Meet 2

PROSES PERENCANAAN
DALAM KEPERAWATAN
 DEFINISI PERENCANAAN ASKEP
Perencanaan adalah suatu kategori dari prilaku
keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan
hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi
keperawatan di pilih untuk mencapai tujuan tersebut
(Potter. 2005) dalam menetapkan perencanaan seorang
pereawat perlu berkolaborasi dengan berbagai pihak
yakni klien, keluarga, serta petugas medis lain seperti
dokter, ahli farmasi dan nutrisionist.
 Adl pengkajian yg sistematis dan identifikasi masalah,
penentuan tujuan dan pelaksanaan serta cara atau strategi.

 Adl pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, mengatasi masalah-masalah yg telah
diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan.

Desain perencanaan menggambarkan sejauhmana perawat

mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan
efektif dan benar.
 TUJUAN
 Tujuan Administratif
• Mengidentifikasi fokus kep kpd klien/kelp
 Aspek kuratif untuk diagnosa aktual
 Aspek promotif untuk diagnosa
sejahtera
• Membedakan tanggung jawab perawat dgn
profesi lain
• Menyediakan suatu kriteria guna
penanggulangan & evaluasi keperawatan
• Menyediakan kriteria klasifikasi klien
 Tujuan klinik
• Menyediakan suatu pedoman dlm pelaksanaan
tindakan keperawatan.
• Mengkomunikasikan dg staf perawat, apa yg
diajarkan, diobservasi, dilaksanakan
• Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan
evaluasi keperawatan
• Merupakan gambaran rencana tindakan (intervensi)
yg spesifik secara langsung bagi individu, keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan
tindakan
 LANGKAH PERENCANAAN

1. Menentukan prioritas diagnosa keperawatan

2. Menentukan tujuan & kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan – termasuk rasionalnya.
4. Dokumentasi
 FORM PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

1.
NANDA SMART / ONEC /
2.

3. NOC NIC

4.
dst
MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi

skala prioritas untuk diselesaikan / diatasi terlebih dahulu.

Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah, perawat

menunggu satu masalah selesai sampai tuntas baru pindah
ke masalah yang lain.

Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu

mendapat perhatian perawat krn dpt mempengaruhi status
kes klien secara umum & memperlambat penyelesaian
masalah yang lain.
 CARA PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Berdasarkan KDM
a. KDM menurut Hirarki Maslow
b. KDM menurut Hirarki Kalish
Contoh:
Ps. Mengalami kecelakaan dg keadaan sesak
napas, napas cepat(30x/mnt), luka & patah tulang
tibia terbuka disertai perdarahan.
Identifikasi prioritas d. kep:
 mslh pernapasan(O2)  fisiologis
 mslh perdarahan  Keamanan
 mslh luka  Keamanan
2. Standar V, Standar asuhan keperawatan, menetapkan bahwa: :

• Prioritas pertama  untuk masalah yg mengancam

kehidupan.
• Prioritas kedua  untuk masalah yang mengancam
kesehatan
• Prioritas ketiga  untuk masalah yg mempengaruhi
perilaku manusia.
3. Depkes, RI, 1992, pedoman asuhan keperatan,
menetapkan bahwa:
 Prioritas pertama untuk masalah aktual
 Prioritas kedua untuk masalah resiko
Dalam praktiknya:
• tidak selalu maslah aktual menjadi prioritas
pertama
• Masalah resiko bisa menjadi prioritas pertama
kalau memang mengancam jiwa, dibanding dg
masalah aktual dg resiko rendah.
4. Pendekatan body sistem (B1 – B6).
• Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi sistem tubuh 
fungsi pernapasan merupakan prioritas pertama dibanding dg
fungsi yg lain.
 B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)
 B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
 B3 Brain (Kesadaran)
 B4 Bladder (Perkemihan)
 B5 Bowel (Pencernaan)
 B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
 MENULISKAN TUJUAN & KRITERIA HASIL (OUT
COMES)
1. Menetapkan Tujuan Keperawatan
 Tujuan adalah perubahan perilaku klien yang diharapkan
oleh perawat setelah tindakan berhasil dilakukan.
 Kriteria Tujuan (Standar V Asuhan Keperawatan):
a. Rumusan singkat & jelas
b. Disusun berdasarkan diasgnosa keperawatan
c. Spesifik
d. Dapat diukur/ diobservasi
e. Dapat dicapai
f. Terdiri dari subyek, perilaku pasien, kondisi dan
kriteria tujuan
PEDOMAN:
a. Berfokus pd klien
 Kriteria hsl hrs ditujukan pd keadaan klien
 Menunjukkan apa yg akan dilakukan klien,kapan, sejauh
mana tindakan akan bisa dilaksanakan.
b. Singkat & jelas
Dg menggunakan kata2 yg singkat & jelas akan
memudahkan perawat u/ mengidentifikasi tujuan &
rencana tindakan.
c. Dpt diobservasi dan diukur
• Measurable : kata kerja yg menjelaskan perilaku
klien/ keluarga yg anda harapkan akan terjadi
jika tujuan tercapai.
 - Contoh kata kerja yg dpt diukur:
. Menyatakan, melaksanakan….
. Adanya penurunan dalam ….
. Adanya peningkatan pada ….
. Dll
d. Ada batas waktu
- Batas pencapaian hasil harus ditulis dlm
kriteria hasil
- Macam :
1) Jangka panjang
Dicapai dlm jangka waktu lama ( lbh 1 minggu/ 1
bulan  ditujukan pada “PROBLEM”
2) Jangka pendek
Dicapai dlm waktu yg singkat (kurang 1 minggu).
e. Realistik
Kriteria hrs bisa dicapai sesuai sarana & prasarana
yg tersedia, biaya peralatan, fasilitas, tkt
pengetahuan, afek emosi & kondisi fisik, ketenagaan
f. Ditentukan oleh perawat & klien
Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3
unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan.
Orang = klien, keluarga klien atau bag dr
klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah dari
klien setelah tujuan tercapai. Perilaku
ditunjukkan dg menggunakan kata kerja yg dpt
diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan
kapan atau pd saat bgmn perilaku telah
mencapai tujuan yg diinginkan.
Contoh tujuan:
 Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama proses
persalinan.
 Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam
 Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
 Toleransi aktifitas klien meningkat dalam waktu 2
x 24 jam
2. Menetapkan kriteria hasil.
 Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau
indikator keberhasiloan dari tujuan yang telah
ditetapkan.
 Berorientasi pada masalah dan penyebab serta
merujuk pada simtom.
 PEDOMAN

• Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti

ganda)
• Tujuan dan hasil difokuskan kepada klien yang mencerminkan
perilakudan respon klien yang diperkirakan sebagai hasil dari
intervensi keperawatan.

• Measureable (tujuan dapat di ukur khususnya perilaku pasien

yang dapat dilihat, diraba, dirasakan dan dibau). Outcome yang
diukur dan di observasi meliputi pertanyaan "apa" dan "sejauh
mana". Melalui pengamatan perubahan dapat diamati dalam
temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien dan perilaku.
• Achieveble (tujuan harus dapat dicapai)
• Tujuan dan hasil yang disebutkan dalam istilah yang dapat diukur
memungkinkan perawat menilai secara objektif perubahan status
klien. Hasil yang diharapkan, ditulis perawat, sebagai standar
mengukur respon klien terhadap asuhan keperawatan.
• Reasonable / Realistic (tujuan harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
• Tujuan dan hasil diharapkan singkat dan realistis
dengan cepat memberikan klien dan perawat suatu
rasa pencapaian.
• Time (batasan waktu atau tujuan keperawatan)
• Hal ini membantu perawat dan klien dalam
menentukan kemajuan dengan kecepatan yang
jelas. Ketika tiba mengevaluasi, perawat mengkaji
klien untuk menentukan hasil tertentu telah tercapai
atau belum. Jika hasil yang diharapkan tidak
tercapai tetapi masih sesuai untuk perawatan klien,
maka ditetapkan tanggal evaluasi lebih lanjut.
 Meliputi Aspek:
Penulisan kriteria juga bisa mencakup respon
manusia:
K = Kognitif
A = Afektif
P = Psikomotor
P = Perubahan fungsi tubuh (KU, fungsi
tubuh & gejala).
ASPEK KOGNITIF
• Aspek kognitif adl perubahan penget. Klien dr tidak
tahu, kurang tahu dan salah konsep menjadi tahu dan
mempunyai konsep yg benar.
• Kriteria hasil bisa disusun berdasarkan pengulangan
informasi yg telah diajarkan pd klien.
 Dengan bertanya: menyebutkan, menjelas
kan, mengidentifikasikan…..
Contoh:
Risti perubahan status kesehatan b.d kurang
pengetahuan ttg diabetes.
Kriteria hasil:
Setelah akhir pengajaran pertama klien bisa
mendefinisikan diabetes, menjelaskan
hubungannya dg diet, insulin dan aktifitas.

Contoh lain:
* Menyebutkan diet nonfarmakologi dg benar
* Menyebutkan 3 penanganan diare dg benar
* Mengidentifikasi 5 gejala morbili dg benar
 AFEKTIF
 Adl perubahan status emosi, dari keadaan menolak,
pengingkaran, marah, tdk kooperatif dst menjadi
asertif dan kooperatif.
 Contoh :
Gangguan konsep diri: harga diri b.d perubahan
body image matectomy yg kedua.
Kriteria hasil :
Sebelum pulang dari RS, klien mampu
mengungkapkan perasaannya tentang kehilangan
payudaranya, ada kegiatan positif u/ berhubungan dg
staf, pengunjung dan sesama klien.
Contoh lain kriteria hasil yg berhubungan dengan
aspek afekrif:
• Menyatakan keinginannya untuk berinteraksi dg
staf.
• Mengungkapkan perasaan kecemasan secara
terbuka
• Mampu mengidentifikasi perasaan tentang aspek
positif dan negatif diri dengan seimbang
 PSIKOMOTOR
• Kriteria hasil yg diharapkan dr segi psikomotor adalah
u/ mengidentifikasi apa yg seharusnya bisa
dilaksanakan oleh klien sbg hasil rencana pengajaran.
Contoh :
• Mampu mendemostrasikan cara menyuntik insulin
dengan benar.
• Mampu pindah dr kursi roda ke tempat tidur dg benar
• Mampu menghitung denyut nadi dg benar
• Mampu melakukan tes gula darah dr bahan urine
 PERUBAHAN FUNGSI TUBUH
• Berkaitan dg respon tubuh yg timbul akibat keadaan patologis, tindakan
atau situasi yg mengancam.
• Perubahan perilaku yg diinginkan adl peerubhan dr abnormal menjadi
normal
• Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yg dpt diobservasi

Contoh:
Perubahan pola eliminasi b.d penurunan peristaltik usus & perubahan diet.
Kriteria hasil:
Dalam waktu 48 jam setelah pembedahan :ada bunyi usus, dapat flatus
dan perut lembek.
- Contoh lain:
• rileks
• Konjungtiva merah muda
• nadi 60 – 80 x / menit
• Suhu 36-37,5 C
• dll
MENULISKAN RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik
intervensi u/ membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.
Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen
penyebab/ faktor pendukung dari diagnosa
Rencana tindakan bisa : tindakan INDEPENDEN,
INTERDEPENDEN, DEPENDEN.
Sasaran rencana tindakan keperawatan:
a. Diagnosa kep aktual, intervensi ditujukan:
• Mengurangi faktor penyebab dr masalah
• Meningkatkan status kes klien
• Memonitor status kes
b. Diagnosa kep. Risti, intervensi ditujukan:
• Mengurangi faktor risiko
• Mencegah masalah yg akan timbul
• Memonitor waktu terjadinya masalah
c. Diagnosa kep Kemungkinan,intervensi ditujukan:
Mengumpulkan data tambahan u/ mengesampingkan atau
memastikan diagnosa.
d. Diagnosa kep. Sehat, intervensi ditujukan: Memberi
penyuluhan2 untuk meningkatkan kesehatan.
 KARAKTERISTIK RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.

a. Mulai rencana tindakan kep menggunakan “

ACTION VERB”, operasional, jelas, mudah
diukur.
• Catat tanda vital setiap pergantian dinas
• Timbang BB setiap hari
• Informasikan kpd klien alasan isolasi
• Dll
b. Usahakan rencana tindakan menjadi bermakna
 dg menggunakan pertanyaa”Who, What,
Where, When, How..”
Contoh :
Lakukan irigasi luka …..
• Siapa yg akan melakukan irigasi….
• Luka yg mana …….
• Kapan dilakukan ….
• Bagaimana ……
d. Jika memungkinkan klien dan keluarga
dilibatkan.
e. Rencana tindakan harus dicatat sbg hal yg
permanen
f. Rencana tindakan diberi tanda tangan tg jwb
& tg gugat
g. Berdasarkan prinsip ilmiah
h. Berdasarkan situasi klien
i. Tuliskan “RASIONAL” dari setiap rencana
tindakan keperawatan, akan membantu:
• Perawat untuk bekerja secara rasional 
tdk rutinitas
• Perawat untuk mengevaluasi efektifitas
tindakan keperawatan.
j. Rencana tindakan harus sesuai waktu yg
telah ditentukan dan dapat diperbaharui.
 KARAKTERISTIK RENCANA TINDAKAN
BERDASARKAN STANDAR V ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan tujuan
Merupakan alternatif tindakan terbaik
Melibatkan pasien dan keluarga
Mempertimbangkan latar belakang budaya
Mempertimbangkan kebijaksanaan & peraturan nyg
berlaku, lingk, sumber daya, fasilitas.
Menjamin rasa aman & nyaman pasien
Berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan dg bahasa
yg mudah dimengerti
Menggunakan formulir yg baku.
 TYPE RENCNA TINDAKAN KEPERAWATAN
1). Diagnostik / Observasi keperawatan
Adl rencana tindakan u/ mengkaji atau observasi
thd kemajuan klien dg pemantauan secara langsung
yg dilakukan secara kontinu.
2). Terapeutik/ Nursing Treatment
Menunjukkan tindakan keperawatan yang bertujuan
mengurangi, memperbaiki, mencegah perluasan
masalah. Berupa intervensi mandiri perawat yg
bersumber pd ilmu, kiat & seni keperawatan.
3). Penyuluhan/ Health education
Adl rencana tindakan yg ditetapkan bertujuan untuk
meningkatkan perawatan diri klien dg penekanan pd
partisipasi klien u/ bertanggung jawab thd perawatan diri
terutama untuk perawatan dirumah.
4). Rujukan/ kolaborasi/ medical teratment.
Konsultasi tambahan yg diperlukan baik didalam atau
diluar bidang keperawatan.
Rencana tindakan kolaboratif harus dirulis dg jelas
supaya tidak terjadi kesalahan dalam pelaksanaannya.
 CONTOH RENCANA TINDAKAN KEP. DIAGNOSTIK.

1. Lakukan observasi terhadap tekanan darah, nadi,

suhu dan respirasi setiap 8 jam.
2. Lakukan observasi terhadap intske & out put per
24 jam
3. Lakukan onservasi thd tkt kesadaran & tanda-
tanda peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, TD naik, nadi cepat & lemah ) setiap 4
jam.
 CONTOH RENCANA TINDAKAN TERAPEUTIK

1. Lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari.

2. Lakukan counter presser pada daerah sakral sewaktu his
3. Lakukan managemen perawatn luka gangren setiap hari
 CONTOH RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PENYULUHAN

1. Jelaskan pada keluarga ttg perawatan anak demam dirumah

2. Jelaskan pada klien dan keluarga ttg dieet diabetes mellitus
3. Jelaskan pada klien & keluarga ttg penyakit & perawatannya
 CONTOH RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KOLABORATIF

1. Berikan obat sesuai dengan program dikter:

- Parasetamol 3 x 500 mg/ hari, oral
- Gentamicyn 3 x 75 mg, Intra vena (IV)
- Infus Dext 5% 2000 cc/ hari
- O2 3 liter/ menit
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat:
- Anti piretik
- Anti emetik
- Antibiotik
 KOMPONEN DLM PENULISAN RENCANA TINDAKAN

Waktu yg ditetapkan (tgl & jam)

Verb (kata kerja) dalam kalimat instruksi
Subyek, siapa yang menerima tindakan
keperawatan
Hasil, hasil akhir yang diruju dari tindakan
Target waktu, periode dmn perawat melaksanakan
instruksi keperawatan
Tanda tangan perawat.
 MENETAPKAN RASIONAL RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN.

Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah yg

mendasari ditetapkannya rencana tindakan keperawatan.
Tujuan:
o untuk proses pembelajaran,
o menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg mendasari
ditetapkannya desain rencana tindakan keperawatan.
o menerapkan berfikir kritis & bertanggung jawab thd
pengambilan keputusan dlm menyelesaikan masalah
klien.
Dibuat untuk masing-masing rencana tindakan/ sub
rencana tindakan.
Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah dimengerti

2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu rencana tindakan
keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dg urutan
rencana tindakan keperawatan
 CONTOH RASIONAL DARI TINDAKAN KOLABORASI
Rencana tindakan:
Berikan reserpin 3x5 mg per oral
Rasional:
Reserpin mengosongkan katekolamin dan serotonin di otak,
adrenal dan jantung serta meghambat ambilan norepineprin
kedalam vesikel prasinap.
CONTOH RASIONAL DARI TINDAKAN DIAGNOSTIK

Rencana tindakan:
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6 jam.
Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan
mempengaruhi tekanan darah & nadi.
Pantau masukan & haluaran.
Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat mengakibatkan
kehilangan cairan.
 CONTOH RASIONAL DARI RENCANA TINDAKAN
TERAPEUTIK.

Rencana Tindakan:
Masase uterus dengan perlahan.
Rasional:
Sensasi pada uterus merupakan stimuli yg dapat meningkatkan
tonus uterus dan kontraktilitas miometrium.
 CONTOH RASIONAL DARI RENCANA TINDAKAN
PENYULUHAN.

Rencana Tindakan:
Jelaskan pilihan metode KB.
Rasional:
Dengan penambahan pengetahuan ttg pemilihan metode KB maka
klien dpt diajak kerjasama. Kehamilan dpt terjadi sebelum awitan
mentruasi reguler.
 CARA DOKUMENTASI PERENCANAAN
KEPERAWATAN

1) Ditulis oleh perawat pd format yg telah ditentukan

2) Diformalisasikan untuk setiap diagnosa kep yg
ditemukan pd klien
3) Komponen perencanaan kep bisa diperbaharui
4) Perencanaan diletakkan ditempat yg strategis /
mudah didapat oleh semua tenaga kesehatan yg
terlibat.
Terima Kasih