SEMINAR KASUS DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN. A DI RUANG

YUDISTIRA RS. DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Kelompok II

Sifa Alpiana 1718015

Della Gustia 1718029
Nur Alfi Fiitriani 1718028
Reza Afriani 1718023
Sugih Darmawan 1718024
Indra Badrussalam 1718022
Ijang Ramlan 1718021
Marwah Yunita 1718025
Siti Kholillah 1718031
Suci Noer 1718026
Aulia Miftaul 1718027
 KONSEP DASAR
• Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan
jiwa dimana klien mengalami perubahan
sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan.Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. (WHO, 2006).
 Etiologi
• Faktor Prediposisi
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi
terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
2. Psikologis
3. Sosial Budaya
 Lanjutan……
• Faktor Presipitasi
1. Biologis
2. Stress lingkungan
3. Sumber koping
 Tanda Gejala Halusinasi
Menurut Yosep, 2009 tanda dan gejala halusinasi adalah :
• Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.
• Melihat seseorang yang sudah meninggal.
• Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain
• Bicara atau tertawa sendiri.
• Marah-marah tanpa sebab.
• Menutup mata.
• Mulut komat-kamit
• Ada gerakan tangan
• Tersenyum
• Gelisah
• Menyendiri, melamun
 Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Yosep, 2009 proses terjadinya halusinasi terbagi

menjadi 4 tahap yaitu:
1. Tahap pertama : tahap menyenangkan dengan tingkat
ansietas sedang, secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan
2. Tahap kedua : tahap ini halusinasi berada pada tahap
menyalahkan dengan tingkat kecemasan yang berat
3. Tahap ketiga : tahap pengendalian dengan tingkat ansietas
berat, pengalaman sensori yang dirasakan individu menjadi
penguasa
4. Tahap keempat : tahap ini halusinasi berada pada tahap
menakutkan dengan tingkat ansietas panik
 Klasifikasi Halusinasi

Menurut Stuart, 2007:

1. Halusinasi pendengaran
2. Halusinasi penglihatan 
3. Halusinasi penciuman
4. Halusinasi perabaan
5. Halusinasi pengecap
6. Halusinasi sinestetik
Rentang Respon
 Mekanisme Koping

1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi
dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik
dengan stimulus internal. (Stuart, 2007).
 Penatalaksanaan
Menurut Yosep (2009) pentalakasanaan pada halusinasi
yaitu :
1. Medis (Psikofarmako)
2. Keperawatan
Pohon Masalah
 Masalah Keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Halusinasi
3. Waham
4. Resiko perilaku kekerasan
5. Defisit perawatan diri
 Prinsip Tindakan Keperawatan

1. Membina hubungan saling percaya

2. Membantu klien menyadari gangguan sensori persepsi
halusinasi
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
– Menghardik
– Patuh minum obat
– Bercakap-cakap
– Melakukan aktivitas sehari-hari
 ASUHAN KEPERAWATAN
Isi pengkajian meliputi :
1. Identitas klien
2. Keluhan utama atau alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik atau biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik
 Lanjutan….
• Kemudian data yang diperoleh dapat
dikelompokkan menjadi dua macam sebagai
berikut :
1. Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini
didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
2. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan
keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien
dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai
data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain
sebagai data sekunder.
 Lanjutan….
Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan
akibat.Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah
yang dimiliki oleh klien.Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan
alasan masuk atau keluhan utama.Penyebab adalah salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat
pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya.
Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan
efek atau akibat dari masalah utama.
 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan.

2. Perubahan persepsi sensori halusinasi
3. Isolasi sosial.
4. Harga diri rendah kronis.
 Perencanaan
Intervensi keperawatan klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori
halusinasi (Komite Keperawatan RSKD. Atma Husada Mahakam Samarinda, 2009)
adalah :
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi
 Pelaksanaan
Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat pada tahap implementasi
adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan
hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan tehnik
psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistemis, kemampuan
memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi dan kemampuan
evaluasi (Asmadi, 2008).
 Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien (Keliat, 2005). Evaluasi dapat
dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir.
1. S : merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana perasaan Ibu
setelah latihan nafas dalam?”.
2. O : merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat
tindakan dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang telah diajarkan atau
memberi umpan balik sesuai dengan hasil observasi.
3. A : adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data kontra
indikasi dengan masalah yang ada.Dapat pula membandingkan hasil dengan
tujuan.
4. P : merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada
respons klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut oleh perawat.
 TINJAUAN KASUS
Pengkajian : 03 Desember 2019
Ruang Rawat : Yudistira
PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
• Inisial Klien : Ny. A
• Umur : 37 tahun
• Agama : Islam
• No. MR : 0122908
• Tanggal pengkajian : 03 /12/ 2019
• Informan : Klien dan Rekam Medik
 ALASAN MASUK
Klien masuk Rs. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor diantar oleh
orangtuanya melalui IGD dengan keluhan klien gelisah sejak
seminggu sebelum masuk rumah sakit, bicara dan tertawa
sendiri di rumah, bicara ngawur, emosi labil, klien suka marah-
marah tanpa sebab, mondar mandir dalam rumah dan tidur
malam kurang. Tindakan keluarga untuk mengatasinya adalah
membawa klien berobat melalui IGD Rs. Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor dengan riwayat putus obat selama seminggu.putus obat
dikarenakan keluarga klien merasa susah mencari obat
haloperidol.
 FAKTOR PREDISPOSISI
• Gangguan jiwa dimasa lalu
Klien mengatakan klien sudah pernah di rawat sejak umur 17 tahun di rumah sakit
islam Jakarta.lalu klien berobat jalan di rumah sakit tersebut.setelah itu pada umur 27
tahun klien di rawat dirawat Rs. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor karena putus obat
selama 3 hari.lalu klien masuk lagi ke Rs. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor pada bulan juli
2019 karena putus obat. Lalu pasien di bawa kembali ke Rs. Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor pada tanggal 23 november 2019 hingga sekarang masih di rawat di Rs. Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor di ruang Yudistira karna putus obat.

• Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan bahwa dulu berusaha untuk mengalihkan perhatian
klien dengan membuka usaha ikan cupang yang dijual dan menjadi driver
ojol, pada saat di rumah pun ia patuh obat untuk selalu minum namun
katena susah mendapatkan obat haloperidol halusinasinya menjdi
kambuh dan masuk ke rs lagi karena putus obat.
 Lanjutan….
Trauma
• Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik dengan
mendapatkan perlakuan kasar oleh tean kumpulannya.
• Penolakan
Klien mengatakan klien pernah berpisah dengan istrinya dengan
alasan ekonomi. Klien merasa masyarakat lingkungan tempat
tinggalnya sedikit menjauh dengan status klien sebagai duda.
Klien juga mengatakan bahwa keluarganya tidak menginginkan
klien untuk sukses dan memiliki cita-cita yang besar.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
• Aktivitas Motorik
Klien tampak gelisah dan mondar-mandir, kontak mata ada dan
tajam,klien menunjukkan ekspresi wajah tegang dan sorot mata
tajam, klien berinteraksi dengan orang lain seperlunya saja
misalnya kepada orang yang memiliki hobi yang sama ataupun
satu pemikiran dengan dirinya. Jika dirumah klien mengatakan
ingin marah jika dirinya sedang merasa lelah.lalu,ada orang yang
meledek dirinya.jika di rumah sakit dirinya ingin marah jika
halusinasinya muncul dan menyuruh dia untuk memukul tembok
dan menyuruh untuk tidak melakukan ibadah.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku
Kekerasan
• Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara yang
mengajaknya berbicara dan klien juga
mengatakan kadang yang berbicara itu bukanlah
dirinya sendiri. Suara-suara itu datang tiba-tiba
dan tidak menentu. Frekuensi klien
mendengarkan suara-suara tersebut tidak
menentu.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran
• Isi Pikir
Klien mengatakan dan meyakini akan suara yang
muncul merupakan halusinasi bahwa itu tidak
nyata. Klien sering mengungkapkan hal tersebut
berulang-ulang dan meyakini apa yang
diucapkannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran
 Mekanisme Koping
• Mekanisme Maladaptif
Klien mengatakan masalah yang dialaminya
biasanya hanya dipendam saja dan tidak
diceritakan kepada siapa-siapa. Klien
mengatakan jika klien tersinggung hanya diam
saja dan menghindar, namun jika tidak tahan
lagi, klien akan marah-marah (berteriak)
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku
Kekerasan
 Aspek Medis
• Diagnosa Medis : Skizofrenia
• Terapi Medis :
1. Haloperidol 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. clozapine 1 x 25 mg
 ANALISA DATA
Data Subjektif
• Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan, Klien mengatakan bisikan itu
menyuruh untuk tidak solat dan beribadah
• Klien mengatakan mendengar suara itu biasa sampai beberapa jam, suara itu
muncul secara tiba tiba dalam kondisi apapun baik pada saat bekerja atau diam
tapi puncaknya pada rentang waktu sesudah dzhr sampai magrib .
• klien lebih memilih untuk beristigfar pada saat halusinasinya datang kadang
langsung solat atau mandi sehari bias 4x bila halusinasinya kuat.
• Klien mengatakan tidak bisa mengendalikan diri pada saat mendengar suara
tersebut, bila halusinasinya sudah sangat kuat klien dapat memukul apapun yang
dihadapannya apabila mendengar suara-suara tersebut.
Data Objektif :
• Klien tampak mondar mandir melakukan kegiatan
• Klien tampak cemas dan ketakutan
• Klien tampak kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang di berikan
Masalah : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi : Pendengaran
 Lanjutan….
Data Subjektif :
• Klien mengatakan mudah marah dan tersinggung bila ada yang
memicu atau menyebalkan.
• Ketika halusinasinya datang kadang klien memukul tempat tidur
bantal atau tembok bila sudah tidak dapat di kendalikan
Data objektif
• Klien tampak gelisah
• Tatapan mata tampak tajam
• Pasien tampak kooperatif
• Klien tampak mondar mandir untuk mengerjakan sesuatu
Masalah : Resiko Prilaku Kekerasan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan

 
Pohon Masalah