Perdarahan Post Partum

Disusun Oleh :
• Hari Ilman Toni
• Nisya Ovirianda Pembimbing :
dr. Dhiya Shinta, Sp.OG
• Efrisa Lovieka Putri
Pendahuluan
◦ Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah
bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 cc setelah persalinan abdominal

◦ Pasien lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah

sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL .
 Epidemiologi
◦ Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama
kematian ibu di seluruh dunia dengan tingkat
prevalensi tertinggi afrika dan asia
◦ Sekitar 529.000 wanita meninggal saat hamil setiap
tahunnya dan hampir semuanya (99%) terjadi pada
perdarahan post partum (32%)
negara berkembang. 40% kematian karena pendarahan
post-partum terjadi pada 24 jam pertama dan 66%
Hipertensi dalam kehamilan
terjadi saat minggu pertama (32%)
◦ Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia
(SDKI) Tahun 2016 AKI di Indonesia sebesar 359 per Penyebab lain(36%)
100.000 kelahiran hidup. Penyebab utama kematian
ibu yaitu hipertensi dalam kehamilan dan perdarahan
post partum.

Penyebab kematian Ibu di Provinsi kepulauan Riau

Tahun 2019
ANATOMI
 EARLY HEMORRHAGE
LATE HEMORRHAGE
Klasifikasi POSTPARTUM
POSTPARTUM

primer sekunder
• perdarahan • perdarahan
postpartum yang postpartum yang
terjadi dalam 24 terjadi setelah 24
jam pertama jam pertama
kelahiran kelahiran.
 Faktor resiko
Faktor Resiko Antenatal

Umur
obesitas Induksi Persalinan
Parietas Durasi Persalinan

Faktor Resiko Intrapartum

polihidroamnion
Analgesia
Penyakit Medis
Metode Persalinan
Kehamilan Post-term
Episiotomi
persalinan cepat
Janin Besar Korioamnionitis
Gamelli
anomali uteri
ETIOLOGI
THROMBI
TONUS TISSUE TRAUMA
N

Atonia uteri Retensio plasenta ruptur perineum Trombositopeni

Overdistensi uterus Sisa plasenta ruptur serviks Hipofibrinogenemia

Disseminated
infeksi intraamnion ruptur uteri/inversi uteri Intravascular
Coagulation (DIC)

inhibisi kontraksi akibat Dilutional

Vaginal hematom
obat-obatan coagulopathy
 Volume Kehilangan Tekanan Darah Gejala dan
Derajat Syok
Darah Sistolik Tanda

Gejala 500-1.000 mL Normal Palpitasi, Terkompensasi

(10-15%) Takikardi,
◦ Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
Pusing
◦ Penurunan tekanan darah
◦ Peningkatan detak jantung 1000-1500 mL Penurunan ringan Lemah, Ringan
(80-100 mm Hg)
◦ Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit) (15-25%) Takikardi,

◦ Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah Berkeringat

vagina dan sekitar perineum 1500-2000 mL Penurunan scdang Gelisah, Sedang

(70-80 mm Hg)
(25-35%) Pucat,

Oligouria

2000-3000 mL Penurunan tajam Pingsan, Berat

(50-70 mm Hg)
(35-50%) Hipoksia,

Anuria
 Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Syok, Atonia Uteri

Perdarahan segera setelah anak lahir Bekuan darah pada serviks atau
posisi telentang akan
menghambat aliran darah keluar

Darah segar mengalir segera setelah bayi Pucat, Robekan Jalan Lahir
lahir Lemah,
Uterus berkontraksi dan keras Menggigil
Plasenta lengkap

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Tali pusat putus akibat traksi Retensio Plasenta
Perdarahan segera berlebihan
Uterus berkontraksi dan keras Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian selaput tidak Uterus berkontraksi tetapi tinggi i Sisa Plasenta
lengkap fundus tidak berkurang
Perdarahan Segera

Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio Uteri

Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila plasenta belum
lahir)

Perdarahan tidak berhenti, encer syok Gangguan pembekuan darag

(kegagalan pembentukan gumpalan) Anemia
Diagnosis
◦ Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:
◦ Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
◦ Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
◦ Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari:
◦ Sisa plasenta dan ketuban
◦ Robekan Rahim
◦ Plasenta seksenturiata adalah plasenta yang mempunyai satu kotiledon tambahan yang timbul
jauh dari struktur plasenta utama.
◦ Inspekulo : Untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah.
◦ Pemeriksaan laboratorium : kadar Hb <10 g/dL , Peningkatan degradasi, kadar produk
fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial
diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang.
◦ Ultrasonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.
Penanganan
Resusitasi (simultan)
◦ Nilai ABC
◦ Pemberian cairan 2 line IV dengan RL/ kristaloid guyur
◦ Pertimbangkan transfusi PRC
◦ Berikan oxytocin 10 IU lanjutkan 20 IU/ 1000ml RL/NaCL 0.9%
◦ Evaluasi urine output (1 jam = >30cc)
 Atonia uteri
Atonia uteri dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan
plasenta dan mendorong rahim ke bawah sementara
plasenta belum lepas dari rahim.
Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan
lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir
( perdarahan post partum primer ).
 Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara IV : 20 IU dalam 1L larutan IM atau IV (lambat) : Oral atau rektal : 400mg
garam fisiologis dengan
pemberian awal   0,2 mg
tetesan cepat

  IM : 10 IU    
Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1L larutan Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 400mg 2-4 jam setelah
garam fisiologis dengan menit dosis awal
40 tpm
Bila masih diperlukan, beri
IM/IV setiap 2-4jam

Dosis maksimal Tidak lebih dari 3L larutan Total 1 mg (5 dosis) Total 1200mg atau 3
perhari fisiologis dosis

Kontraindikasi atau Pemberian IV secara cepat atau Preeklampsia, vitium cordis, Nyeri kontraksi
hati-hati bolus hipertensi
Asma
o Ko
pr mpr
i esi
m bim
u anu
al
st inte
na rna

o
pr
i ko
rt mpr
esi
d tam
mi pon
li kate
ter
 RETENSIO
PLASENTA
Gejala inkreta inkarserata akreta

◦ Retensio plasenta adalah tertahannya atau Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup

belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat
30 menit setelah bayi lahir. pusat

◦ Hampir sebagian besar gangguan pelepasan Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid

plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi

Perdarahan Sedang- Sedang Sedikit/tidak ada
uterus. banyak

Tali pusat Terjulur Terjulur Tidak terjulur

sebagian

Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka

Syok Sering Jarang Jarang sekali

Tatalaksana
• Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa
berkontraksi, → penegangan tali pusat terkendali.
• Hindari penarikan tali pusat dan penekanan fundus uteri yang terlalu kuat → inversio uteri.
• Jika penegangan tali pusat terkendali belum berhasil, → melakukan pengeluaran
plasenta secara manual.

• Usaha untuk melepaskan

plasenta yang melekat
kuat → perdarahan hebat
atau perforasi uterus, →
tindakan histerektomi
• Berikan antibiotik
profilaksis dosis tunggal
ampisilin 2gr (IV) dan
metronidazole 500mg (IV)
Sisa Plasenta

Sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga
rahim yang dapat menimbulkan perdarahan lambat (biasanya terjadi dalam 6-10 hari
pasca persalinan).

Tanda dan Gejala pasti : Tanda dan Gejala kadang-kadang

1. Plasenta atau sebagian selaput
(mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap.
2. Perdarahan segera
ada :
1. Uterus berkontraksi tetapi
tinggi fundus tidak berkurang
2. Perdarahan pp dari rongga
rahim setelah plasenta lahir
3. Perdarahan postpartum
akibat subinvolusi
Sisa Plasenta
Sisa Plasenta yang tertinggal harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan banyak perdarahan,infeksi
karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkaserata, polip plasenta dan terjadi degenerasi
ganas korio karsinoma.
Sisa Plasenta

Antibiotika
ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral
dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria
eksplorasi (USG) dilanjutkan 3 x 500 mg oral
 Plasenta inkarserata

Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks

yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam
500mL NS/RL dengan 40 tpm lakukan maneuver sekrup
LASERASI JALAN LAHIR
◦ RUPTUR PERINEUM
◦ Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam 6:
◦ Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum
◦ Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia
serta otot-otot diafragma urogenital
◦ Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus sfingter ani
eksternus terputus di depan

◦ RUPTUR SERVIKS
◦ RUPTUR UTERI
Trauma (ruptur)
Ruptur Perineum grade 3-4
Mulai penjahitan submukosa
Penjahitan lapisan
Pasang busi pada
Setelah prosedur
Mulai penjahitan
Penjahitan
menggunakan
Pasang lapisan
busi
submukosa
benang
pada
Setelah
rektum prosedur
otot perineum
menggunakan
poligliko benang
hingga
lik no.2 /0 ujung
otot perineum
aseptik-antiseptik
rektum
poligliko
(Dexon hingga
lik no.2
/Vicryl) /0 ujung
hingg a ke
aseptik-antiseptik
secara jelujur
robekan
(Dexon /Vicryl)
sfingter
secara
robekan ani
jelujur
hingg a ke
sfingter ani

M
uk
osa
va
gin
a
da
n
kul
it
per
ine
um
dij
ahi
t
sec
ara
su
bm
uk
osa
l
da
n
su
bk
uti
kul
er
RUPTUR SERVIKS
◦ Jepit klem ovum pada lokasi perdarahan.
◦ Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari
ujung atas robekan kemudian ke arah luar
sehingga semua robekan dapat dijahit.
◦ Bila perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam
traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit) lalu rujuk.
INVERSIO UTERI
Inversiio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke
dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat
melahirkan plasenta.

Lalu Suntikan intravena 0,2 mg ergometrin

Bila reposisi tidak berhasil maka di lakukan rekonstruksi dengan laparatomy
KELAINAN
DARAH(KOAGULOPATI)
Merupakan gangguan pembekuan darah dimana faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang berlebihan.
Dapat berupa penyakit keturunan ataupun didapat
Ex: hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic thrombositopenic purpura (ITP), hemolysis elevated
enzymes liver and low platelet count syndrom (HELLP syndrom), dan Dilutional coagulopathy.

Tatalaksana :
◦ Tangani kehilangan darah
◦ Berikan darah lengkap, segar, atau komponen darah
◦ Pertimbangan penyebab yg mendasari Berikan transfusi darah segar
◦ transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm
◦ Jika tidak tersedia, dapat diberikan:
◦ FFP (15 ml/kgBB) jika APTT dan PT melebihi 1.5 kali
SUB INVOLUSI
UTERI
Subinvolusi adalah suatu kegagalan uterus untuk mengikuti
pola normal involusi/proses involusi rahim yang tidak
berjalan sebagaimana mestinya, sehingga proses
pengecilan uterus terhambat.
Istilah ini menunjukkankeadaan terhentinya atau retardasi dalam
proses involusi. Hal ini diikuti oleh memanjangnya pengeluaran
Lochea dan perdarahan uterus yang ireguler atau berlebihan, yang
terkadang sangat banyak jumlahnya. Pada pemeriksaan bimanual,
uterus menjadi lebih besar dan lebih lunak
SUB INVOLUSI
UTERI TANDA DAN GEJALA

1. Demam
2. Nyeri tekan perut bagian bawah
3. Pucat dan terdapat tanda-tanda syok (nadi cepat lemah)
4. Tidak progresif dalam pengembalian ukuran uterus.
5. Uterus teraba lunak dengan Kontraksi buruk
6. Sakit pada punggung dan nyeri pada pelvik yang persisten
7. Perdarahan pervaginam abnormal yang segar
8. Lochea rubra banyak, persisten dan berbau busuk.
9. Fundus uteri letaknya tetap tinggi.
10.Keluaran lochea sering kali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk serosa,
lalu kebentuk lochia alba.
11.Lochea bisa tetap dalam bentuk rubra dalam waktu beberapa hari postpartum
atau lebih dari 2 minggu pasca nifas.
SUB INVOLUSI Diagnosis Subinvolusi Uteri
UTERI Patofisiologi Subinvolusi Uteri
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan umum
Subinvolusi uteri menyebabkan kontraksi uterus
3. Pemeriksaan khusus
menurun sehingga pembuluh darah yang melebar
 Uterus
tidak menutup sempurna, sehingga perdarahan
Meliputi : tinggi fundus uteri dan posisinya
akan terjadi terus menerus, menyebabkan serta konsistensinya
permasalahan lainnya seperti infeksi maupun • Lochea
inflamasi pada bagian rahim khususnya Meliputi : warna, banyaknya dan baunya
endometrium. • Perineum
Meliputi : tanda infeksi dan luka jahitan
• Vulva
Ada edema atau tidak
• Payudara
Meliputi : aerola, konsistensi dan kolostrum
 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Subinvolusi Uteri
 Darah lengkap
 Golongan darah
 Faktor koagulasi

2. Pemeriksaan radiologi
 USG
Penatalaksanaan
Subinvolusi Uteri

1. Pemberian Antibiotik
2. Pemberian uterotonika
 Oksitosin
 Methylergonovine maleat 0,2 mg setap 3-4 jam selama 24 sampai
48 jam.
 Pemberian tranfusi
 Dilakukan kuretase bisa disebabkan karena tertinggalnya sisa
plasenta
Pencegahan
◦ Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan.

◦ PPP dapat dicegah dengan trampil pada manajemen aktif kala III yaitu kombinasi dari pemberian
uterotonika segera setelah bayi lahir, peregangan tali pusat terkendali, dan melahirkan plasenta.
Prognosis
Tergantung kepada penyebab, waktu, banyaknya kehilangan darah, kondisi sebelumnya dan
keefektifan pengobatan. Jadi yang lebih penting adalah ketepatan dan kecepatan diagnosis dan
penanganan
TERIMA KASIH