THERAPEUTIC EXERCISE

OF HIP JOINT

AKBAR, RULYAN, RISMADI,

EKO, AZZAM, NURMAN
 Review struktur dan fungsi hip

1. Karakteristik
merupakan ball and socket triaxial joint,
didukung oleh kapsul artikular yang kuat
yang diperkuat oleh ligamen iliofemoral,
pubofemoral, dan ischiofemoral
 A. Struktur Anatomi Hip
 Hip joint dibentuk oleh caput femur yang kon-
veks bersendi dengan acetabulum yang konkaf.
 Hip joint adalah ball and socket (spheroidal)
triaxial joint.
 Acetabulum terbentuk dari penyatuan os ilium,
ischium, dan pubis.
 Seluruh acetabulum dilapisi oleh cartilago
hyaline, & pusat acetabulum terisi oleh suatu
massa jaringan lemak yang tertutup oleh
membran synovial.
 Jaringan fibrokartilago yang melingkar datar di
acetabulum disebut dengan labrum acetabular,
yang melekat disekeliling margo acetabulum.
 Labrum acetabular menutup cartilago hyaline &
sangat tebal pada sekeliling acetabulum dari-pada
pusatnya  hal ini menambah kedalaman
acetabulum.
 Acetabulum terletak di bagian lateral pelvis,
menghadap ke lateral, anterior & inferior.
 Caput femur secara sempurna ditutup oleh
cartilago hyaline.
 Pada pusat caput femur terdapat lubang kecil
yang dinamakan dengan fovea capitis  tidak
ditutup oleh cartilago hyaline.
 Caput femur membentuk sekitar 2/3 dari suatu
bola.
 Caput femur berbentuk spherical dan mengha-
dap kearah anterior, medial dan superior.
 Hip joint diperkuat oleh kapsul sendi yang kuat,
ligamen iliofemoral, pubofemoral, dan
ischiofemoral.
 Hip joint juga diperkuat oleh ligamen transver-se
acetabular yang kuat & bersambung dengan
labrum acetabular.
 Ligamen capitis femoris merupakan ligamen
triangular yang kecil, melekat pada apex fovea
capitis dekat pusat caput femur ke tepi ligamen
acetabular.
 Ligamen capitis femoris berfungsi sebagai pe-
ngikat caput femur ke bagian bawah acetabu-lum
dan memberikan stabilisator yang kuat didalam
sendi (intraartikular).
 Stabilisator bagian luar dihasilkan oleh 3 liga-
men yang melekat pada collum/neck femur yaitu :
ligamen iliofemoral, pubofemoral & is-
chiofemoral.
 Ligamen iliofemoral disebut juga ligamen “Y”,
karena arah serabut mirip huruf Y terbalik.
 Ligamen iliofemoral memperkuat kapsul sendi
bagian anterior.
 Ligamen pubofemoral terdiri dari ikatan se-
rabut yang kecil pada kapsul sendi bagian
medial anterior dan bawah.
 Ligamen ischiofemoral merupakan ligamen
triangular yang kuat pada bagian belakang
kapsul.
 B. Otot-otot Regio Hip
 Hip joint diperkuat oleh otot-otot panggul dan paha.
 Otot-otot panggul dan paha terdiri atas otot one-joint dan
two joint
Group Otot One-Joint Two-Joint
Anterior Iliopsoas Rectus femoris
Sartorius
Medial Pectineus Gracilis
Adductor magnus
Adductor longus
Adductor brevis
Posterior Gluteus maximus Semimembranosus
Deep rotator Semitendinosus
Biceps femoris
Lateral Gluteus medius Tensor fascia latae
Gluteus minimus
 Gerakan dari Femur

femur
motion of the femoral head
Physiologic Direction of slide

 Fleksi  Posterior
 Ekstensi  Anterior
 Abduksi  Inferior
 Adduksi  Superior
 Internal rotasi  Posterior
 Eksternal rotasi  Anterior
 pelvis
Gerakan dari

pelvis acetabulum
Phsiologic Motion of the Direction of slide of the

 Anterior pelvic tilt  Anterior

 Posterior pelvic tilt  Posterior
 Pelvis elevasi  Inferior
 Pelvis depresi  Superior
 Forward pelvic rotation  Anterior
 Backward pelvic rotation  Posterior
Sudut Inklinasi

Sudut yang normal antara axis dari

neck femur dan shaft femur adalah
125°. Bila > 125° disebut coxa valga
dan bila < 125° disebut coxa vara.
Torsion

Sudutnya dibentuk dari axis transversal

condylus femur dan axis neck femur pada
sudut 8-25 derajat, dengan sudut normal 12
derajat. Penambahan dari sudutnya disebut
anteversi dan menyebabkan shaft femur
berputar ke medial. Pengurangan sudutnya
disebut retroversi yang menyebabkan shaft
femur berputar ke arah lateral.
 The HIP and Gait

 Selama siklus gaya berjalan normal,

ROM hip mencapai 40 derajat ( 10
derajat ekstensi pada terminal stance
sampai 30derajat fleksi pada midswing
dan initial contact).
 Kontrol otot pada gait
1. Hip flexor mengatur ekstensi hip pada fase akan mulai
berjalan,kemudian mengkontraksikan otot konsentrik
untuk mulai fase mengayun. Krn kehilangan fungsi fleksor
pergerakan ke arah posterior pd trunk akan nampak .
Kontraktur pd fleksor hip akan membatasi ekstensi,
langkah menjadi pendek sehingga penderita menambah
lordosis lumbal atau berjalan dengan badan dibengkokkan
ke depan
2. Hip flexor mengatur fleksi pd fase initial contact ,
kemudian gluteus maximus memulai ekstensi hip.
Karena kehilangan fungsi ekstensor , pergerakan
ke arah posterior pd trunk terjadi pd saat
perpindahan pusat gravitasi dr tubuh bagian
posterior ke bagian hip. Karena kontraktur pd gluteus
maximus bbrp pengurangan terjadi pd fase terminal
swing pd femur yang menjadi ke depan atau akan
melakukan gerakan kompensasi dengan memutar
pelvis lebih ke depan.
 3. Abductor hip mengatur kemiringan
lateral pelvis selama fase mengayun pd
kaki yg berlawanan. Karena kehilangan
fungsi dr gluteus medius, pergerakan ke
arah lateral terjadi melalui sisi yg lemah
selama berdiri ketika kaki yg berlawanan
mengayun
Orthopedic Problem
Deformitas tulang dan sendi akan
merubah kesejajaran ekstremitas bawah.
Keadaan yang menyakitkan
menyebabkan penderita menahan sakit
dengan berdiri minimum pd sisi yang
sakit untuk menghindari tekanan dari
berat badan
 Ketidakseimbangan Otot Hip dan
Pengaruhnya
 Kecacatan otot mulai dari ketidakmampuan atau
panjang yang berlebih
 Ketidakseimbangan kekuatan menyebabkan nyeri pd
hip, lutut, atau punggung.
 Overuse syndrom, tekanan pd jaringan lunak, dan nyeri
sendi berkembang sebagai respon kelanjutan dari
tekanan yg abnormal.
a) pemendekan berkas iliotibial (IT) dengan tensor fascia latae
(TFL) atau pemendekan gluteus maximus
Biasanya dihubungkan dengan disfungsi postur pd
kemiringan anterior pelvis, postur bungkuk, atau
postur tegak (chapter 15)
(1) Postur kemiringan anterior peslvis;
ketidakseimbangan otot hip
(a) pemendekan TFL dan berkas IT
(b) Keterbatasan pd rotasi eksternal hip
(c) Kelemahan pd bag.posterior gluteus medius &
piriformis
(d) Rotasi medial berlebih pd femur yg akan
menambah tekanan pd bag.medial lutut
(e) Gerakan kompensasi pd ekstremitas bawah
2. Postur membungkuk, ketidakseimbangan otot hip
(a)pemendekan rectus femoris dan hamstring
(b) Keterbatasan gerak pada rotator hip
(c) Kelemahan, stretching iliopsoas
(d) Kelemahan dan pemendekan pd posterior
gluteus medius
(e) Kelemahan, buruknya kekuatan gluteus
maximus
3. Kelebihan penggunaan (overuse) dari otot
fleksor hip (TFL, rectus femoris dan sartorius)
daripada iliopsoas
4. Overuse dari TFL daripada gluteus medius
5. Overuse otot hamstring daripada gluteus
maximus
6.Otot lateral trunk untuk abductor hip
 Equilibrium dan Kontrol Postur
 Kapsul sendi banyak disuplai dgn mekanoresptor
yang berguna untuk mengetahui berbagai posisi,
tekanan, dan gerakan untuk mengatur postur,
keseimbangan dan pergerakan.
 Sendi patologis, keterbatasan gerak, atau
kelemahan otot dapat mengganggu keseimbangan
dan kontrol postur.
E. Saraf pd Hip & Regio Bokong

1. Jepitan saraf utama

a. Saraf Sciatic
Bentuk pd regio posterior pelvis dari plexus
sacral (akar saraf L4, L5, S1, S2,
S3)meninggalkan pelvis melewati incisura
panggul kemudian melewati otot piriformis.
Penjepitan mengakibatkan perubahan sensorik
melewati bagian lateral dan posterior kaki dan
bagian dorsal serta plantar, permukaan dr kaki.
 b. Saraf obturator
Dibentuk sampai otot psoas dari akar saraf
dari L2, L3, dan L4 dan masuk ke anterior
pelvis ke sendi sacroiliaca. Cedera atau
penjepitan mengakibatkan perubahan sensorik
pemendekan dan kelemahan melalui aspek
medial terutama otot adductor
2. Rasa Nyeri
Hip diinervasi terutama dari spinal
L3, gangguan sendi hip biasanya
dirasakan sepanjang dermatoma L3
turun ke bagian depan sampai knee
merasa ketat.
Nyeri pada Hip dan Regio Bokong
Jika gejala nyeri mengenai regio ini dr
berbagai sumber, pengobatannya terutama
pada daerah sumber dari gangguan. Terapi
stretching dan strengthening exercise pada
regio hip bisa digunakan untuk
mengembangkan keseimbangan biomekanik
untuk meminimalkan tekanan pada regio
diatas dan di bawah sendi.
Penyebab umum dari nyeri pada hip dan
regio bokong:
1) Gangguan pada akar saraf atau dari
jaringan mulai dari segmen spinal L-1,
L-2, L-3, S-1 dan S-2
2) Intervertebral lumbal dan sendi
sacroiliaca
 JOINT PROBLEMS
NONOPERATIVE MANAGEMENT
 Related Diagnoses and etiology
symptoms
 Osteoarthritis . Biasanya disebabkan aging, joint
trauma,repetitive abnormal stresses atau penyakit.
 Penyakit sendi lainnya seperti : RA, Aseptic Necrosis,
Slipped Epiphyses, dislokasi, atau cacat bawaan dapat
juga memicu perubahan yang degenerative pada hip
joint.
 Kekakuan pada sendi yang menyebabkan
hipomobilitas.
 Common Impairments/problem

 Nyeri
 Stiffness
 Keterbatasan gerak
 Antalgic gait
 Pembatasan ekstensi hip
 Terganggunya keseimbangan dan postur tubuh
 Common Functional
Limitations/disabilities
 Early Stages
Meningkatnya nyeri berkelanjutan saat weight
bearing dan berjalan atau melakukan aktivitas
yang banyak melibatkan extremitas bawah
 Progressive degeneration

Sulit untuk naik ke kursi, naik tangga, jongkok,

dan aktivitas lainnya. Keterbatasan gerak pada
ADL seperti bathing, toileting, dan dressing
Management of Acute and early Subacute
Joint Lesions
 Menurunkan nyeri saat istirahat
o Teknik Osilasi Grade I/II pada posisi istirahat
o Rocking in rocking chair
• Menurunkan nyeri dengan pengurangan tekanan mekanik
o Gunakan assistive devices untuk membantu mengurangi
tekanan pada hip joint.
o Jika panjang kaki asimetri disebabkan tekanan pada joint,
elevasi kaki yang pendek .
 Menurunkan efek stiffness dan menyeimbangkan gerakan
o Ajarkan/latih pasien untuk gerakan-gerakan yang penting pada
hip
o Teknik jointplay grade I/II (penopang / osilasi)
 Management of subacute and chronic
Joint Lesions
 Meningkatkan joint play
o Untuk mengalihkan permukaan weight bearing, gunakan
long-axis traction (see fig.6-46)
o Untuk meningkatkan fleksi dan internal rotasi , gunakan
posterior glide ke femoral head (see fig.6-47)
o Untuk meningkatkan ekstensi dan eksternal rotasi,
gunakan anterior glide ke femoral head (see fig.6-48)

• Meningkatkan ROM
o Gunakan teknik inhibisi pada otot-otot paha (chapter 5)
o Ajarkan prosedur self-stretching
Continous x__x

 Meningkatkan strength dean penggunaan fungsional otot-

otot pendukung
o Awali dengan resisten isometrik, tingkatkan ke
resisten isotonik.
o Tingkatkan ke latihan-latihan fungsional dengan
menggunakan closed chain dan latihan weight bearing
o Latih dan progress keseimbangan
o Tingkatkan ke program latihan aerobik seperti
swimming/cycling
 3. To train and strengthen the external
rotators of the hip
a. Posisi pasien: berdiri
dengan kaki dibuka
sekitar 4 inci. Flexi knee,
lalu lakukan external
rotasi hip joint.
b. Posisi pasien: duduk
dengan knee flexi tepat
pada tepi treatment table.
Beri elastic resistance.
4. To train and strengthen the hip
abductor muscles
a. Posisi pasien: berbaring menyamping. Kaki
yang berada di atas diflexikan dengan posisi
kaki berada didepan kaki yang di bawah.
Sedangkan kaki yang di bawah di abduksikan.
b. Posisi pasien: berbaring menyamping. Kedua
kaki lurus. Lakukan abduksi dan adduksi
secara bersamaan dengan melawan gravitasi.
C. TEHNIK UNTUK MENINGKATKAN KEKUATAN,
STABILITAS DAN CONTROL WEIGHT BEARING

WEIGHT BEARING
CONTROL AND STABILITY LUNGES

CLOSED CHAIN WALL SLIDES

RESISTANCE

BALANCE TRAINING PARTIAL SQUATS

STEP- UPS EQUIPMENT

 WEIGHT BEARING CONTROL AND STABILITY

Meningkatkan kemampuan untuk

mempertahankan berat badan
Sebagai tahap awal gunakan parallel bars
Berikan manual resistance pada pelvis pasien
Rhytmic stabilization exercise
Kontraksi isometrik pada pelvis.
 CLOSED CHAIN RESISTANCE

Pasien berdiri di samping meja. Lilitkan elastic

resistance pada salah satu paha pasien dengan
kaki meja. Instruksikan pada pasien untuk
melakukan ekstensi, abduksi, addduksi atau flexi
hip dengan melawan tahanan.
 BALANCE TRAINING

Pasien berdiri pada rocker board, woble board,

atau BAPS board.
 STEP-UPS
Dimulai dengan langkah-langkah kecil, kemudian
naik 2-3 inci dan tingkatkan ketinggian seiring
dengan kemampuan pasien.
Pasien dapat berjalan keatas dengan menyamping,
ke depan atau ke belakang.
Resisten dapat diberikan dengan weight belt
(tangan atau ankle)
 LUNGES

Pasien melangkah ke depan dan flexi hip dan

knee.
Tongkat/paralel bars/table treatment dapat
digunakan untuk keseimbangan pasien dan
mengontrol gerakan pasien.
Penting untuk menginstruksikan ke pasien agar
jari-jari kaki tetap ke depan, menekukkan
lututnya dan punggung tetap tegak lurus.
 WALL SLIDES

Pasien bersandar pada dinding dengan tangan

dan kaki ke depan.
Instruksikan ke pasien agar menggeser
punggungnya ke bawah dengan cara flexi hip
dan knee dan dorsoflexi ankle joint.
Instruksikan ke pasien agar menggeser
punggungnya ke atas dengan cara extensi hip
dan knee dan plantar flexi ankle joint.
Gunakan bola.
 PARTIAL SQUATS

Pasien flexi hip dan knee sekitar 0-60o. Untuk

menambah resisten, beri beban pada tangan
atau gunakan elastic resisten.
Tahan 5-10 detik. ulangi 10-15 kali
 EQUIPMENT

Gunakan alat-alat mekanik seperti leg press,

treadmil, bicycle dan slide board yang
bermanfaat untuk meningkatkan
kekuatan,kordinasi dan daya tahan otot-otot
hip.
 D. TO PROGRESS TO SPECIFICITY
OF TRAINING
General ideas include:
1. Peningkatan beban dan intensitas latihan untuk
mengembalikan aktivitas
2. Latihan plyomeric seperti melompat dari bangku,
yang memungkinkan terjadi flexi hip, knee dan
ankle.
3. Beban maximum
4. Tehnik analisis spesifik dengan biomekanikal
adaptasi untuk menghindari tekanan.
 JOINT SURGERY AND
POSTOPERATIVE MANAGEMENT
TOTAL HIP
REPLACEMENT
 Indication for Surgery

 Timbulnya nyeri pada gerakan dan weight bearing

sebagai dampak dari deterioration sendi dan
kehilangan articular cartilage terkait RA,
Osteoarthritis, ankylosing spondylitis atau avascular
necrosis.
 Adanya keterbatasan gerak pada hip
 Ketidakstabilan/deformitas pada sendi
 Gagalnya pembedahan hip sebelumnya.
 Procedures
Total Hip Replacements
A. General Background
 Muncul sejak awal tahun 1960-an
 Charnley and McKee (England)
 Prosthetic fixation
 Desain dari metal alami (Co-Chrome alloy, stainless
steel)
 Adanya penggunaan semen dan nonsemen
 Fiksasi semen disebut juga biologic fixation seperti
penggunaan metil methacrylate.
 Komplikasi utama postoperative adalah kendurnya
komponen prostetik sehingga menimbulkan nyeri
sehingga membutuhkan revisi pembedahan.
Nonseme
Hybrid semen
n
B. Overview of Procedures

 Insisi lateral, posterolateral atau anterolateral dibuat di sekitar

hip buatan.
› Insisi anterior dan anterolateral membutuhkan osteotomy
trochanter.
› Insisi lateral mengakibatkan kelemahan pada abduktor hip
dan trendelenburg gait.
› Insisi posterolateral paling sering digunakan karena
exposurenya sangat baik dan otot abductor hip tetap utuh
tetapi berakibat pada ketidakstabilan setelah operasi .
Continous x__x

 Kapsul diiris dan dihilangkan (capsulectomy)

 Head of Femur dihilangkan dan diganti dengan
sebuah prostesis stem femoral
 Acetabulum dibentuk dan diganti dengan cup
yang terbuat dari poliethylen high-density untuk
meningkatkan kestabilan dan menurunkan resiko
dislokasi paskaoperasi
 Postoperative instruction
 Evaluasi pasien
 Mulai dengan gait training dengan assistive devices untuk
mencegah efek buruk dari bed rest seperti komplikasi
pulmonary dan vaskular.
 Ajarkan petunjuk dasar supaya pasien menghindari fleksi dan
abduksi berlebihan setelah operasi.
 Ajarkan deep-breathing dan coughing
 Ajarkan latihan ankle-pumping
Postoperative Management

 Immobilisasi
 Exercise
 Maximum-Protection
Phase
o Deep-breathing, coughing, dan ankle pumping
o Aktive ROM dan latihan-latihan resisten sesegera mungkin pada
ex.atas dan tungkai bawah yang tidak dioperasi.
o Latihan isometrik pain-free
o Massage lembut kaki yang dioperasi
o Aktiv assisted ROM pada hip yangdistal ke proksimal pada
dioperasi.
o Review teknik-teknik tersebut ke pasien
o Ketika pasien diijinkan beranjak dari t4 tdur, mulailah aktivitas
berikut:
 Duduk di tepi ranjang dengan elevasi pada hip tidak lebih
dari 45⁰ dengan sedikit abduksi hip
 Gait training pada paralel bar/kruk
 Hindari full ROM pada hip yang dioperasi untuk
mencegah dislokasi/subluksasi ketika hip joint tidak stabil.
 Jika sebuah insisi posterolateral dibuat, fleksi hip dan
adduksi melewati midline harus dihindari. Selama hari
pertama postoperative hindari fleksi >45⁰ dan adduksi
melewati posisi netral selama ROM dan ADL . 2-3 minggu
postoperative , pasien biasanya diijinkan untuk fleksi hip
90⁰. Sesuaikan ADL tersebut :
o Hindari duduk yang terlalu rendah (soft chair)
o Gunakan toilet duduk
o Jangan menekukkan badan melewati hip yang
dioperasi
o Memberi bantalan untuk abduksi hip saat tidur dan
hindari tidur menyamping ±8-12 minggu paskaoperasi
Jika prosedurnya termasuk insisi anterolateral,
pasien harus menghindari hiperekstensi hip dan
adduksi melewati midline
 rotasi hip juga harus dibatasisaat healing tissue
o Jika insisi posterolateral, hindari internal rotasi
o Jika insisi anterolateral, hindari eksternal rotasi
 Moderate-
Protection Phase
 Jika komponen prostetik telah disemen dan tidak
diperlukannya osteotomy trochanter, latihan weight bearing
dapat ditingkatkan segera.
 Jika osteotomy trochanter dilakukan, weight bearing dan
peningkatan latihan akan dibatasi selama 6-8 minggu dan
abduksi antigravitasi juga tidak dimulai selama 6-8
minggu/12 minggu.
 Jika otot abduktor hip dijahit sebagian/total ke trochanter
mayor, pembatasan pada abduksi antigravitasi juga dilakukan
 Jika semen arthroplasty digunakan, weight bearing akan
dibatasi untuk waktu yang lebih lama.
Berdasarkan pertimbangan tadi, maka selama periode
ini :
 Tingkatkan aktif ROM secara berkala. Hindari fleksi
> 90⁰ dan adduksi melewati midline
 Partial weight bearing dengan menggunakan
walker/kruk.
 hindari stretching yang berlebihan selama tahap
rehabilitasi
 Pasien harus menghindari banyaknya aktivitas.
 Minimum-
Protection Phase
 Strength yang cukup pada otot ekstensor dan
abduktor hip untuk ambulasi yang efisien.
 Gunakan beban ringan dan repetisi tinggi pada
program latihan.
 Peralihan alat ambulasi dari kruk/walker menjadi
tongkat biasa.
 Berlatih pada stationary bycycle
 Hindari aktivitas berdampak tinggi seperti lompat.
HEMIREPLACEMENT of

THE HIP
 Indication for Surgery

 Fraktur subkapital pada head of

femur
 Degeneration pada head of femur
terkait dengan penyakit, nyeri,dan
deformitas tetapi acetabulum relatif
normal
Procedures
hemiReplacements

 Insisi pada sisi lateral dan posterolateral dibuat

 Head of femur dihilangkan dan diganti dengan
prostesis stem femoral metal
 Fiksasi dicapai dengan semen namun jika integritas
tulang cukup maka fit-press bisa digunakan
 Prostesis bipolar dengan polietilen membungkus
metal femoral head untuk meminimalisir ratanya
acetabulum.
 Postoperative Management

 Pertimbangan dan petunjuk program

latihan dan ambulasai sesuai dengan
manajemen postoperative Total Hip
replacement
TEKNIK STRETCHING U/ TIGHT
MUSCLE

Gluteu Tight
Tight Rectus Tight hip
s hamst adductor tensor
hip femori maxi & internal
s ring fascia
flexor mus
rotator
latae
STRECTCH HIP FLEXOR MUSCLES
prone
supine
standing
STRETCH RECTUS FEMORIS
prone POSITION
ON THE floor
STRETCH GLUTEUS MAXIMUS
 supine
Hands & knees
HAMSTRING
supine
standing
Toe-touching
HIP ADDUKTOR & internal rotator
supine
standing
TENSOR FASCIA LATAE
 standing
sitting & supine position
TECHNIQUE
TECHNIQUETO
TOISOLATE
ISOLATE&&
STRENGHTHEN
STRENGHTHENWEAK
WEAKMUSCLES
MUSCLES
HIP ABDUCTOR &
HIP HIKER MUSCLES

HIP EKSTENSOR

EXTERNAL ROTATORS

HIP ADDUCTOR
HIP ABDUKTOR (gluteus medius)
& hip hiker (quadratus lumborum)
Side lying
 HIP EKSTENSOR

supine
standing & prone at the bed
ALL 4 POSITION
Hook lying
The_enD