S MASALAH RTL
O SPM

Jadwal MKJP 2
Penambhn Jadwal x seminggu (
Pely. Pelayaan Pelyn MKJP dlm senin , Kamis)
MKJP dan gedung
20. Peserta KB pasca salin
85 Meningktkn
Aktif msh Konseling dan Koseling
( 18000 ) kurang pasang KB pasca dan Pasang
KB
salin Pasca salin di
PONED
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESM
2016 2017 2018
PROGRA NO INDIKATOR SASARAN
M TARGET TARGET CAKUPA TARGET
CAKUPAN PKP
SPM SPM N SPM

%Penduduk yang memiliki akses

1 25.252 KK 85% 76% 85% 83% 87% 72,41 %
terhadap air minum berkualitas

%Penduduk yang menggunakan

2 25.252 KK 88% 82% 80% 78% 85% 105,85 %
jamban sehat
KESLING
Jumlah desa bebas buang air besar
3 8 Desa 100% 100% 50% 50% 100% 100 %
sembarangan / ODF

Jumlah desa STBM (Sanitasi Total

4 8 Desa 100% 100% 30% 0% 100% 62,5 %
Berbasis Masyarakat)/ CLTS

%TTU yang memenuhi syarat

5 TTU 80% 70% 79% 68% 82% 91,46 %
kesehatan

%rumah yang memenuhi syarat 21.376

6 85% 83% 79% 87% 82% 102,44 %
kesehatan Rumah

%Tempat pengelolaan makanan (TPM)

7 TPM 80% 60% 65% 100% 70% 85,71 %
yang memenuhi syarat kesehatan

8 Klinik Sanitasi orang 100% 194% 100% 90% 100% 92,92 %

PENCAPAIAN KINERJA UKM
SEMESTER 1
2019

Kesehatan
lingkungan
 KESEHATAN
LINGKUN
N INDIKAT TARGE CAKUP
O R T AN ANALISIS MASALAH RTL
O SPM

Semua
Jumlah sudah Monev
1. desa ODF 4 100% terverifikasi stimulan
ODF dengan jamban
catatan

Semua
Persentas sudah Monev
2. e desa 100% 100% terverifikasi stimulan
ODF ODF dengan jamban
catatan
Persentas pengawasan
e KK 27418 KK dan
dengan menggunak pemeriksaan
3. akses air 100% 99% an akses air kualitas air
minum minum minum
berkualita berkualitas PDAM dan
 TARGE CAKUP
NO INDIKATOR T A N ANALISIS MASALAH RTL
SPM
-monev
Mororejo = 297
Suwawal = 3038 jamban
Sinanggul = 3941 - arisan
Persentase KK jaTim = 3262 jamban
4. kepimilikan 70% 95% Jambu = 4038 KK sharing ke JSP -
jamban sehat Sekuro = 3309 koordinas
Srobyong = 2912 i desa
Krgondng =5248 untuk
stimulan
jamban

Kr.Gondang
MS=171
Jambu jamban tidak sehat,
MS= 181 pencahayaan kurang,
Sinanggul sehingga kurang jelas
MS= 183 membaca dengan
Sekuro normal, sampah
MS = 185 dibuang ke sungai/ Penyuluh
Presentase Srobyong kebun/ an di
5. rumah sehat 71% 85% MS = 170 masyarak
kolam/sembarang, tinja
Jambu Timur bayi tidak dibuang at
MS =178 kejamban, saluran air
Mororejo limbah tergenang di
MS = 182 pekarangan rumah
Suwawal
MS
=177
 TARGE CAKUP
NO INDIKATOR T AN ANALISIS MASALAH RTL
SPM
6 Persentase 87% 59,1% Hasil inspeksi Pelaksanaa
TTU MS : 8 n Inspeksi
dilakukan TMS : 5 Sanitasi
inspeksi TTU
sanitasi dilaksanaka
kesling n sesuai
dengan
jadwal
7 Perentase 77% 61,5% 8 MS PASAR: Pemasanga
TTU yang 5 TMS -Tempat n banner di
memenuhi sampah tidak TPS
syarat terpisah antara
kesehatan basah dan
kering,
-Tidak tersedia
alat
pengangkut
sampah yang
kuat
NO INDIKATOR TARGET SPM CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL

-Saluran pembuangan
limbah tidak tertutup
-Lantai tidak kedap air,
Perentase TTU tidak rata
yang -Pedagang
memenuhi 7 MS daging/unggas, ikan
8 77% 53,8% 5 TMS menggunakan alat
syarat
kesehatan pelindung diri
-Tidak tersedia
ruang/pos pelayanan
kesehatan dan P3K

Pemeriksaan TPM:
Mororejo = 2 catering
Persentase Suwawal= 3 catering
TPM dilakukan Dilaksana
Sinanggul= 1 catering kan
9 Inspeksi 73% 46,8% Srobyong= 3 catering
Kesehatan sesuai
Kantin SD= 8 jadwal IS
Lingkungan RM = 4
Damiu=9
NO INDIKATOR TARGET SPM CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL

TPM tidak memenuhi

syarat: Pencahayaan
Persentas Dari 30 TPM yang kurang, pengelolaan
e TPM diperiksa Pembinaa
10 60% 63,33% sampah dengan cara n TPM
yang 19 TPM memenuhi dibakar, lantai tidak
memenuhi syarat berlanjut
kedap air dan belum
syarat memiliki ijin SLHS

Pengambi
lan
Diperiksa sebanyak sampel
13 sampel jajan. PJAS
Persenta BTP yang diperiksa
Persentase s e terjadwal
sekolah yang formalin = 3 sampel Hasil yang diperoleh: ada
sekolah Boraks= 3 sampel
11 dilakukan 10 yang sebanyak 4 sampel Koordinas
pemeriksaan siklamat= 4 sampel positif siklamat i dengan
dilakukan rodhamin b= 2
PJAS pemeriks pihakseko
sampel m yellow= 1 lah
aan PJAS sampel mengenai
hasil PJAS
 TARGET CAKUP
NO INDIKATOR SPM AN ANALISIS MASALAH RTL

Koordin
asi
Jumlah Pos Sudah dilakukan pembin
UKK pembinaan POS aan
12 dilakukan 100% 66,6% UKK di desa
pembinaan Karanggondang POS
dan desa Jambu
UKK
desa
Sinangg
ul
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESM
PROGRAM NO INDIKATOR SASARAN 2016 2017 2018
TARGET SPM CAKUPAN TARGET SPM CAKUPAN TARGET SPM PKP

Perilaku Hidup Bersih Sehat

1 % Rumah tangga ber PHBS 25.252 RT 75,2% RT Sehat 92% RT Sehat 75.4% RT Sehat 90% RT Sehat 75,5% RT Sehat 112,00 %

2 %Desa dilakukan survey PHBS tatanan rumah tangga 8 Desa 100% 100% 100% 100% 100% 100 %

3 %Institusi Pendidikan dilakukan Pendataan dan penilaian PHBS 69 Sekolah 100% 100% 100% 100% 100% 100 %

4 %Tempat kerja dilakukan Pendataan dan penilaian PHBS Tempat Kerja 100% 105% 100% 158% 100% 100 %

5 %Sarana kesehatan dilakukan Pendataan dan penilaian PHBS Institusi kesehatan 100% 102% 100% 220% 100% 100 %

6 %TTU dilakukan Pendataan dan penilaian PHBS TTU 100% 118% 100% 100% 100% 100 %

PROMKES 112% 112%

100% 121%

Pemberdayaan Masyarakat

1 %Desa Siaga Aktif mandiri 8 Desa 100% 100% 5,55% 38% 5,57% 67 3 %

2 %PKD dengan hari buka 6 hari kerja 7 PKD 100% 50% 100% 0% 100% 38, 00 %

3 %Posyandu Mandiri 60 Posyandu 25,22% 20% 26,72% 20 %

4 %Pembinaan Poskestren 12 Poskestren 100% 108% 100% 110,00 %

5 %Pembinaan Pos UKK 2 Kelompok Kerja 100% 100,00% 100% 88,00 %

6 %Pembinaan SBH 1 SBH 100% 100,00% 100% 100 %

7 %Pembinaan Pos lansia 8 Pos Usila 100% 100,00% 100% 77,42 %

8 %Pendataan UKBM lainnya (Posbindu ) 2 Posbindu 100% 100,00% 100% 100 %

Promosi Kesehatan

1 %SD/sederajat yang mempromosikan kesehatan 51 SD/MI 100% 100% 100% 102 ,08 %

2 %SMP/sederajat yang mempromosikan kesehatan 10 SMP/MTs 100% 110% 100% 100 %

3 %SMA/sederajat yang mempromosikan kesehatan 8 SMA/MA/SMK 100% 115% 100% 112,50 %

4 %SMP dilakukan kegiatan penyuluhan ABAT HIV/AIDS 10 SMP/MTs 100% 100% 100% 100,00 %

5 %SMP dilakukan kegiatan penyuluhan bahaya rokok dan narkoba 10 SMP/MTs 100% 100% 100% 100 %

6 %SMA dilakukan kegiatan penyuluhan ABAT HIV/AIDS 8 SMA/MA/SMK 100% 100% 100% 100,00 %
PENCAPAIAN KINERJA UKM
SEMESTER 1
2019

Promkes
 PROMOSI
KESEHATAN
TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

Merokok (53%),
Aktifitas Fisik (34%), Melanjutkan
JPK (31%), ASI pembinaan dan
% Rumah 1.680 (210 Eksklusif (28%), penyuluhan PHBS
tangga ber RT/ 8 desa 1.811 RT
(95% RT Target Sampah (21%), Lantai untuk peningkatan
1. PHBS (rumah tercapai Rumah (21%),
84% RT Sehat) RT Sehat dan
tangga Sehat) Timbang Balita (18%), pembinaan kader
sehat) Miras/ Narkoba (8%), PHBS
Jamban (7%), K4 (7%)

Meningkatkan
% Desa survey PHBS
dilakukan secara sentinel di
survey PHBS Target Baru 1 desa disurvey
2. 8 desa 100% tercapai secara sentinel 2 desa bersamaan
tatanan dengan survey
rumah tangga PISPK

% Institusi
pendidikan Target
dilakukan belum Pelaksanaan di
3. 100% 0% - bulan Juli 2019
penilaian tercapai
PHBS
 TARGET
NO INDIKATOR SPM CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL

Pekerja tidak
melakukan aktifitas
fisik (75,58%), Merokok Melanjutkan
% Tempat penyuluhan
kerja (50%), Tidak
Target menggunakan APD dan
4. dilakukan 75% 100% pembinaan
penilaian tercapa (20,93%), Tidak PSN
i (6,97%), Tidak CTPS PHBS di
PHBS tempat kerja
(4,65%), Sampah
(3,48%)

Melanjutkan
% Sarana penyuluhan
kesehata Merokok (39%),
Target sampah (11%), dan
5. n 100% 100% pembinaan
dilakukan tercapai Meludah sembarangan
(11%) PHBS di Sarana
penilaian Kesehatan
PHBS

Melanjutkan
Merokok (99%), Tidak penyuluhan
% TTU CTPS (60%), Tidak
dilakuka Target dan
6. 100% 100% menutup makanan pembinaan
n tercapa (35,87%(, Tidak PSN
penilaian i PHBS di TTU
(12%), Sampah (7%) WM
PHBS

% TTU Pelaksanaan di
dilakuka Target bulan
7. n 100% 0% belum - September
penilaian
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

% TTU
dilakukan Target
belum Pelaksanaan di bulan
8. 100% 0% - Agustus 2019
penilaian tercapai
PHBS

Meningkatkan
pembinaan dan
% Desa Siaga Target Administrasi desa koordinasi lintas sektor
9. aktif mandiri 14% 37,5% tercapai siaga belum tertib kepada Tim pembina
desa siaga, pemerintah
desa dan FKD

Belum ada
pengembangan Melanjutkan pembinaan
Target posyandu bersama
% Posyandu belum upaya posyandu
10. mandiri 26% 20% dengan lintas program
tercapai yang
berkesinambungan UKM dan lintas sektor

Melanjutkan
melaksanakan
% Pembinaan Target pembinaan poskestren
11. Poskestren 100% 100% tercapai -
bersama lintas
program
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM

Melanjutkan
% Pembinaan Target pembinaan
12. UKBM lain 100% 100% tercapai -
posbindu

Melakukan
Target sosialisasi SBH ke
% Pembinaan belum SMA/ sederajat
13. SBH 100% 25% -
tercapai dan melanjutkan
pembinaan SBH

% SD/
sederajat Melanjutkan
yang Target melaksanakan
14. 100% 100% tercapai -
mempromosi kegiatan
kan kesehatan

% SMP/
sederajat Target Melanjutkan
15. yang 100% 41,66% belum melaksanakan
mempromosi tercapai kegiatan
kan kesehatan
 TARGE
NO INDIKATOR T CAKUPAN ANALISIS MASALAH RTL
SPM
% SMA/
sederajat
yang Target Melanjutkan
16. mempromos 100% 75% belum melaksanakan
ikan tercapai kegiatan
kesehatan

Persentase Melanjutkan
desa yang melaksanakan
mengaloka- Target kegiatan untuk
17. sikan dana 40% 100% tercapai - mendukung
untuk kesehatan
kesehatan masyarakat

% Desa yang
sudah Target Melanjutkan
18. dilakukan 100% (4 37,5% belum melaksanakan
kegiatan desa) tercapai survey PISPK
PISPK

Jumlah Target Melanjutkan

19. penyuluhan 816 Kali 50,73% belum melaksanakan
kelompok tercapai kegiatan
N INDIKAT TARGE CAKUP ANALISI
O R T A N S MASALAH RTL
O SPM

Jumlah Melanjutkan
Target
20. penyuluha 35 Kali 111,42% tercapai
n massa melaksaakan
kegiatan
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESM
2016 2017 2018
PROGRAM NO INDIKATOR SASARAN TARGET TARGET TARGET
SPM CAKUPAN SPM CAKUPAN SPM PKP

1 Penimbangan balita
D/S 6571 80% 89,50% 80% 87,50% 80% 85,3 %
N/D 6571 80% 89,60% 80% 88,80% 80% 87,1 %
K/S 6571 90% 100% 90% 100% 90% 100 %
Gibur 6571 <3% 0,20% <3 0,01% <3% 0,1 %
Gikur 6571 <12% 4,20% <12 3,14% <12% 2,6 %
BGM 6571 <15% 0,70% <15 0,87% <15% 0,7 %
2 Pemberian Vit A dosis tinggi

Anak 12-59
Balita Vit A merah bln 90% 99,80% 90% 99,20% 90% 98,2 %

Vit A biru Bayi 0-11 bln 90% 100% 90% 99,10% 90% 99,0 %
Bufas 1362 Bufas 90% 96,24% 90% 100% 90% 91,2 %
GIZI
3 Balita gibur yang mendapat perawatan Anak Gibur 100% 100% 100% 100% 100% 100 %
4 ASI eksklusif Bufas 1398 80% 88,90% 80% 99,00% 80% 86,3 %
5 Strata Posyandu Pratama 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,0 %
Madya 0,00% 28,30% 0,00% 26,70% 0,00% 26,7 %
60
Purnama 52% 51,70% 52 % 53,30% 52% 53,3 %
Mandiri 35% 20% 35 % 20,00% 35% 20,0 %

Penggunaan garam beryodium tingkat

6 rumah tangga 25.252 KK 90% 58,80% 90% 77,40% 90% 91,3 %

7 Bumil mendapatkan 90 tablet Fe 1816 Bumil 95% 96% 95% 93,70% 95% 98,8 %
8 Puskesmas melaksanakan surveilans gizi Gibur 100% 100% 100% 100% 100% 100 %
9 Pemberian obat cacing di posyandu 4366 Balita 100% 100% 100% 100% 100% 100 %
10 Cakupan Fe Remaja putri 8628 Remaja 100% 100% 100% 51,20% 100% 100 %
11 Balita Kurus dapat PMT 242 Balita 0% 61,60% 100% 81,40% 0% 100 %
12 Bumil KEK dapat PMT Bumil 0% 0% 100% 100,00% 0% 100 %
13 Gaky Bumil dan Neonatus Hypotyroid neonatus 0% 0% 100% 74,00% 86% 0%
PENCAPAIAN KINERJA UKM
SEMESTER 1
2019

GI ZI
 GIZ
I
SASAR TAR CAPAIA CAKUPA
NO INDIKATOR ANALISA MASALAH RTL
AN G ET N N
SPM
1 Prevalensi Balita 6675 82% 5684 85% Prevalensi balita 1. Balita sakit sehingga Melakukan
Ditimbang (D/S) ditimbang di wilayah tidak datang ke posyandu Pembinaan
Puskesmas mlonggo 2.Ibu balita bekerja dengan lintas
sudah tercapai. Sasaran sehingga balita tidak sektor dan lintas
balita yang menimbang datang menimbang program
6675, balita yang datang
menimbang 5684
2 Balita yang naik 6675 80% 4856 89.0% Prevalensi balita yang 1. Balita sakit sehingga 1. Melakukan
berat badannya naik berat badannya di tidak datang ke posyandu Pembinaan di
(N/D) wilayah Puskesmas 2.Ibu balita bekerja posyandu yang
mlonggo sudah tercapai. sehingga balita tidak cakupannya
Sasaran balita yang datang menimbang masih kurang
menimbang 6675, balita 2.Melakukan
yang naik berat Pembinaan
badannya 4856 dengan lintas
program dan
lintas sektor

3 Balita yang 6675 100% 6675 100% Balita di wilayah

mempunyai KMS Puskesmas Mlonggo
(K/S) sudah mempunyai buku
KMS
4 Prevalensi Balita 6675 < 3% 4 0.1% Masih terdapat gizi 1. Asupan kurang dari 1. Pemberian
Gizi Buruk buruk BB/TB = 4 balita kebutuhan PMT Pemulihan
(Suwawal : 1, Jambu 2.Adanya penyakit selama 3 bulan
timur : 2, Sinanggul : 1) penyerta 2.Mengikuti
3.Pengetahuan ibu kegiatan kelas
tentang pola asuh anak ibu pintar di
N SASA TAR CAPA CAKUP
INDIKATOR G ANALISA MASALAH RTL
I AN
O RAN ET AN
SPM
5 Presentase Ibu 132 93% 114 86% Sebagian besar ibu Target belum Meningkatka
Hamil dapat hamil yang Tercapai n cakupan
TTD diperiksa sudah presentase
mendapatkan tablet ibu hamil
tambah darah dapat TTD
tetapi masih ada
yang tidak minum
6 Presentase 133 100% 133 100% Seluruh balita kurus Target Tercapai Menyarankan
Balita Kurus sudah mendapatkan jumlah
dapat PMT PMT. dropping
PMT dari
DKK
disesuaikan
dengan
jumlah balita
kurus.
7 Presentase Ibu 5 100% 5 100% Ibu hamil KEK Target Tercapai Menyarankan
Hamil KEK sudah mendapatkan jumlah
dapat PMT PMT dropping
PMT dari
DKK
disesuaikan
dengan
jumlah ibu
N INDIKATO SASA TAR CAPA CAKU
ANALISA MASALAH RTL
O R RAN IAN PAN
GET

SPM
9 Presentase 0 98.6% 0 0% Pelaksanaan di
Balita 12-59 bulan Februari dan
bulan agustus
mendapatkan
kapsul vitamin
A
10 Presentase Ibu 119 93% 199 100% Belum semua ibu Sebagian ibu nifas Meningkatk
Nifas nifas mendapatkan ada yang tidak an cakupan
mendapat kapsul vitamin A minum ibu nifas
kapsul vitamin kapsul mendapatka
A vitamin A n kapsul
vitamin A
11 Presentase 0 81% 0 0% Pelaksanaan di
rumah tangga bulan Februari dan
konsumsi agustus
garam
beryodium
12 Presentase 886 41.7% 867 97.8% Presentase remaja Melanjutkan
remaja putri putri dapat TTD pemberian
dapat TTD sudah tercapai TTD di
sekolah
sekolah.
N INDIKAT SASA TAR CAPA CAKU
ANALISA MASALAH RTL
O R IAN PAN
O RAN GET

SPM
13 Presentase 119 94% 119 100% Target tercapai
Bayi baru lahir
dapat IMD
14 Presentase 370 62% 300 81% Presentase Bayi < Sebagian ibu ada
Meningkatk
Bayi < 6 Bulan 6 bulan dapat ASI yang bekerja
an cakupan
dapat ASI Eklusif sudah sehingga tidak bisa
presentase
Eklusif tercapai memberikan ASI
bayi < 6
Eklusif pada anak
bulan dapat
ASI
Eklusif
15 Presentase 132 21% 9 7% Presentase anemia Masih ada ibu Sosialisasi
Anemia ibu ibu hamil sudah hamil yang anemia anemia pada
hamil tercapai ibu hamil,
pemberian
PMT bumil
anemia
16 Presentase 20 100% 20 Anak 100% Presentase balita Semua balita gizi Melanjutkan
Balita Gizi Anak gizi buruk buruk sudah pemberian
Buruk mendapatkan mendapatkan PMT
mendapatkan perawatan sudah perawatan Pemulihan
Perawatan tercapai. pada
balita gizi
buruk
Indikator Kinerja UKP
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Kinerja UKP s.d TW 3
Indikator Keselamatan Pasien s.d TW 3
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN (2017)
Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan Juli -
No Unit Pelayanan Indikator Mutu Target Januari - Maret April - Juni September PKP

1 Rekam Medis
a. Kelengkapan Pengisian
dokumen rekam medis Rawat Inap 80% 64,17% 50% 100% 74,62%

b. Waktu penyediaan Dokumen

RM Rawat Jalan < 10 menit 100% 98,11 % 100% 100% 100%

c. Kelengkapan informed consent

setelah mendapat informasi yang 80% 92,45 % 95,8 % 100% 88%
jelas

2 BP Umum a. Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 100% 100% 100% 99,2 % 98,9 %

menit
b. Pengisian kelengkapan
pengkajian awal klinis 80% 82% 71,62 % 81,6 % 36,5%

c. Kesesuaian diagnose dan terapi 80% 100% 100% 100% 100%

3 KIA/MTBS a. Kelengkapan pengkajian awal 80% 64% 65,9 % 56% 56%
klinis
b. Kesesuaian diagnose dan terapi 90% 100% 100% 100% 100%

c. Pemeriksaan ANC integrasi 80% 100% 92% 100% 60,97 %

d. Pemeriksaan Lab Protein Urin

pada trimester akhir 80% 100% 92% 72,7 % 65,95 %

e. Kasus diare pada balita yang

diberikan oralit di pojok oralit 50% 0% 100% 0% 0%
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN (2017)
Capaian Bulan Capaian Bulan April Capaian Bulan Juli -
No Unit Pelayanan Indikator Mutu Target Januari - Maret - Juni September PKP

4 Fisioterapi
a. Kesalahan tindakan terapi 0% 0% 0% 0% 0%

b. Kepuasan pelanggan 80% 100% 98% 100% 100%

c. Kejadian drop out ( pasien tidak

melanjutkan program terapi) 50% 100% 0% 100% 100%

5 Gigi
a. Pencabutan gigi susu dengan
topikal anastesi ≤ 15 menit 90% 100% 100% 82,1 % 90,4 %

b. Informed consent kasus pencabutan

gigi dewasa 80% 70,51 % 100% 100% 98,7 %

c. Pemakaian alat pelindung diri pada

tindakan gigi 90% 86,27 % 100% 95,5% 95,5%

6 Laboratorium
a. Tidak ada kesalahan pemberian
hasil laboratorium 80% 96,6 % 100% 100% 100%
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN (2017)
Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan Juli -
No Unit Pelayanan Indikator Mutu Target Januari - Maret April - Juni September PKP

7 Farmasi a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi <

15 menit 90% 100% 90% 100% 100%

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

< 30 menit 90% 100% 90% 100% 100%

c. Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian obat 100% 100% 100% 100% 100%

d. Kejadian stok obat esensial kosong 0% 0% 2% 2% 0%

8 Sanitasi a. Kunjungan rumah pasien dengan
diagnosis TB 100% 0% 0% 0% 0%

b. Memberikan penyuluhan kepada

pasien berbasis lingkungan 100% 100% 100% 24% 100%

9 UGD
a. Kematian pasien < 24 jam di IGD 0% 0% 0% 0% 0%

b. Pelaksanaan TRIAGE di IGD ≥ 90 % 82,8 % 88% 100% 69,4 %

c. Respontime pelayanan di IGD ≤ 5
menit 100% 100% 100% 100% 100%

10 Rawat Inap
a. Kepatuhan perawat dalam
melakanakan komunikasi dengan S-Bar dan 100% 68% 93% 100% 20%
TBAK

b. Angka phlebitis 0% 0% 0% 0% 0%
c. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 5,5 % 1,6 % 2% 3,2 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN (2017)
Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan
No Unit Pelayanan Indikator Mutu Target Januari - April - Juni Juli PKP
Maret - September
11 Radiologi a. Angka reject hasil rontgen <2% 0,7 % 0,01 % 0% 0%
12 Klinik Permata a. Pemeriksaan HIV pada ibu 100% 100% 33,35 % 100% 100%
hamil
b. Pemeriksaan HIV pada pasien
resiko tinggi 100% 100% 100% 100% 100%

c. Pemeriksaan HIV pada pasien 100% 100% 57, 14 % 73,6 % 100%

TB
13 Poned a. Rujukan persalinan dengan
penyulit ≤ 50 % 100% 44,4 % 100% 100%

b. Kepatuhan petugas terhadap 80% 100% 80,4 % 100% 100%

SPO
c. Kejadian kematian ibu karena
eklampsia 0% 0% 0% 0% 0%
14 Gizi a. Tidak ada kesalahan dalam
pemberian diet 90% 100% 100% 85% 100%

b. Ketepatan waktu pemberian

makanan kepada pasien 90% 100% 100% 100% 100%

15 Keselamata a. Tersedia APD di setiap unit 100% 100% 100% 100% 100%
n Pasien
b. Angka Infeksi jarum infus 2% 0% 0% 0% 0%
c. Survey kepatuhan hand
hygiene 80% 81,81 % 70, 3 % 85,9 % 85,9 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN 2018
Unit 2018
No Pelayanan Indikator Mutu Target Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan
Januari - Maret April - Juni Juli - September PKP

1 Rekam Medis a. Kelengkapan pengisian RM rawat inap

2x24 jam setelah selesai pelayanan 100% 25,37% 59,70 % 74,62% 61,7 %

b. Pengembalian dokumen rekam medis

unit rawat jalan 1x24 jam 100% 97% 83,58 % 82,08 % 89,1 %

c. Tidak ada kehilangan RM pasien TB

100% 100% 100% 100% 100 %
2 Ruangan a. Pelayanan dimulai tepat waktu (jam
Pemeriksaan 08.00) 100% 100% 100% 100% 100 %
Umum
b. Kelengkapan petugas jaga (dokter 1,
perawat 2, administrasi 1) 90% 75,8% 100% 100% 91,4 %

c. Kelengkapan pengisian CM 100% 29,60% 46% 100% 66,4 %

3 Ruangan a. Kelengkapan pengkajian awal klinis
Kesehatan 80% 100% 85% 81,25 % 91,5 %
Ibu, Anak b. Pemeriksaan ANC integrasi
(KIA), KB 90% 90% 100% 83,3% 92,6 %
c. Pemeriksaan laborat standar untuk ibu
hamil 100% 100% 100% 100% 99,5 %
4 Fisioterapi a. Tidak terjadi efek samping yang tidak
diinginkan pada kulit akibat tindakan infra
merah 100% 100% 100% 100% 100 %

b. Tidak ada kejadian drop out (pasien

tidak melanjutkan program terapi)
50% 100% 97,5% 97,5 % 98,7 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
2018
No Unit Pelayanan Indikator Mutu Target Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan PKP
Januari - Maret April - Juni Juli – September
5 Ruangan a. Pencabutan gigi susu
Kesehatan dengan topikal anastesi ≤ 10 90% 90,4 % 100% 100% 97,6 %
Gigi dan menit
Mulut b. Kelengkapan pengisian 100% 77,7 % 79,3 % 71,4 % 77,1 %
rekam medik pasien
c. Informed consent kasus
pencabutan gigi dewasa 100% 70,5% 69,56% 80,4 % 75,8 %

6 Laboratorium a. Penyampaian hasil px BTA

lengkap selama 3 hari 80% 100% 100% 71,26 % 92,8 %

b. Penyampaian hasil px darah

dengan metode hematologi
analyzer maksimal 30 menit 80% 97,5 % 97,5 % 100% 98,7 %
dimulai dari pengambilan
sample

7 Ruangan a. Tidak adanya kejadian

Farmasi pemberian obat rusak dan 100% 100% 100% 100% 100 %
kadaluwarsa

b. Kesesuaian stok riil dan

90% 73,8 % 100% 100% 100 %
pencatatan dalam SIMO
c. Pasien mendapatkan
pemberian informasi obat 100% 100% 100% 100% 100 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
2018
Unit
No Pelayana Indikator Mutu Target Capaian Capaian Bulan Capaian Bulan
Bulan Januari April - Juni Juli – PKP
n
- Maret September

8 Sanitasi a. Memberikan penyuluhan pada pasien

dengan penyakit berbasis lingkungan 100% 100% 100% 100% 95,8 %

b. Kunjungan rumah pada pasien klinik sanitasi

yang datang berulang (min 2x) dengan diagnosis 100% 100% 100% 100% 100 %
yang sama

9 UGD a. Pelaksanaan triage di UGD 100% 84,4 % 64% 100% 78,9 %

b. Kelengkapan informed consent oleh pasien
sebelum dilakukan tindakan medis 100% 0% 0% 33,33 % 33 %

c. Kelengkapan obat emergensi di UGD 80% 84,61 % 100% 100% 96,1 %

10 Rawat Inap a. Respontime perawat dalam menanggapi
keluhan dan kebutuhan pasien <10 menit 100% 100% 100% 100% 100 %

b. Kesiapan dokter untuk menjawab konsultasi

medis pasien 100% 100% 100% 100% 100 %

c. Pasien mendapat informasi tentang rencana

pengobatan 100% 100% 100% 100% !00 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
2018
Unit Capaian Capaian Bulan Capaian Bulan
No Pelayana Indikator Mutu Target
Bulan Januari April - Juni Juli - PKP
n
- Maret September

11 Radiologi a. Interpretasi hasil rontgen ≤3 hari

100% 83,1 % 87,32 % 100% 89,48 %

b. Penyampaian hasil rontgen ≤ 3 hari

100% 68,6 % 76,05 % 82% 70,06 %

12 Klinik a. Pemeriksaan HIV pada ibu hamil

100% 100% 100% 100% 100 %
Permat
a b. Pemeriksaan HIV pada pasien TB
100% 100% 100% 100% !00 %

c. Pemeriksaan HIV pada catin

100% 100% 100% 100% 100 %

13 Poned a. Kelengkapan pengisian CM ibu dan bayi 100% 56,4 % 100% 86,95 % 84,82 %
b. Penanganan rujukan sesuai standar 95% 88,05 % 100% 86,67 % 94,80 %
c. Seluruh pasien post partum dilakukan
100% 100% 100% 100% 100 %
edukasi sebelum pulang
14 Gizi a. Memberikan konseling gizi pada pasien 100% 92% 96% 100% 92,82 %
rawat inap
b. Kesesuain diet pasien rawat inap dengan 100% 100% 100% 100% 100 %
hasil asesmen gizi
c. Konseling gizi pada pasien Diabetes 80% 69% 64% 72% 67,95 %
Meilitus
d. Ketersediaan media informasi mengenai 90% 93% 93% 93% 94,75 %
 EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Unit 2018
No Pelayanan Indikator Mutu Target Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan Capaian Bulan
Januari - Maret April - Juni Juli – September Oktober – Desember
15 Keselamatan a. Kepatuhan melakukan identifikasi
Pasien pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100 %

b. Kepatuhan melakukan identifikasi

pelaksanaan tindakan 100% 64% 79,59 % 28,57 % 64,54 %

c. Kepatuhan melaksanakan SBAR pada

pelaporan kasus 100% 100% 100% 100% 100 %

d. Kepatuhan melaksanan TBAK pada saat

menerima instruksi dokter 100% 100% 100% 100% 100 %

e. Kepatuhan pelabelan obat LASA

100% 0% 0% 100% 50 %

f. Kepatuhan pelabelan obat high alert

100% 0% 0% 100% 50 %

g. Kepatuhan melakukan double check pada

tindakan agar tidak salah orang 100% 78% 82% 85,71 % 81,92 %

h. Kepatuhan melakukan hand hygiene dengan

benar 100% 81,81% 100% 100% 95,45 %

i. Kepatuhan menggunakan APD sesuai

dengan ketentuan 100% 100% 100% 100% 100 %

j. Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada

pasien 100% 80,3% 100% 100% 95,07 %
 HASIL AUDIT INTERNAL
HASIL AUDIT INTERNAL

TAHU TINDAK TAHU TINDAK TAHU TINDAK

NO POKJA N % N % N %
2016 LANJUT 2017 LANJUT 2018 LANJUT

ADME
1 N 13 13 100 17 14 82 11 9 82

2 UKM 50 45 90 35 29 83 7 5 71

3 UKP 40 38 95 43 37 86 11 9 82

Jumlah 103 96 95 80 29 23
 SURVEY HARAPAN DAN KEBUTUHAN LINTAS SEKTOR
N USULAN/HARAPAN
O NAMA JABATAN
MUTU PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN KERJASAMA LINSEK

Drs Adi 1. Senantiasa menerapkan Dibuat program yg menyentuh langsung Peningkatan koordinasi dan
1 Bintoro,MM senyum,sapa,salam masyarakat sinkronisasi
2. Senantiasa memberikan pelayanan
terbaik dan mengembangkan inovasi&perbaikan program sehingga tdk tumpang tindih
tetapi saling melengkapi
Polsek Meningkatkan fasilitas pelayanan Meningkatkan mutu pelayanan yg sdh Terus dilaksanakan&lebih produktif
2Bagus P Mlonggo kesehatan baik dan dalam
dan kesigapan dalam tindakan sistematis aplikasi pelaksanaan program
Pelayanannya sudah baik dipertahankan Selama ini programnya menurut saya Hubungan lintas sektor mlonggo
3Musa Koramil dan berjalan sudah
berjalan dgn baik sekali perlu
ditingkatkan dengan baik dipertahankan
dan ditingkatkan
Kepala FKD Mohon untuk ditingkatkan, walaupun Sudah berjalan baik, perlu
4Ali Suakhmad Jambu Meningkatkan kedisiplinan dan sudah berjalan ditingkatkan
dengan keterbatasan tenaga, bila perlu
keramahtamahan petugas tambah tenaga agar lebih baik dan lebih sinergi
Petinggi 1. Semua karyawan bekerja dengan Sudah bagus dan terprogram, tinggal Lembaga organisasi yg ada di desa
5Legini Sekuro ikhlas, semua pihak dimasukkan
ikut mendukung dan partisipasi secara
disiplin, adil dan profesional menyeluruh dalam kegiatan ini
2. Sarana dan prasarana terpenuhi
3. Setiap desa punya PKD/FKD
Cholid Brono Kepala FKD 1. Pelayanan sudah bagus, mohon 1. Diadakan pemeriksaan gratis untuk Kerjasama lintas sektoral sudah solid
6 Wiwoho Sekuro ditambah lagi manula (bagus)
tempat tunggu dari Rawat Inap
2. Penyuluhan akan bahaya miras dan
2. Harapan pelayanan lebih bagus lagi freesex
 SURVEY MAWAS DIRI
DESA

NO DATA KETERANGAN
MOROREJO SUWAWAL SINANGGUL JAMBU JAMBU TIMUR SEKURO SROBYONG KARANGGONDANG

Jumlah KK di Data 210 KK 210 KK 210 KK 210 KK 210 kk 318 KK 210 KK 210 KK

Akses pelayanan kesehatan

1 Berobat ke fasilitas kesehatan 100,00% 97% 99,40% 99,52% 99,52% 100% 100% 99%

2 Jarak kepelayanan kesehatan 0-10 KM 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3 Tidak memiliki Jaminan Kesehatan /JKN 21,40% 30% 28,50% 22,86% 39,50% 50% 28,40% 40,20%

KIA, GIZI, IMUNISASI

Jumlah ibu hamil 5 23 Jiwa 34 Jiwa 3 Jiwa 6 Jiwa 23 Jiwa 18 Jiwa 21 Jiwa

1 Frekuensi ANC 4 Kali atau lebih 100% 96% 21 Ibu hamil ( 100% 100% 100% 94,40% 81%

2 Bersalin Di Faskes 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3 Bumil dengan keluhan / Resti 2 Jiwa 19 Jiwa 12 ibu hamil 0 0 5 Jiwa 8 Jiiwa 8 bumil
No Tanggal Umpan balik dari Disampaikan Tujuan Ket
masyarakat melalui Keluhan
1 12 /08/ 2019 Pelayanan Laborat, VCT, Kotak saran Laborat dan
kalo bisa dipercepat Permata

2 20 /08/ 2019 Meski masuk poli lansia Kotak saran Unit Lansia
tapi lama banget
antrenya

3 05 /09/ 2019 Pelayanan sudah sangat Kotak Saran Pendaftaran

bagus, namun masih
terbilang lama
 NO REKOMENDASI SURVEYOR STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KETERANGAN

1 Lakukan pemeriksaan diluar 8.1.2 EP.5 Tersedia Membuat SOP baru Revisi SOP SOP telah di revisi dan 05-Mar-17 Atik HP Revisi SOP
jam kerja sesuai prosedur kebijakan dan prosedur pemeriksaan disosialisasikan serta
di luar jam kerja (pada Puskesmas dilaksanakan 100%
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

2 LAKUKAN pelatihan secara rutin 8.1.2. EP 7 Tersedia prosedur Membuat ceklist pemakaian Mengisi ceklist APD Pelatihan APD yang 7 mei 2018 5 juli 2017 Atik HP
terhadap semua petugas lab kesehatan dan keselamatan kerja, dan Alat pelindung Diri setip hari dilakukan 100%
alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
ceklist sosialisasi
3 Lakukan pengolahan bahan 8.1.2. EP 9 Tersedia prosedur Pengelolaan bahan Memisahkan bahan dilakukan pengelolaan 01-Mar-18 Atik HP SOP yang di revisi
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan bahan berbahaya dan berbahaya beracun dan berbahaya dan bahan berbahaya beracun
limbah medis hasil pemeriksaan beracun, dan limbah medis hasil limbah laborat sesuai SOP beracun sesuai SOP yg dan limbah laboratoriuym
laboratorium sesuai prosedur pemeriksaan laboratorium direvisi 100%

4 Lakukan monitor untuk 8.1.4. EP 5 Proses dimonitor Monitoring pelaksanaan Membuat buku catatan dilaksanakan monitoring Atik HP
memenuhi ketentuan dan untuk memenuhi ketentuan dan prosedur penyampaian hasil penyampaian hasil lab pelaksanaan prosedur
dimodifikasi berdasarkan hasil dimodifikasi berdasarkan hasil laboratorium yang kritis yang kritis penyampaian hasil lab
monitoring monitoring yang kritis 100%

5 Lakukan proses untuk 8.1.5. EP 2 Reagensia esensial dan Penyediaan reagensia, buffer Pencatatan stok Di lakukan pencatatan Setiap awal bulan Atik HP Buku stok reagen dan
menyatakan jika reagen tidak bahan lain tersedia, dan ada proses stock reagen di laboratorium reagen stok reagen 100% buku pengajuan stok
tersedia untuk menyatakan jika reagen tidak reagen
tersedia

6 Lakukan penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan
8.1.5. EP 3 Semua reagensia Penyimpanan dan distribusi Panduan reagensia Penyimpanan dan setiap bulan Atik HP Panduan Reagen
disimpan dan didistribusi sesuai reagensia distribusi reagent
pedoman dari produsen atau instruksi dilakukan sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada panduan reagent 100%
pada kemasan

7 LAKUKAN evaluasi semua
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
8.1.5. EP 4 TERSEDIA pedoman
tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
Monitoring dan evaluasi membuat monitoring Monitoring dan evaluasi Atik HP Sop pelabelan dan bukti
ketersediaan dan ,evaluasi dan reagent dilakukan 100% pelabelan
penyimpanan reagensia penyimpanan reagent

8 LAKUKAN Semua reagensia dan 8.1.5. EP 5 Semua reagensia Pelabelan reagensia Melaksanakan dilaksanaka pelabelan setiap membuka Atik HP
larutan diberi label secara dan larutan diberi label secara lengkap pelabelan secara 100% reagent baru
lengkap dan akurat dan akurat lengkap
 METODE INDIKATOR
NO REKOMENDASI SURVEYOR STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PIC KETERANGAN

9 PERBAIKI Rentang nilai rujukan 8.1.6. EP 2 Rentang nilai rujukan Mengganti rentang nilai yang sudah ada Mengganti direvisi dan Panduan Reagen Atik HP Bukti evaluasi dan
harus disertakan dalam catatan ini harus disertakan dalam rentang nilai dilaksanakan 100% sosialisasi
klinis pada waktu hasil pemeriksaan catatan klinis pada waktu hasil ureum dan
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
dilaporkan pemeriksaan dilaporkan creatinin
10 LAKUKAN Pemeriksaan yang 8.1.6. EP 3 Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk Membuat MOU Pemeriksaan 02-Jan-17 Atik HP MOU
dilakukan oleh laboratorium luar dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai (lihat pada laboratorium luar
harus mencantumkan rentang nilai mencantumkan rentang nilai dokumen PKS) dilakukan 100%

11 LAKUKAN Rentang nilai UNTUK 8.1.6. EP 4 Rentang nilai Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang Revisi rentang nilai SOP telah di revisi dan Atik HP Blanko hasil lab yang di
dievaluasi dan direvisi berkala dievaluasi dan direvisi berkala nilai disosialisasikan serta revisi dan blanko yang
seperlunya seperlunya dilaksanakan 100% baru setelah di revisi
serta notulen
12 LAKUKAN kalibrasi atau validasi 8.1.7. EP 2 Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi dan validasi Melaksanakan Kalibrasi dilakukan Atik HP Sertifikat kalibrasi
instrumen/alat ukur tepat waktu atau validasi instrumen/alat ukur tepat kalibrasi 2x oleh pihak yang
dan oleh pihak yang kompeten waktu dan oleh pihak yang kompeten kompeten
sesuai prosedur sesuai prosedur

13 LAKUKAN dokumentasi 8.1.7. EP 3 Terdapat bukti Mendokumentasikan kalibrasi Melaksanakan kalibrasi Atik HP Sertifikat kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dokumentasi dilakukannya kalibrasi 100%
dan masih berlaku atau validasi, dan masih berlaku

14 LAKUKAN Apabila ditemukan 8.1.7. EP 4 Apabila ditemukan Pelaksanaan perbaikan (PDCA) Pertemuan PDCA Atik HP Sosialisasi
penyimpangan dilakukan tindakan penyimpangan dilakukan tindakan tentang
perbaikan perbaikan Pelaksanaan
Perbaikan (PDCA)

15 LAKUKAN pemantapan mutu 8.1.7. EP 5 Dilakukan Pelaksanaan PME Melaksanakan Adanya bukti PME yang Atik HP Bukti PME (Sertifikat)
eksternal terhadap pelayanan pemantapan mutu eksternal terhadap PME yang dilaksanakan 100%
laboratorium oleh pihak yang pelayanan laboratorium oleh pihak dilaksanakan oleh
kompeten yang kompeten BLK/BBLK sesuai
jadwal

16 LAKUKAN mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
8.1.7. EP 6 Terdapat Pelaksanaan rujukan SOP Rujukan yang SOP yang ada Atik HP SOP TCM dan hasil
mekanisme rujukan spesimen dan dilaksanakan (SOP dilaksanakan 100% TCM
pasien bila pemeriksaan laboratorium TCM)
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

17 LAKUKAN bukti dokumentasi 8.1.7. EP 7 Terdapat bukti Pelaksanaan PMI dan PME Serum control dan Melaksanakan PMI dan Atik HP Bukti hasil PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu dokumentasi dilakukannya blood control PME 100% PME sebelum dan
internal dan eksternal pemantapan mutu internal dan sesudah pemeriksaan
eksternal
18 LENGKAPI program keselamatan di 8.1.8. EP 2 Program ini Penyusunan program mutu dan Kerangka acuan Telah ada kerangka Atik HP Kerangka acuan
Puskesmas adalah bagian dari program keselamatan laboratorium termasuk laboratorium acuan di lakukan 100%
keselamatan di Puskesmas didalamnya manajemen risiko (yang
merupakan bagian dari program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
 NO REKOMENDASI SURVEYOR
19 LAKUKAN melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
20 LAKUKAN identifikasi, analisis dan 8.1.8. EP 5
tindak lanjut risiko keselamatan di identifikasi, analisis dan tindak risiko di laboratorium
laboratorium
21 LAKUKAN pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan
yang baru
22 LAKUKAN evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan obat dan tindak lanjut ketersediaan
dibandingkan dengan formularium obat dibandingkan dengan
23 BUAT evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
24 LAKUKAN UNTUK MEMBERI
kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi,
petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
25 LAKUKAN pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PIC KETERANGAN
EP PENCAPAIAN
8.1.8. EP 3 Petugas Pelaporan kegiatan Atik HP
laboratorium melaporkan kegiatan program keselamatan
pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden
keselamatan
Dilakukan Pelaksanaan manajemen Atik HP FMEA
lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
8.1.8. EP 7 Dilakukan Pelaksanaan pendidikan Mengikuti pelatihan peralatan Adanya SOP peralatan Atik HP SOP penggunaan kimia
identifikasi, analisis dan tindak dan pelatihan baru dan mengikuti workshop baru, disosialisasi dan analyzer, pemeriksaan kimia
lanjut risiko keselamatan di di laksanakan 100% darah dengan kimia
laboratorium analyzer(HDL/LDL,
Cholesterol, Trigliserida,
Asam urat, SGOT/SGPT, Gula
darah dan hasil workshop
8.2.1. EP 7 Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut Meminta Formularium ke Dinas Adanya bukti evaluasi 03-Jan-17 dr.Siti Dwi Dilakukan sosialisasi
ketersediaan obat Kabupaten, ketersediaan obat Khalipah Formularium,
dibandingkan Sosialisasi Formularium, Membuat terhadap formularium Membuat evaluasi
evaluasi ketersediaan obat
formularium formularium terhadap Formularium, dan dilaksanakan ketersediaan terhadap
Menindaklanjuti kekosongan obat secara konsisten Formularium,
terhadap Formularium (100%) Menindaklanjuti kekosongan
obat
8.2.1. EP 8 Dilakukan Pelaksanaan evaluasi Sosialisasi Formularium, Membuat Ada evaluasi dan 03-Jan-17 dr. Siti Dwi Sosialisasi Formularium
evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian peresepan tindak lanjut Khalipah kepada penulis resep,
kesesuaian peresepan dengan dengan formularium terhadap Formularium, kesesuaian peresepan Membuat evaluasi
formularium Menindaklanjuti hasil evaluasi dengan Formularium kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan terhadap dan dilaksanakan terhadap Formularium,
Formularium secara konsisten Membuat tindak lanjut hasil
(100%) evaluasi kesesuaian
peresepan terhadap
Formularium
8.2.2. EP 3 Apabila Pelaksanaan terhadap Menyusun kerangka acuan Dilaksanakan 21-May-18 dr. Siti Dwi Sudah dilakukan pelatihan
persyaratan petugas yang diberi petugas yang tidak pelatihan petugas yang tidak pelatihan terhadap Khalipah penyediaan obat kepada
kewenangan dalam penyediaan memenuhi memenuhi persyaratan, petugas yang tidak petugas yang belum
memenuhi persyaratan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas persyaratan Melakukan pelatihan penyediaan memenuhi
tersebut mendapat pelatihan penyediaan obat obat terhadap petugas yang tidak persyaratan
khusus memenuhi persyaratan, Mengisi penyediaan obat
buku tamu unit Farmasi setiap ada
pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat,
Dokumentasi
8.2.2. EP 6 Dilakukan Membuat buku tamu Mengisi buku tamu unit Farmasi Adanya bukti dr. Siti Dwi Sudah ada isian buku tamu
pengawasan terhadap penggunaan unit Farmasi setiap ada, pengawasan terhadap pengawasan terhadap Khalipah setiap dilaksanakan
dan pengelolaan obat oleh Dinas penggunaan dan pengelolaan obat, penggunaan dan pengawasan pengelolaan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara Dokumentasi pengelolaan obat oleh obat oleh Dinas Kesehatan
teratur Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten
 NO REKOMENDASI SURVEYOR
26 LAKUKAN memberikan penjelasan
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
27 BUAT pencatatan Efek samping obat dan
didokumentasikan dalam rekam medis
28 LAKUKAN pencatatan Kesalahan
pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
waktu menggunakan prosedur baku
29LAKUKAN pencatatan Kesalahan 8.2.5. EP 2
pemberian obat dan KNC dan dilaporkan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
tepat waktu menggunakan prosedur baku baku
30LAKUKAN pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC yang
digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
31PERBAIKI kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau dilindungi dari kehilangan atau pencurian
pencurian
32LAKUKAN monitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
33SEMPURNAKAN kebijakan dan SOP ttg
pemenuhan standar
34LAKSANAKAN kebijakan dan SOP ttg
penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
35LAKUKAN evaluasi dan tidak lanjut
program evaluasi
36LAKSANAKAN untuk mendapatkan
pendidikan untuk prosedur baru
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KETERANGAN
8.2.3. EP 5 Petugas memberikan penjelasan Pelaksanaan pemberian informasi Perbaikan SOP Pemberian Adanya bukti pelaksanaan 31 Juli 2018 dr. Siti Dwi Sudah ada bukti
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau penggunaan obat tentang efek Informasi Obat pemberian informasi Khalipah pelaksanaan pemberian
efek yang tidak diharapkan samping dan efek yang tidak tentang efek samping dan informasi tentang efek
diharapkan efek yang tidak diharapkan samping dan efek yang
tidak diharapkan
8.2.4. EP 2 Efek samping obat Pendokumentasian efek samping Revisi SOP pelaporan efek Ada bukti dokumentasi 31-Jul-18 dr. Siti Dwi Sudah dilakukan revisi dan
didokumentasikan dalam rekam medis obat di dalam rekam medis samping obat, Sosialisasi efek samping obat dalam Khalipah sosialisasi SOP dan
SOP pelaporan efek rekam medis pendokumentasian efek
samping obat, samping obat dalam SOP
Dokumentasi efek
samping obat di dalam
rekam medis
8.2.4. EP 4 Kejadian efek samping obat dan Adanya Bukti pencatatan Perbaikan SOP tindak Adanya pencatatan dr. Siti Dwi sudah dilaksanakan
kesalahan pemberian obat dan lanjut efek samping obat kesalahan pemberian obat Khalipah pencatatan kesalahan
KNC yang dilaporkan tepat waktu dan KTD, Sosialisasi SOP dan KNC pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku tindak lanjut efek samping
obat dan KTD,
Dokumentasi efek
samping obat,
Melakukan tindak
lanjut efek
samping obat
Kesalahan pemberian obat dan Adanya Bukti pencatatan Membuat prosedur Adanya pencatatan dr. Siti Dwi Sudah dilakukan
kesalahan pemberian obat dan pelaporan kesalahan kesalahan pemberian obat Khalipah pencatatan kesalahan
KNC yang dilaporkan tepat waktu pemberian obat dan KNC, dan KNC yang dilaporkan pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku Melakukan pencatatan, tepat waktu menggunakan dan dilaporkan tepat
Dokumentasi dan monev prosedur baku waktu
8.2.5. EP 4 Informasi pelaporan kesalahan Informasi pelaporan kesalahan Melakukan pencatatan, Adanya laporan dan bukti dr. Siti Dwi Sudah dilakukan pelaporan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk pemberian obat dan KNC Memperbaiki pengelolaan perbaikan Khalipah dan perbaikan
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat digunakan untuk memperbaiki dan pelayanan obat
proses pengelolaan dan pelayanan
obat
8.2.6. EP 2 ADA kebijakan yang menetapkan Pelaksanaan penyimpanan obat Memperbaiki SOP, Adanya keamanan obat dr. Siti Dwi Sudah ada kotak emergensi
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit pelayanan Sosialisasi SOP, Membuat emergensi dari kehilangan Khalipah lengkap dengan kunci
kotak emergensi yang atau pencurian
menggunakan kunci
8.2.6. EP 3 Obat emergensi dimonitor dan Pelaksanaan monitoring Membuat daftar obat Adanya monitoring obat dr. Siti Dwi Sudah dibuat monitoring
diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas penyediaan obat emergensi di unit emergensi, membuat emergensi dan Khalipah obat emergensi
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak kerja monitoring unit dan penggantian obat
gudang emergensi apabila telah
digunakan atau kadaluaesa
atau rusak
8.3.2. EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku
8.3.2. EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis Pelaksanaan kebijakan dan SOP
yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan pembuangan bahan infeksius dan
infeksius dan berbahaya berbahaya
8.3.2. EP 6 Petugas pemberi pelayanan SOP program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan
praktik keselamatan
8.3.2. EP 7 Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program pendidikan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur jika ada prosedur baru ataupun
baru dan bahan berbahaya bahan berbahaya

NO REKOMENDASI SURVEYOR
53BUAT panduan program
pengendalian mutu serta perbaikan termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
dan ditemukan kekurangan
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
54BUAT panduan program
pengendalian mutu untuk
didokumentasikan
55LAKUKAN pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
56LAKUKAN akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
57LAKUKAN akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
58SEMPURNAKAN rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
59LAKSANAKAN kebijakan dan
prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan
masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
60SEMPURNAKAN Isi rekam medis
mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan
61BUAT penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
62LAKUKAN menjaga kerahasiaan
rekam medis sesuai prosedeur
63PERBAIKI Instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
64LAKUKAN untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
INDIKATOR
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PIC KETERANGAN
8.3.8. EP 4 Program kontrol mutu Penyusunan dan Pelaksanaan
program pengendalian mutu
kekurangan yang kegiatan sesuai dengan
pokok pikiran dan EP 2 sd EP
5
8.3.8. EP 5 Program kontrol mutu Penyusunan dan Pelaksanaan
termasuk pendokumentasian hasil dan program pengendalian mutu
langkah-langkah perbaikan yang kegiatan sesuai dengan
pokok pikiran dan EP 2 sd EP
5
8.4.1. EP 3 Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Membuat pembakuan Sosialisasi pembakuan 06-Jul-17 Nur Tryastuti Sudah di sosialisasikan
singkatan-singkatan yang digunakan dalam digunakan singkatan singkatan, di rapat UKP
pelayanan sesuai dengan standar nasional Dokumentasi
atau lokal
8.4.2. EP 2 Akses petugas terhadap Pemberian akses terhadap Revisi SOP akses, Adanya SOP akses 07-Oct-17 Nur Tryastuti Sudah disosialisasikan
informasi yang dibutuhkan dilaksanakan rekam medis sesuai dengan Sosialisasi, telah di revisi dan di rapat UKP
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab Dokumentasi telah dilaksanakan pendaftaran
secara konsisten
8.4.2. EP 3 Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses terhadap Revisi SK akses, Dilaksanakan secara 07-Oct-17 Nur Tryastuti Sudah di sosialisasikan
informasi dilaksanakan sesuai dengan rekam medis sesuai kebijakan Sosialisasi SK akses konsisten di rapat UKP
kebijakan dan prosedur dan prosedur
8.4.3. EP 1 Puskesmas mempunyai Tiap pasien mempunyai Revisi SK pelayanan Adanya SK ini telah di 02-Aug-18 Nur Tryastuti Sudah di sosialisasikan
rekam medis bagi setiap pasien dengan rekam medis. Proses RM dan metode revisi di sosialisasikan di rapat UKP
metoda identifikasi yang baku identifikasi pasien identifikasi, Sosialisasi dan dilaksanakan
SK pelayanan RM dan secara konsisten
metode identifikasi,
Dokumentasi
8.4.3. EP 3 Ada kebijakan dan Pelaksanaan penyimpanan Sosialisasi SOP retensi Dilaksanakan 06-Sep-18 Nur Tryastuti SOP sudah dibuat,
prosedur penyimpanan berkas rekam medis rekam medis sesuai kebijakan dan tim pemusnahan pemusnahan RM sosialisasi UKP
dengan kejelasan masa retensi sesuai dan prosedur RM
peraturan perundangan yang berlaku
8.4.4. EP 1 Isi rekam medis Revisi form RM Sosialisasi form, Disosialisasikan dan di 01-Jan-18 Nur Tryastuti Sudah di sosialisasikan
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil Dokumentasi laksanakan secara di rapat UKP
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang konsisten
diberikan
8.4.4. EP 2 Dilakukan penilaian dan Penilaian kelengkapan dan Monev RTL dilaksanakan Sep-18 Nur Tryastuti RTL sudah di buat
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi ketepatan isi rekam medis secara kontinyu setiap
rekam medis 3 bulan
8.4.4. EP 3 Tersedia prosedur menjaga Pembuatan akses ke ruang Sosialisasi SOP RM aman 06-Oct-18 Nur Tryastuti Sudah di sosialisasi
kerahasiaan rekam medis penyimpanan kerahasiaan medis rapat internal
pendaftaran
8.5.1. EP 2 Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan Pemeriksaan kualitas Adanya hasil Jan-Des 2108, Nur Fatmawati Sudah di laksanakan
air, ventilasi, gas dan sistem lain yang pemeliharaan system utilitas air tiap bulan, pemeriksaan tiap Juli 2018
digunakan dipantau secara periodik oleh pemeriksaan instalasi bulan, sudah
petugas yang diberi tanggung jawab listrik, ventilasi 3 dilaksanakan
bulan pemeriksan dan
pergantian lampu
8.5.1. EP 3 Tersedia sarana untuk Pelaksanaan pelatihan Dilakukan Jumlah APAR 4 unit, Desember 2017 Nur Fatmawati Sudah di laksanakan
menangani masalah listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, simulasi penambahan sarana Telah dilaksanakan November 2018
kebakaran jika terjadi kebakaran. APAR, Dilakukan
Pengadaan/penyediaan APAR pelatihan APAR

NO REKOMENDASI SURVEYOR
65SEMPURNKAN kebijakan dan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI
66LAKUKAN Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
67LAKUKAN dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
68LAKUKAN pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
69LAKUKAN evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
70BUAT rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
71BUAT KETETAPAN petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
72BUAT perencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
METODE INDIKATOR
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PIC KETERANGAN
8.5.1. EP 4 Tersedia kebijakan dan Revisi SOP Adanya SOP Setiap bulan Nur Fatmawati Sudah di laksanakan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
8.5.1. EP 5 Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, Membuat jadwal Jadwal sudah Jan-Des 2018 Nur Fatmawati Sudah di laksanakan
pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeriksaan dibuat,
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang sesuai prosedur Inspeksi sudah
ditetapkan dilakukan
8.5.1. EP 6 Dilakukan dokumentasi Pendokumentasi pelaksanaan Sudah Ada dokumen foto Jul-18 Nur Fatmawati Sudah di laksanakan
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan dokumentasikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan hasil inspeksi
yang telah dilakukan
8.5.2. EP 3 Dilakukan Pelaksanaan penanganan bahan Nur Fatmawati
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut berbahaya.
terhadap pelaksanaan kebijakan dan Pelaksanaan pemantauan, evaluasi
prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
8.5.2. EP 4 Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan penanganan limbah Nur Fatmawati
evaluasi dan tindak lanjut terhadap berbahaya.
pelaksanaan kebijakan dan prosedur Pemantauan, evaluasi dan tindak
penanganan limbah berbahaya lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
8.5.3. EP 1 Ada rencana program Penyusunan program keamanan Nur Fatmawati
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman linkgungan fisik
8.5.3. EP 2 Ditetapkan petugas yang SK Nur Fatmawati
bertanggung jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
8.5.3. EP 3 Program tersebut mencakup Penyusunan rencana program Nur Fatmawati
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan keamanan lingkungan fisik
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi mencakup pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya.
Pelaksanaan program keamanan
lingkungan fisik