PNEMONIA

ISWANTO
FK UKDW-SMF PARU RS BETHESDA
PENDAHULUAN:
DEFINISI PNEMONIA: INFEKSI PADA PARENKIM PARU dimana
asinus terisi dengan cairan eksudat
MACAM-MACAM PNEMONIA :
1. DI MASYARAKAT / COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)
2. DI R. SAKIT / NOSOKOMIAL / HOSPITAL ACQUIRED
PNEUMONIA (HAP)
3. VAP ;PNEUMONIA YG DIDAPAT SETELAH 48 JAM OS
PAKAI VENTILATOR, UMUMNYA TERJADI DI ICU.
4. PNEUMONIA ASPIRASI: PNEUMONIA YAG TERJADI
AKIBAT OS TERASPIRASI SESUATU.
5. PNEUMONIA ORTHOSTATIKS : YG DIDAPAT KARENA OS
LAMA BERBARING
PNEMONIA NOSOKOMIAL > 48 JAM DI RAWAT DI RS
RESEP ANTIBIOTIK 2/3 DIPAKAI KASUS ISPA
BATASAN :
Keradangan parenkim paru dimana
asinus terisi dengan cairan eksudat.

* Pneumonia = keradangan ok infeksi

NORMAL ALVEOLI
kuman patogen (mis : bakteri, virus,
fungi, parasit)

* Pneumonitis = keradangan ok
berbagai
penyebab non infeksi (bahan kimia, PNEUMONIA
EPIDEMIOLOGI:
• INDONESIA MENURUT HASIL
RISKESDA 2013
• PREVALENCE PNEUMONIADI
INDONESIA SEBESAR 1,8%
• WHO/UNICEF 2015 : PENYEBAB
KEMATIAN NO 3 SETELAH
PENYAKIT KARDIOVASKULER
DAN TB
• KEMENKES 2014 KEMATIAN NO2
PADA BALITA SETELAH DIARE .
• ASEAN : KESAKITAN DAN
KEMATIAN NO 1.
• AS: OPNAME 1 JUTA
• KEMATIAN 6-24% NO 6 / PNEUMONIA :RINGAN --BERAT
NO 1 DR P.INFEKSI
FAKTOR –FAKTOR YANG MEMPENGARUI
TERJADINYA: PNEUMONIA
• MEKANISME
PERTAHANAN
SAL NAPAS-
PARU
• KOLONI BAKTERI
DI SAL NAPAS
• PEMBERSIHAN
SAL NAPAS
 Mekanisme Pertahanan Tubuh

Bakteri a. Filtrasi

b. Reflek bersin

c. Reflek batuk

d. Gerakan mukosilia

1. Sel makrofag

Asinus
2. Antibodi
4 Tahap Proses Inflamasi pada Pneumonia

1. Hiperemi
2. Hepatisasi merah
3. Hepatisasi kelabu
4. Resolusi
 Diagnosa Pneumonia
a. Suhu tubuh meningkat > 40 0 C
1 Gejala Klinis b. Menggigil
c. Batuk dahak purulen / darah.
d. Nyeri dada

Tanda Konsolidasi :
2 Pemeriksaan • Perkusi redup
Fisik Paru • Suara nafas bronkovesiculer / bronkial
• Rhonki basah paru

3 Pemeriksaan a. Foto Toraks

Penunjang b. Laborat ( Lekositosis/lekopeni )
c. Periksa dahak, kultur , serologi
d. Analisa gas darah ( Kasus berat )
Berdasar Gambaran Foto Toraks
Pneumonia Lobaris kanan
BRONCHOPNEUMONIA

Bilateral
multifocal

BRONCHOPNEUMONIA
DIAGNOSIS ETIOLOGI:

• TIDAK MUDAH, PADAHAL

SANGAT PENTING UNTUK
MENENTUKAN TERAPI.
• SULIT DITEGAKAN  KADANG
PERLU TINDAKAN INVASIF
• 24-48 JAM DI RS BELUM TEGAK
TERAPI EMPIRIK
• HASIL MENUNGGU PALING
CEPAT 3 HARI , KADANG 7 HARI
• KULTUR DARAH + PADA 20-25%
KASUS
• KULTUR DAHAK + PADA 40-60%
KASUS
KENDALA DIAGNOSIS ETIOLOGI:

• KONTAMINASI: BAKTERI YANG BERHASIL

DIISOLASI BELUM TENTU SEBAGAI
PENYEBAB PNEMONIA
• TX ANTIBIOTIK SEBELUMNYA
• TEKNIK BIAKAN
• TIDAK REPRESENTATIF
• TIDAK SEMUA RS ADA FASILITAS KULTUR
+ RESISTENSI TES.
• HASIL PERLU WAKTU 3-7 HARI.
 Etiologi Pneumonia

a. Bakteri : Gram positive, Gram Negative

b. Virus : Influenza, Avian Influenza, SARS, HIV
c. Parasit : amoeba
d. Jamur : Candidiasis, Aspergilus.
e. Cacing : Ascaris lumbricoides
 Table: Common causes of pneumonia

• Bacteria • Viruses
 Streptocossus pneumoniae ( pneumococcus)  Influenza A & B
 Haemophilus influenzae  Parainfluenza
 Legionella sp  Cytomegalovirus
 Mycoplasma pneumoniae; chlamydia pneumoniae  Adenovirus
 Gram negatif bacilli ( proteus sp; E.colli )
 Staphylococcus aureus • Fungi
 Moraxella catarrhalis  Aspergillus
 Chlamydia psittici  Cadida sp
 Coxiella burnetti  Nocardia sp
 Klebsiella pneumoniae  Cryptococcus sp
 Pseudomonas  Histoplasma sp
 Pneumocystis
 Cara kuman mencapai
permukaan saluran nafas

kuman

1. Inokulasi langsung
2. Hematogen
3. Inhalasi
4. Kolonisasi permukaan mukosa

Pneumonia
( Keradangan parenkhim paru )
Asinus
 PENATALAKSANAAN PNEMONIA :
TERGANTUNG RINGAN  BERATNYA PNEMONIA
DAPAT DI RAWAT DI:
• UNIT RAWAT JALAN  DIRUMAH
• RUANG RAWAT INAP
• ICU
 INDIKASI RAWAT INAP:
• SKOR PORT > 70
• SKOR PORT < 70
TETAPI ADA KONDISI :
• NAPAS > 30/MNT
• RONGENT PARU
KEDUA PARU SAKIT/ 2
LOBUS SAKIT
• TEKANAN SISTOLIK
<90MMHG
• TEKANAN DIASTOLIK <
60 MMHG
 SISTEM SKOR PORT (CAP)
P.PENYERTA: POIN P. FISIK. POIN LAB/RO POIN USIA POIN

CA 30 MENTAL 20 BGA 30 LAKI2 UMUR

BERUBAH PH <7,35 DLM TH
HATI 20 NAPAS >30 20 BUN > 20 WANITA UMUR -10
30 MG/DL
GAGAL 10 SISTOLIK 20 NA <130 20
JANTUNG <90MMHG
CEREBROVAS 10 T < 35 / 15 GLUKOSA 10 10
KULER >40 C > 250

GINJAL 10 NADI > 10 HMT < 30 10

125X/MNT
PO2 <60 10

PL EFUSI 10
 KRITERIA PNEMONIA BERAT/
INDIKASI DI ICU
• Di ICU karena Pnemonia /gagal napas
Gagal napas (alat bantu napas mekanik)/
Membutuhkan O2 > 35% untuk saturasi O2 > 90%
• Perubahan rontgen paru secara progresif,
pnemonia multilobar atau kavitas dari infiltrat paru
• Terdapat sepsis dengan hipotensi atau disfungsi organ
termasuk :
Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60
mmHg)
Memerlukan vasopresor > 4 jam
Jumlah urine < 20 ml/jam atau jumlah urine 80 ml/4jam
Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis
 PEMILIHAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL
PADA PENATALAKSANAAN PNEMONIA :
1. BERDASARKAN HASIL KULTUR DAN RESISTENSI
TES. TETAPI HAL INI SULIT DIDAPAT, TERLEBIH
PADA 1-3 HARI PERTAMA , PENDERITA DI RWT DI
RS, DAN KONDISI PASIEN YANG BERAT.
2. SEHINGGA PERLU PENDEKATAN LAIN  PDK
PRAKTIS/ TERAPI EMPIRIK, BERDASARKAN
PENELITIHAN POLA KUMAN YANG LALU, DALAM
BENTUK PEDOMAN:
NASIONAL (PDPI) / INTERNASIONAL.
3. HASIL TERAPI MAKSIMAL , RESISTENSI MINIMAL.
 Kuman yg sering pada CAP:

BERDASARKAN HASIL KULTUR DAN RESISTENSI

TES kuman yg sering dijumpai :
Strep pneumonia
Spath aerius
Haemophilus influenza.
 PENDEKATAN PRAKTIS CAP.
ALGORITME.

CAP

Outpatient Inpatient

1 2 3 4
No cardiopulmonon Ward (mild- Intensive
cardiopumononary ary disease & moderate care unit
disease & smoker hospitalized)
nonsmoker
 TERAPI EMPIRIK CAP (PDPI 2014)
RAWAT F.MODIFIKASI –: F.MODIFIKASI +: P. ATIPIK:
JALAN GOL ß LAKTAM / ß LAKTAM + ANTI ß MAKROLIDE
ß LAKTAM + ANTI ß LAKTAMASE BARU:
LAKTAMASE FLUOROKUINOLON ( ROKSITRO,
ATAU RESPIRASI KLARITRO,
MAKROLID BARU (LEVO,MOKSIFLOKSAS AZITROMISIN.
(AZITROMISIN, IN)
KLARITROMISIN)
RAWAT ß LAKTAM + ANTI ß MAKROLIDE
INAP LAKTAMASE I.V. BARU
SEFALOSPORIN G2/G3 IV SEFALOSPO G2/3 IV
FLUOROKUINOLON IV. KUINOLON IV
B LAKTAM + MAKROLID

ICU PSEUDOMONAS –: PSEUDOMONAS +: +

SEFALOSPORIN G3 IV + SEFALOSPORIN ANTI MAKROLIDE
PSEUDOMONAS IV / BARU
KUINOLON IV/ MAKROLIDE KARBAPENEN IV +
BARU.
KUINOLON ANTI
PSEUDOMONAS IV/
 BILA CURIGA MRSA
• TAMBAHKAN VANKOMISIN ATAU
LINEZOLID
 Pneumonia Nosokomial
( Hospital aquired Pneumonia =HAP)

a. Pneumonia nosokomial ( HAP ) :

Pneumonia yang terjadi setelah pasien 48-72 jam
dirawat di rumah sakit.

b. Ventilator assosiated pneumonia ( VAP ) :

Pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah
pemasangan intubasi endotrakeal
 NOSOKOMIAL PNEMONIA /
HOSP. ACQUIRED PNEU-(HAP)
CDC – ATLANTA KRETERIA

ONSET : > 72 JAM DI RS / OPNAME

DISINGKIRKAN SEMUA INFEKSI YG INKUBASINYA TERJADI
SEBELUM MRS ( ATS-2004)

FISIK : RONKI & REDUP PLUS

X-RAY: INFILTRAT 1/>

1. SPUTUM PURULEN 3. ISOLASI VIRUS

2. ISOLASI KUMAN : 4. TITERS ANTI BAKTERI NAIK
DARAH / TT.ASP/ 5. HIST0PATOLOGI + PNEMONIA
BIOPSI /BR.BRUSH
 Pneumonia Nosokomial
( Hospital aquired Pneumonia =HAP)
Common HAP Pathogens
Enterobacter spp.
11.2%
E. coli
4.3%
K. pneumoniae
31.5%
7.2% H. influenzae
4.3% P. aeruginosa
S. aureus
17%
4.7% Enterococcus spp.
C. albicans
18.1%
1.7% Other

NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.

 Kriteria : Pnemonia ringan – sedang,

Onset setiap saat, faktor resiko -

Pnemonia berat onset dini, faktor resiko -
• Kuman penyebab :
Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
S. marcescens, H. influenzae, S. pneumonia, S. aureus
• Obat pilihan :
Sepalosporin G 2 /3 Non pseudomonas
Betalaktam + Inhibitor Betalaktamase
Jika alergi pinisilin diberikan
Fluorokuinolon (LEVO-GATI-MOXIFLOXACIN)
atau Klindamisin + Aztreoman
 FAKTOR RESIKO PN
1. Berhubungan dengan daya tahan tubuh
usia lanjut (>60 th). penurunan kesadaran,
kadar albumin yang rendah, perokok,
pemberian antibiotik sebelumnya,
peminum alkohol, adanya penyakit penyerta,
misal : Diabetes militus, COPD, Gagal ginjal.
2. Berhubungan tercemar bakteri dalam jumlah
banyak,
memakai Endotrakeal tube, Trakeostomi,
Nasogastrik tube, Ventilator.
 Risk Factors for HAP
MODIFIKASI NON --MODIFIKASI
Depressed level of consciousness Age > 70 years
Enteral nutrition Immunosuppression
Malnutrition Thoracic or abdominal surgery
Mechanical ventilation Underlying chronic lung disease
Oropharyngeal colonization
Re-intubation
Stress ulcer prophylaxis
Supine position
SKEMA TERAPI EMPIRIK HAP (PDPI /ATS
2007):
SUSPEK HAP
(SEMUA DERAJAT)

ONSET LANJUT (>5 HARI)

FAKTOR RESIKO MDR ADA

TIDAK YA

ANTIBIOTIK SPEKTRUM TERBATAS ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS

TABEL 1 U/ PATOGEN MDR.
TABEL 2
REKOMENDASI PDPI PADA TX HAP ,
MENGACU ATS/IDSA 2007)
TABEL PATOGEN ANTIBIOTIK

STREP PNEMONIA B LACTAM +ANTI B

1
LACTAMASE
H. INFLUENZA
ATAU
MSSA
SEFALOSPORIN GEN 3, NON
GR- ENTERIK : PSEUDOMONAS
E COLI, KLEBS, ENTERO ATAU
BACTER FLUOROKUINOLONE
PROTEUS RESPIRASI ( LEVO, MOKSI,
GATIFLOKSASIN)
SERRATIA MARCESCENS
REKOMENDASI PDPI PADA TX HAP ,
MENGACU ATS/IDSA 2007)
TABEL PATOGEN ANTIBIOTIK

PATOGEN KLAS 1 + SEFALOSPORIN ANTI PSEU.MONAS /

2 PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
KLEBSIELLA
KARBAPENEM ANTIPSEUDOMONAS /
B LACTAM +ANTI B LACTAMASE
+
PNEMONI KUINOLON ANTI PSEUDOMONAS / AMINO
GLIKOSIDA

MRSA DITAMBAH
LEGIONELLA LINESOLID/VANKOMISIN/TEIKOPLANIN.
DISARIKAN DARI ATS/IDSA 2007---2016.
 TERAPI
disarikan dari ATS/IDSA 2007-2016

Terapi Empiric : HAP tergantung early or late onset (>4 days) dan
adanya resiko patogen MDR

Faktor resiko patogen MDR

•Tx AB. Dalam 90 hari ini

•Onset pneumonia > 5 hr setelah di RS
•Tingginya resistensi antibiotik di masyarakat atau di unit perawatan
di RS
•Lamanya rirawat di ICU dan pemakain Ventilator.
•Pasien dgn Immunocompromised
 Terapi
Untuk onset awal dan tidak ada resiko MDR :
•Pathogen: S. pneumo, H. influenzae, MSSA, E. coli,
Enterobacter, Proteus.
•Antibiotics yg direkomendasikan : Ceftriaxone /
Levofloxacin / B laktam + antibetalaktamase / Ertapenem.

Source: American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
 Terapi
Untuk late onset / ada resiko MDR :
•Pathogen : Pseudomonas, Klebsiella ESBL, Acinetobactor, MRSA,
Legionella.
•Antibiotik yang direkomendasikan : Cefepime / imipenem
• Zosyn PLUS levofloxacin
•gentamicin PLUS vancomycin or linezolid

Source: American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-
associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
 Keadaan khusus
HAP / VAP disebabkan Pseudomonas species
Bila diberikan tx kombinasi akan memperbaiki out come
Obat obat Oral anaerobe perlu dipertimbangkan untuk
diberikan bila ada dugaan pneumonia aspirasi / setelah
tindakan operasi
Evaluasi tx antibiotik perlu di evaluasi hasilnya setelah tx
48 jam /72jam.

Perlu de eskalasi tx bila hasilnya baik, ke spektrum yang

lebih sempit dan sedapat mungkin oral.and considered for
de-escalation .
 Keadaan khusus,
Lama tx HAP / VAP umumnya 7 -- 8 hr .
Kecuali desebabkan kuman : Pseudomonas /
Acinetobacter spp., tx bisa sd 14 hr .
Px yg tidak ada perbaikan setelah tx 72 jam. Dengan AB
yang benar perlu dicari adanya komplikasi2 spt:
empyema / lung abscess.
Atau adanya diagnosis lain seperti :
PE, ARDS, neoplasm.
Atau adanya infeksi di tempat lain SPT:
C. diff colitis, pleural effusion
 Beda CAP - HAP
Penampilan CAP HAP
Klinis ( Community ) ( Hospital )
Terjadinya Sebelum MRS 2 hari setelah
MRS

Jenis kuman Gram (+) positif Gram (-) Negatif

Klinis Gejala pneumonia lebih berat

Perjalanan antibiotika adekuat Sering : sepsis 

-Penyakit  membaik gagal nafas
 Komplikasi Pneumonia
Batuk Darah
Efusi Pleura ( Empyema )
Meningitis, Abses Otak
Abses Paru
Perikarditis, Endokarditis, Osteomyelitis
Nefritis ( gagal ginjal )
Sepsis  Septik syok
A R D S  Gagal Nafas  Meninggal