LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III ET
CAUSA HHD, LVH, LAE DAN HIPERTENSI STAGE
II

Oleh:
EKA ARYANI
LAPORAN KASUS
Identitas

 Nama : Tn. M
 Umur : 60 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Desa pecabean RT 10 RW 04, kecamatan pangkah,
kabupaten tegal, Jawa Tengah
 Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
 Pendidikan terakhir: Tamat S1
 Status : Sudah menikah
 Agama : Islam
 No. CM : 06.92.36
 Tanggal Masuk : 11 Juni 2019
 Data Dasar

Anamnesis 11 Juni 2019 pukul 16.00 WIB

Keluhan Utama
• Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan SMRS
± 2 tahun SMRS
• sesak napas (+) hilang
• mudah lelah jika
timbul, setelah
berjalan jauh ±10 Oleh keluarga
beraktivitas ringan.
meter, dibawa ke
bertambah bila berjalan,
• sesak (-) klinik, gejala
dan berkurang bila
• batuk (-) sempat
beristirahat.
• kaki bengkak (-/-). membaik namun
• pasien tidur dengan 3 – 4
• terbangun saat malam sesak masih ada
bantal
hari karena sesak (-)
• Terbangun malam hari
• tidur dengan 1-2 bantal,
karena sesak (+)
nyeri dada (-).
• kaki bengkak (-/-).
 ± 2 hari SMRS
• sesak nafas semakin memberat,
tidak hilang saat pasien istirahat.
bunyi ngik-ngik (-), sesak dipicu
udara dingin (-), batuk darah (-)
• batuk (+), tidak berdahak.
• Kaki bengkak (+/+) Oleh keluarga
• perut membesar (-) dibawa ke RSI
• demam (-) Muhammadiyah
• berdebar (-) Tegal
• nyeri dada (-)
• mual (-), muntah (-)
• makan dan minum (+)
• lemas (+)
• BAK dan BAB dalam batas
normal
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)
 Riwayat darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, pasien tidak rutin minum
obat
 Riwayat stroke infark (+) 3 tahun yang lalu
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat merokok (+) 1 bungkus sehari (±12 batang rokok) tetapi sudah
berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat nyeri dada (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat flek paru (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat darah tinggi (+), yaitu ayah pasien
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat flek paru (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

 Pasien merupakan pensiunan PNS, saat ini sudah tidak bekerja, pasien
sudah menikah dan memiliki tiga orang anak. Pasien tinggal berasama istri
dan anak ketiganya. Pembiayaan dengan JKN non PBI.
 Kesan : Sosial ekonomi cukup
Pemeriksaan FIsik 11 Juni 2019 | 16.00

 Keadaan Umum : Dyspneu(+), tampak lemah

 Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5=15
 Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Denyut jantung : Nadi : 118x/menit, regular, isi dan tegangan
cukup
 Laju napas : 40x/menit
 Suhu : 37,0oC (axiller)
 Saturasi oksigen : 99% (dengan O2 masker 8lpm)
 Skala nyeri : VAS 0
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 BMI : 27,3 kg/m2 (Obesitas)
 Rambut : rontok (-)
 Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-)
 Mata : xantelasma (+/+), konjungtiva palpebra, anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
 Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-/-), epistaksis(-)
 Mulut : Pursed lip breathing (-), gusi berdarah (-), mukosa
kering (-), sianosis (-), atrofi papil lidah (-), bibir pucat
(-), stomatitis (-)
 Tenggorok : T1-1, tonsil dan faring hiperemis (-), nyeri telan (-)
 Leher : JVP R+3 cm, reflek hepatojugular (+), pembesaran
limfonodi (-/-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea
(-), hipertrofi m. Sternocleidomastoideus (-)
PARU DEPAN
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+), redup pada basal paru (+/+)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) menurun di SIC VI-VII, ronki
basah halus (+/+) di kedua basal paru

PARU BELAKANG
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+), redup setinggi vertebra thoracalis IX-X
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) menurun setinggi vertebra thoracalis
IX-X, ronki basah halus (+/+) di kedua basal paru
JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, melebar (+),
kuat angkat (+), pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal
lift (-) thrill (-)
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dekstra
Batas kiri : sesuai ictus cordis
Pinggang jantung: convex
Auskultasi : HR : 118x/menit, BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : dinding abdomen cembung, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di semua region, pekak sisi (+), pekak
alih (-), area traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
  Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- +/+
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Ptekiae -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Motorik 5/5 4/5
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan

HEMATOLOGI (11 Juni 2019)

Hb 12,4 12,0-18,0 g/dL  
Ht 35,1 35-55 %  
Eritrosit 4,35 3,5-5,5 juta/mmk  
MCH 28,5 25,0-35,0 pg  
MCV 80,8 75-100 fL  
MCHC 35,3 31,0-38,0 g/dL  
RDW 14,5 11-16 %  
Leukosit 12,3 3,5-10,0 ribu/mmk H 
Trombosit 191 150-400 ribu/mmk
MPV 7,8 8,0-11,0 fL  L
Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan
KIMIA KLINIK (11Juni 2019)
Ureum 53,6 16-41 mg/dL H
Kreatinin 2,04 0,6-1,3 mg/dL H
SGOT 29 5-40 U/L  
SGPT 29 5-41 U/L
X-Foto Thoraks
(11 Juni 2019)
Kesan :
 Cardiomegaly
 Edema Pulmonum
Diagnosis

 CHF NYHA III

 Edema pulmo
 Hipertensi stage II
 Insufisiensi renal dd/ ARF
 Plan

 Posisi setengah duduk  KSR 1x1

 O2 masker 8lpm  Digoxin 2x1/2 tab
 Infus RL 8tpm  Amlodipin 1x10mg
 Pasang DC
 Inj. Furosemide 2x40mg Diet
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr Diet Lunak 1700 kkal,
 SP Nitrat 2cc/jam rendah garam, pembatasan
PO: cairan
 Spironolacton 1x25mg
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital,
balance cairan/24 jam
CATATAN KEMAJUAN
12 Juni 2019

S : Sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, kaki bengkak (-/-)

O : TD : 141/86 mmHg
RR : 36 x/menit
SpO2 99% (dengan masker)
HR : 87 x/menit
T : 36,8 C
Urin output 1,44cc/kgbb/jam
Toraks : Pulmo SD Vesikuler +/+ ronkhi basah halus +/+ menurun di basal kedua paru
Cor BJ I, II reguler, bising (-), gallop (-)
A : CHF NYHA III dengan edema pulmonum (perbaikan)
Hipertensi Grade II
P : - Terapi lanjut
- PO : n-acetyl sistein 2x200mg
- Monitoring keadaan umum, tanda vital, diuresis
13 Juni 2019

S : Sesak (-), batuk (+) berkurang, kaki bengkak (-/-)

O : TD : 130/81 mmHg
RR : 24 x/menit
SpO2 99% (dengan O2 masker)
HR : 90 x/menit
T : 36,8 C
Urin output 2,3cc/kgbb/jam
Toraks : Pulmo SD Vesikuler +/+ ronkhi basah halus +/+ menurun di basal kedua paru wheezing
+/-
Cor BJ I, II reguler, bising (-), gallop (-)
A : CHF NYHA III dengan edema pulmonum (perbaikan)
Hipertensi Grade II
P : - Nitrat  stop
- O2 ganti nasal canul 3lpm
- Nebulizer combivent : pulmicort 3x1
- Terapi lain lanjut
- Pindah Ruangan
14 Juni 2019

S : Sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-/-)

O : TD : 140/80 mmHg
RR : 22 x/menit
SpO2 99% (dengan O2 nasal canul)
HR : 88 x/menit
T : 36,8 C
Toraks : Pulmo SD Vesikuler +/+ ronkhi basah halus -/- wheezing +/-
Cor BJ I, II reguler, bising (-), gallop (-)
A : CHF NYHA III dengan edema pulmonum (perbaikan)
Hipertensi Grade II
P : - Infus RL + aminofilin 2x1mg -> 12 tpm
- Aff DC
- Terapi lain lanjut
- Monitoring tanda vital
15 Juni 2019

S : Sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-/-)

O : TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit
SpO2 99%
HR : 80 x/menit
T : 36,8 C
Toraks : Pulmo SD Vesikuler +/+ ronkhi basah halus -/- wheezing -/-
Cor BJ I, II reguler, bising (-), gallop (-)
A : CHF NYHA III dengan edema pulmonum (perbaikan)
Hipertensi Grade II
P : - Acc pulang
Obat pulang:
- Furosemid 2x40mg
- Ramipril 1x 5mg
- Digoxin 2x1/2 tab
- Amlodipin 1x10mg
- Spironolakton 1x25mg
- KSR 1x1 tab
 Terimakasih

Mohon Bimbingan 
SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III ET
CAUSA HHD, LVH, LAE DAN HIPERTENSI STAGE
II

Oleh:
EKA ARYANI
Tinjauan Pustaka
Definisi

Pedoman Gagal Jantung, PERKI 2015

 Klasifikasi Gagal Jantung
(Berdasarkan Fungsi)

 Gagal jantung sistolik

Ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah
jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, fatik,
kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi
lainnya.

 Gagal jantung diastolik

Gagal Jantung yang disebabkan gangguan
relaksasi dan gangguan pengisian
ventrikel.
Klasifikasi Gagal Jantung
(Berdasarkan Lokasi)
 Klasifikasi Gagal Jantung
(Berdasarkan Onset)

 Gagal Jantung Akut

Perburukan tanda dan gejala mendadak
(baru, bertahap, atau cepat) sebagai akibat
kelainan fungsi jantung yang membutuhkan
terapi segera.
Contoh : robekan daun katup secara tiba-
tiba akibat endokarditis, trauma atau infark
miokard luas

 Gagal Jantung Kronik

sindrom klinik yang kompleks yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak,
fatik, baik dalam keadaan istirahat atau aktivitas, edema, dan tanda objektif adanya
disfungsi jantung.
Patofisiologi CHF
PATOFISIOLOGI CHF
Diagnosis CHF

 2 Mayor
atau
 1 Mayor & 2
Minor
KLASIFIKASI AHA DAN NYHA
DIAGNOSIS
HF, ESC
KLASIFIKASI HF, ESC
Pemeriksaan Penunjang
LVH, RVH, LAE, RAE

Batwing appearance

Fluid in interlobuler septa

EKG
TATALAKSANA
Non Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi

Efek tidak
mengutungkan yang
dapat timbul akibat
pemberian penyekat β:
 Hipotensi simtomatik
 Perburukan gagal
jantung
 Bradikardia
TATALAKSANA
Farmakologi

Efek tidak
mengutungkan
yang dapat timbul
akibat pemberian
spironolakton:
 Hiperkalemia
 Perburukan
fungsi ginjal
 Nyeri dan/atau
pembesaran
payudara
TATALAKSANA
Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi

Efek tidak
mengutungkan
yang dapat timbul
akibat pemberian
ARB:
 Sama
sepertiACEI,
kecuali ARB tidak
menyebabkan
batuk
TATALAKSANA
Farmakologi

Efek tidak
mengutungkan yang
dapat timbul akibat
pemberian kombinasi
H-ISDN:
 Hipotensi
simtomatik
 Nyeri sendi atau
nyeri otot
TATALAKSANA
Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi

Efek tidak
mengutungkan
yang dapat timbul
akibat pemberian
digoksin:
 Blok sinoatrial
dan blok AV
 Aritmia atrial dan
ventrikular,
terutama pada
pasien
hipokalemia
 Tanda keracunan
digoksin: mual,
muntah, anoreksia
dan
gangguan melihat
TATALAKSANA
Farmakologi
TATALAKSAN
Farmakologi
TATALAKSANA
Farmakologi
REKOMENDASI TERAPI HFpEF, ESC
REKOMENDASI TERAPI HFpEF, ESC
Hipertensi
Klasifikasi
PATOFISIOLOGI HT
Terapi
Hipertensi
TERAPI HT