SEMINAR KASUS DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DAN PENGLIHATAN PADA NY.E DI RUANG
SADEWA RS.DR.H.MARZOEKI MAHDI
BOGOR

Pengkajian oleh :

03/17/2021 Nadia Salsa 1

 LATAR BELAKANG

 Menurut WHO pada tahun 2013 memperkirakan 450 juta orang

seluruh dunia mengalami gangguan jiwa saat ini dan dua puluh
lima persen penduduk diperkirakan akan mengalami gangguan
jiwa pada usia tertentu selama hidupnya. Diperkirakan terdapat
200.000 kasus baru yang di diagnosa skizofrenia setiap tahun di
United States, dan 2 juta diseluruh dunia.
 Data menurut RS Marzoeki Mahdi diruangan Sadewa selama 3
bulan terakhir terdapat data yang tertinggi yaitu Halusinasi
sebesar 33,1%. Diikuti data yang tertinggi kedua yaitu Isolasi
Sosial sebesar 16,5%. Data tertinggi ketiga yaitu DPD sebesar
15,5%. Data tertinggi keempat RPK sebesar 12,56%. Koping
keluarga tidak efektif 9,71.KKV sebesar 5,83%. HDR sebesar
3,88%. RBD sebesar 2,91%.

03/17/2021 2
 KONSEP DASAR

Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi

adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia
luar). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Halusinasi Adalah gejala gangguan jiwa berupa gangguan
panca indra. Seperti
pendengaran,penciuman,perabaan,penglihatan dan
pengecapan.

03/17/2021 3
 TANDA DAN GEJALA HALUSINASI

1. Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai

2. Menggerakan bibir tanpa suara
3. Bicara sendiri
4. Pergerakan mata cepat
5. Diam
6. Asyik dengan pengalaman sensori
7. Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
8. Realitas rentang perhatian yang menyempit hanya beberapa
detik atau menit

03/17/2021 4
 ETIOLOGI

Faktor predisposisi Faktor presipitasi

1) Faktor genetis 1) Biologis
2) Faktor neurobiologis 2) Sosial
3) Psikologis 3) Lingkungan
4) Perkembangan

03/17/2021 5
 TAHAPAN TERJADINYA HALUSINASI TERDIIRI DARI 4
FASE MENURUT STUART&SUNDEEN (2006)

comforting

Condemning

controling
conquering

03/17/2021 6
 FASE HALUSINASI

Comforting
Halusinasi bersifat menyenangkan, tingkat ansietas pasien sedang,
pada tahap ini halusinasi secara umum menyenangkan
Condemning
Halusinasi bersifat menyalahkan, pasien men galami ansietas
tingkat berat dan halusinasi bersifat menjijikan untuk pasien
Controling
Pada tahap ini halusinasi mulai mengendalikan perilaku pasien,
pasien berada pada tingkat ansietas berat. Pengalaman sensori
menjadi menguasai pasien
Conquering
Halusinasi pada saat ini, sudah sangat menaklukkan dan tingkat
ansietas berada pada tingkat panik. Secara umum halusinasi
menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi

03/17/2021 7
 JENIS HALUSINASI STUART & SUDDEN,
(1998) DALAM YUSALIA (2015).

Pendengaran

Penciuman Penglihatan

Perabaan Pengecapan

03/17/2021 8
 RENTANG RESPON

Respon adaptif respon maladaptif

- Pikiran logis - Kadang-kadang

- Persepsi akurat proses pikir
- Waham
- Emosi konsisten terganggu (distorsi
- Halusinasi
dengan pikiran
- Ilusi - Sulit berespons
pengalaman
- Perilaku sesuai - Menarik diri - Perilaku
- Hubungan sosial - Reaksi emosi >/< disorganisasi
- Perilaku tidak - Isolasi sosial
harmonis
biasa

03/17/2021 9
 MEKANISME KOPING

Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari

Proyeksi : menjeslaskan perubahan suatu persepsi
dengan berusaha untuk mengaliskan tanggung
jawab kepada orang lain
Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik
dengan stimuus internal. (Prabowo, 2014 :134)

03/17/2021 10
 PENATALAKSANAAN

Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015),

1) Medis
2) Keperawatan

03/17/2021 11
 POHON MASALAH

Resiko perilaku mencederai diri

Defisit perawatan
diri

Gangguan perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

03/17/2021 12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Nanda (2018) diagnosa keperawatan yang

muncul pada klien dengan gangguan persepsi
sensori : halusinasi yaitu :
1) Halusinasi
2) Harga diri rendah
3) Isolasi sosial
4) Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain,
lingkungan, dan verbal .

03/17/2021 13
 PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Membina hubungan saling percaya

2. Membantu klien menyadari gangguan persepsi
sensori : halusinasi
3. Melatih klilen cara mengontrol halusinasi
 menghardik
 Patuh minum obat
 Bercakap-cakap
 Melakukan aktifitas sehari-hari

03/17/2021 14
 ASUHAN KEPERAWATAN

Isi pengkajian meliputi :

1. Identitas klien
2. Keluhan utama atau alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik atau biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik

03/17/2021 15
 Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan
menjadi dua macam sebagai berikut :
1. Data objektif ialah data yang ditemukan secara
nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau
pemeriksaan langsung oleh perawat.
2. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara
lisan oleh klien. Data ini diperoleh melalui
wawancara perawat kepada klien dan keluarga.
Data yang langsung didapat oleh perawat disebut
sebagai data primer, dan data yang diambil dari
hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data
sekunder.

03/17/2021 16
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah
5. Defisit perawatan diri

03/17/2021 17
 PERENCANAAN

Intervensi keperawatan klien dengan masalah utama

perubahan persepsi sensori halusinasi (Komite
Keperawatan RSKD. Atma Husada Mahakam
Samarinda, 2009) adalah :
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien
Halusinasi

03/17/2021 18
 PELAKSANAAN

Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat pada

tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi
yang efektif, kemampuan untuk menciptakan
hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan melakukan tehnik psikomotor,
kemampuan melakukan observasi sistemis,
kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi
(Asmadi, 2008).

03/17/2021 19
 EVALUASI

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien (Keliat, 2005). Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir.
1. S : merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana
perasaan Ibu setelah latihan nafas dalam?”.
2. O : merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien
pada saat tindakan dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang telah
diajarkan atau memberi umpan balik sesuai dengan hasil observasi.
3. A : adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru
atau ada data kontra indikasi dengan masalah yang ada.Dapat pula
membandingkan hasil dengan tujuan.
4. P : merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
pada respons klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut
oleh perawat.

03/17/2021 20
 TINJAUAN KASUS

 Pengkajian : 02 Februari 2021

 Ruang rawat : Sadewa
PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN
 Inisial Klien : Ny. E
 Umur : 41 tahun
 Agama : Islam
 No. MR : 0385268
 Tanggal pengkajian : 02/02/2021
 Informan : Klien dan Rekam Medik

03/17/2021 21
 ALASAN MASUK

Dari data yang di peroleh dari status dan klien di bawa

ke RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi diantar oleh suami dan
ibunya pada hari selasa 19 januari 2021 melalui IGD
dengan diantaranya gelisah,curiga kepada
orang,bicara sendiri,mendengar bisikan-bisikan dan
bayangan dan terkadang marah-marah di sertai
merusak benda-benda di sekitar dan klien putus obat
sejak  6 bulan lalu.

03/17/2021 22
 FAKTOR PREDISPOSISI

 Gangguan jiwa dimasa lalu

Dari data yang di dapatkan klien sebelum di rawat di
RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi,pernah di rawat jalan di RSUD.Depok
selama 2 tahun,dan mengalami putus obat selama  6 bulan
terakhir.

 Pengobatan sebelumnya
Dilihat dari riwayat kesehatan nya ,klien pernah melakukan
pengobatan di RSUD.Depok tetapi kurang berhasil karena
sempat mengalami putus obat  6 bulan lalu dan akhirnya
harus menjalani perawatan kembali di RS.Dr.H. Marzoeki Mahdi
Bogor.

03/17/2021 23
 LANJUTAN….

Trauma
 Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah mengalami penganiayaan fisik ketika
berdebat dengan suaminya tetapi dalam kondisi tidak sadar
sepenuhnya karena di penuhi oleh rasa marah (sebagai pelaku
dan korban pada usia 39 tahun).
 Penolakan
Klien sering sekali tidak di perdulikan oleh keluarganya dan
tidak di percaya terhadap semua kata-kata yang terucap
karena sering bertindak yang menunjukkan gangguan jiwa
seperti berbicara sendiri dan marah-marah jadi keluarga klien
menggapnya bahwa klien mengalami gangguan jiwa.

03/17/2021 24
 LANJUTAN…

 Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan
kriminal,klien tidak pernah menjadi saksi dan tidak pernah
menjadi korban dalam tindakan kekerasan ,namun ketika
marah klien melampiaskannya terhadap barang-barang yang
berada di sekitarnya ,klien dapat melakukan hal-hal yang dapat
membahayakan diri sendiri,orang lain,maupun lingkungan
(seperti membakar,mencabik-cabik,bahkan memecahkan
barang-barang yang ada di dekatnya).
Masalah keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan

03/17/2021 25
  Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan memiliki pengalaman yang tidak
menyenangkan karena klien sering di kucilkan dan di
rendahkan oleh keluarganya,tidak pernah di percaya atas
semua ucapannya dan di pandang sebelah mata oleh
semua orang termasuk keluarganya sehingga membuatnya
lebih suka menyendiri,tidak terlalu mengikuti kegiatan
berkelompok dan akhirnya pun timbul gejala seperti
mendengar suara aneh dan bayangan yang sebenarnya
tidak ada wujudnya.
 
Masalah keperawatan
Isolasi Sosial

03/17/2021 26
 PEMERIKSAAN FISIK TANDA-TANDA
VITAL

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 85x/menit
Suhu : 36.5oC
Pernapasan : 20x/menit
TB : 140 cm
BB : 70 kg
Keluhan fisik :
Tidak ada masalah keluhan fisik,tidak ada
luka-luka ataupun lecet.
Masalah keperawatan :
tidak ditemukan masalah keperawatan

03/17/2021 27
 KONSEP DIRI

Harga diri
Klien mengatakan dirinya merasa sedikit malu karena
penilaian orang lain di sekitar rumahnya terhadap
status seorang pasien gangguan jiwa dan memilih
untuk menyendiri dan malas untuk bersosialisasi.
Masalah keperawatan :
Harga diri Rendah

03/17/2021 28
 HUBUNGAN SOSIAL

Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

Klien mengatakan tidak tahu dan tidak mengikuti kegiatan
kelompok atau masyarakat karna merasa malas.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain,
karena menurut klien tidak ada yang perlu dibicarakan
atau diceritakan pada orang lain .

Masalah keperawatan :
Isoslasi sosial.

03/17/2021 29
 STATUS MENTAL

Penampilan
Klien mengatakan setiap hari mandi 1x sehari dan
maksimal 2x sehari tergantung keinginan, dan saat
pengkajian klien tampak cukup rapih setiap harinya
walaupun terkadang pakaian yang di pakai tidak serasi,
rambut terlihat terawat dan bersih namun sedikit
berantakan karena tidak di sisir, kuku terlihat bersih
namun panjang.
Masalah Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

03/17/2021 30
 Aktivitas motorik
Dari pertama masuk ke rumah sakit klien tampak gelisah (ketika
di tanya terutama tentang alasan masuk RS adanya perubahan
ekspresi seperti ekspresi berubah menjadi marah), berbicara
sendiri, mendengarkan bisikan dan melihat bayangan yang tidak
ada wujudnya.
Masalah keperawatan :
Risiko Perilaku Kekerasan
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
 Afek
Kondisi atau keadaan klien tergantung perasaan terkadang
bahagia, dan terkadang merasa sedih, merasa nyaman atau tidak
nyaman yang mewarnai alam perasaan, perubahan ekspresi dan
murung,
Masalah keperawatan :
Afek Labil
03/17/2021 31
 Interaksi selama wawancara
Klien mengatakan sedikit terganggu selama di wawancarai, klien
sangat kooperatif ketika di wawancara namun terkadang klien tidak
mau dan malas pada saat suasana hatinya tidak baik,klien dapat
menjawab pertanyaan yang di berikan tetapi matanya menatap ke
sekitar ruangan ketika berbicara klien terlihat sedikit curiga ketika
sedang di wawancarai.
Masalah keperawatan :
Isolasi Sosial
 Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara yang memerintahkan
melakukan hal yang negatif dan bayangan seorang yang muncul
membuat emosi dan marah.Frekuensi klien mendengarkan suara
dan melihat bayangan tidak menentu.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori:Halusinasi
Risiko Perilaku Kekerasan
03/17/2021 32
 Isi pikir
Klien mengatakan dan meyakini akan suara dan bayangan yang
muncul merupakan halusinasi dan itu tidak nyata dan tidak berwujud.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori:Halusinasi

03/17/2021 33
 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1) Makan
Klien mengatakan makan tidak perlu bantuan, klien mengatakan
makannya 3x sehari yaitu pagi siang dan sore ,klien mengatakan
memakan makanan yang di sediakan rumah sakit (menunya nasi,
sayuran, ikan dan buah yang disesuaikan dengan kebutuhan gizi
nya),klien terlihat makan mandiri dan selalu di habiskan dan klien
mampu meletakkan kembali peralatan makan ke tempatnya
2) BAB/BAK
Klien BAB/BAK secara mandiri dengan menggunakan toilet sebagai
tempat toileting,klien mampu membersihkan diri saat setelah
BAB/BAK ,saat keluar dari toileting baju dan celana tampak rapi dan
tidak basah,klien mengatakan buang air besar (BAB) secara mandiri
1x sehari (semi padat) ,klien mengatakan buang air kecil (BAK)
secara mandiri 8x perhari, klien terlihat sering mondar mandir ke
kamar mandi.

03/17/2021 34
 3) Berpakaian atau berhias
Klien mengatakan berpakaian secara mandiri,klien kurang
mampu memilih pakaian jika tanpa arahan (pakaian tidak
sesuai/tidak serasi), klien terlihat kurang rapi.
4) Mandi
Klien mengatakan mandi secara mandiri, mandi 1x sehari
dan maksimal 2x sehari (sesuai keinginan) ,klien
mengatakan sedikit malas mandi,klien menggosok gigi
ketika mandi.

03/17/2021 35
 MEKANISME KOPING

1) Mekanisme adaptif
Klien mengatakan cara mengatasi masalah nya
adalah dengan cara berbicara dengan orang lain
terutama suami dan ibunya, tetapi dalam keadaan
tertentu klien memilih untuk menyendiri dan tidak
bersosialisi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan
Isolasi Sosial

03/17/2021 36
 2) Mekanisme mal-adaptif
Klien ketika berbicara harus berpikir sejenak untuk
menjawabnnya tetapi sampai pada tujuan pertanyaan
yang di ajukan dan semuanya dapat terjawab, dan
klien jika sedang berbicara terkadang keluar dari topik
pembicaraan (reaksi lambat dan berlebih),klien
mengatakan jika klien tersinggung hanya diam saja
dan menghindar,namun jika tidak tahan lagi ,klien
akan marah-marah (berteriak).
Masalah Keperawatan
Risiko Perilaku Kekerasan

03/17/2021 37
 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN
1) Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
tetangga walaupun jarang bersosialisasi karena malas
berbincang-bincang dengan orang lain
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien jarang berkumpul dan bersosialisasi dengan
tetangga dan orang sekitar (di karenakan malas).
Masalah keperawatan :
Isolasi sosial

03/17/2021 38
 ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : skizofrenia

Terapi medik
1) Clozapine 1 x 2mg
2) Risperidone 2 x 2mg
3) Trihexipenidyl 2 2mg

03/17/2021 39
 ANALISA DATA

Data subjektif
 Klien mengatakan mendengar suara-suara yang memerintahkan
melakukan hal yang negatif dan terkadang membuatnya emosi dan
marah serta klien sering melihat bayangan seseorang yang muncul.
 Klien meyakini akan suara dan bayangan yang muncul merupakan
halusinasi bahwa itu tidak nyata.
 Klien mengatakan suara dan bayangan itu muncul ketika sedang
sendiri dan melamun.
 Data objektif
 Klien tampak berbicara sendiri
 Klien tampak gelisah (ketika sendiri) dan merenung
 Klien tampak kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang di
berikan
Diagnosa keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi

03/17/2021 40
 Data subjektif
- Klien mengatakan mudah marah dan tersinggung bila ada suara
yang membisikan sesuatu
- Ketika halusinasinya muncul klien memukul tempat tidur,
tembok atau barang di sekitar bila sudah tidak dapat di
kendalikan
 Data objektif
- Klien tampak gelisah, muka tegang
- Klien tampak muka merah dan mata melotot (marah)
- Klien tampak kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang di
berikan
Diagnosa keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

03/17/2021 41
 Data subjektif
- Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain
- Klien mengatakan tidak ada tempat untuk bercerita dan dapat di percaya
- Klien mengatakan lebih aman ketika sedang sendiri
 Data objektif
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
- Klien tampak mengurung diri
Diagnosa keperawatan : isolasi sosial
 Data subjektif
- Klien mengatakan merasa malu bila bertemu dengan orang lain
- Klien mengatakan terkadang tidak mau kontak mata dengan lawan bicara
(tergantung keinginan)
- Klien mengatakan selalu berpikiran negatif terhadap dirinya (merasa
rendah)
 Data objektif
- Klien tampak bicara terkadang menunduk
- Klien tampak tidak percaya diri
- Klien tampak sulit berbicara (mengobrol) karena menganggap dirinya
rendah.
03/17/2021 42
Diagnosa keperawatan : Harga Diri Rendah
  Data subjektif
- Klien mengatakan belum memahami secara mendalam cara
menjaga kebersihan diri dengan tepat dan benar
- Klien mengatakan dalam sehari mandi hanya 1x dan ketika
ada kemauan dalam sehari 2x
- Klien mengatakan belum memahami cara makan yang
baik,BAB/BAK yang baik dan cara berdandan yang baik.
 Data objektif
- Klien tampak terlihat sedikit kusam kulitnya
- Klien tampak rambutnya bersih namun sedikit berantakan
- Klien tampak memakai pakaian yang tidak serasi
- Klien tampak ketika makan dan minum masih berjalan
walaupun kemudian duduk
- Klien tampak tidak mencuci tangan setelah BAB/BAK.
Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri

03/17/2021 43
 INTERVENSI

INTERVENSI

1. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan Halusinasi( Cara mengontrol

Halusinasi )
2. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan RPK (Cara mengontrol perilaku
kekerasan)
3. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan Isolasi Sosial ( Cara
berinteraksi dengan orang lain)
4. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan HDR (Melakukan kegiatan
sesuai kemampuan pasien)
5. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan DPD (Membantu pasien untuk
untuk menjaga kebersihan )

03/17/2021 44
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 C:\Users\HP\Documents\IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TIND

AKAN KEPERAWATAN sadewa.docx

03/17/2021 45